(疑似)医院感染病例个案调查表

医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。

2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。

3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。

- 统计感染发生率和感染类型。

- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。

5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。

提出改进建议和相关措施。

6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。

7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。

7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。

7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。

7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。

医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。

胃肠炎（诺如病毒感染）聚集性和暴发疫情个案调查表编号□□□□□一、基本情况1、被调查对象类别：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例2、患者姓名：被访家长/家属姓名：3、性别：（1）男（2）女4、出生日期：年月（年龄：周岁）5、工作单位/学校：6、工作部门/班级/班组：如住宿则宿舍房间号：7、职业：（1）学生（2）教师（3）厨工，岗位（4）医护人员（5）工人（6）农民（7）散居儿童（8）幼托儿童（9）其他8、文化程度：（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中或中专（6）大专及以上（7）不详9、现住址：10、联系电话：二、发病及诊疗经过1、发病时间：月日时（上午/下午）2、是否就诊：①是②否③不清楚首次就诊时间：月日时（上午/下午）3、是否住院：①是②否③不清楚入院时间：月日时（上午/下午）出院时间：月日时（上午/下午）4、是否补液治疗：（1）口服补液治疗（2）静脉补液治疗（3）无5、是否已经痊愈：①是②否③不清楚痊愈时间：月日时（上午/下午）三、临床表现1、首发症状：（1）腹泻①是，次②否③不清楚（2）腹痛①是②否③不清楚（3）恶心①是②否③不清楚（4）呕吐①是，次②否③不清楚（5）发热①是，℃②否③不清楚（6）其他3、临床检验结果：（1）首次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（2）第二次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（3）首次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数（4）第二次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数四、流行病学：1、宿舍/家庭同住人，发病人（不含患者本人）同班或同部门人，发病人（不含患者本人）填写其他人员发病情况（根据实际情况定是否需要填下表）：注：性别：（1）男（2）女；接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动；（6）其他：2、发病前72小时内同类病人暴露情况2.1是否接触同类病人：（1）是（2）否，跳至2.2 （3）不清楚，跳至2.2接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动（6）其他首次接触同类病人时间：月日时（指病人发病后的首次暴露）最后接触同类病人时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.2是否直接接触过患者呕吐物或粪便：（1）是（2）否，跳至2.3 （3）不清楚，跳至2.3 首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.3是否短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）：（1）是（2）否首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1 如果病例间有单次餐次的共同暴露，可参考下表设计问题，根据食谱，调查所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”3.2 如果病例发病前与其他病例有多个餐次共同暴露，可参考下表设计问题。

医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。

2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。

3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。

4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。

5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。

6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。

本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。

医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。

白喉个案调查表（市CDC免疫所提供）一、一般情况：1、编号□□□□□□□姓名2、性别（1）男（2）女□3、出生日期年月日□□□□/□□/□□年龄岁月龄□□/□□户口地址现住址工作单位或就读幼儿园、学校电话家长姓名（儿童和学生病例填写）家庭电话二、就诊及报告情况（初步诊断为白喉或疑似病例时及以后）1、第1次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断2、报告时间年月日□□□□/□□/□□3、本次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断4、报告时间年月日□□□□/□□/□□5、是否住院：（1）是（2）否□医院名称住院科室病例号住院日期年月日出院日期年月日6、病例转归（1）治愈（2）死亡（死亡日期年月日）□7、接到疫情报告时间年月日□□□□/□□/□□8、调查时间年月日□□□□/□□/□□调查人三、临床表现：1、主诉：2、现病史：3、阳性体征：4、实验室检查（1）血白细胞数量及分类采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（2）咽拭子涂片镜检采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（3）咽拭子菌培养采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（4）白喉杆菌毒力试验采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（5）其它采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果5、临床诊断：6、主要治疗方法：7、出院小结：8、主管医生四、疾病预防控制机构实验室检查1、白喉IgG抗体：急性期血采样时间年月日结果恢复期血采样时间年月日结果2、咽拭子白喉杆菌培养：采样时间年月日结果。

（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童,请填写）: 。

病例ID：。

性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：.发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期: 年月日.发现日期：年月日。

感染诊断及部位: 。

病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。

可能的感染原因: .原发疾病：。

病例的临床表现临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。

日常护理护士.主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否.者接触的相关医疗器械: 。

使用前后□消毒□灭菌.期环境抽查结果:空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体: .批号: 。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。

患者生活习惯、既往健康史.前洗手:每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它.本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：.者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：.药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查常规: 。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况.品种: 药品名称：天数（使用起止日期)验室检查常规：。

清学和病原学检查：注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日-——————- 月日。

调查者签名：。