职业卫生评价现场调查表

2015编职业卫生现场调查记录表讲解简介2015编职业卫生现场调查记录表是用于指导职业卫生现场调查的标准文档，在职业卫生管理中有广泛的应用。

它的主要目的是为了确保员工在工作环境下的身体和心理健康，保证企业经营和员工生产生活的有序进行。

下面将详细介绍该调查记录表的相关内容。

调查对象该调查记录表适用于各类企事业单位、行政机关、社会组织、个体工商户及其他经济组织的职业卫生现场调查。

调查内容该调查记录表主要包括以下内容：1. 基本信息调查对象的单位名称、地址、联系方式等信息。

2. 单位概况及职工构成调查对象的单位性质、规模、主要业务、职工岗位分布、职工数量及性别、年龄结构等信息。

3. 职业病危害因素监测情况调查对象的职业病危害因素监测情况，包括危害源、监测指标、监测方法、监测结果等信息。

4. 工作环境监测调查对象的工作环境监测情况，包括噪声、振动、辐射、粉尘、化学有害物质等的监测情况。

5. 职业健康检查情况调查对象的职业健康检查情况，包括职业病症状、职业病发病情况、职工职业健康监测情况、职业病危害因素接触监测情况等信息。

6. 职业卫生管理制度及措施调查对象的职业卫生管理制度及相关措施。

编制要求1. 调查人员调查记录表必须由专业的职业卫生人员完成。

调查人员必须熟知职业卫生管理的相关法律法规和技术规范。

对于调查人员的资质和工作经验，调查对象可以根据法律法规和技术规范的要求确定。

2. 调查程序调查对象必须积极配合调查人员进行调查。

调查过程中，调查人员必须严格按照调查标准进行记录，不得漏项遗漏。

3. 调查记录表编制调查记录表必须按照监管机构的规定进行编制，格式必须统一规范，内容必须无误。

结论与建议根据调查结果，调查人员必须提出相应的结论和建议，以帮助调查对象改善职业卫生现状。

调查对象必须积极响应并及时落实调查人员的建议。

总结2015编职业卫生现场调查记录表是职业卫生管理中最重要的标准文档之一，对于维护员工身心健康，保护环境安全，提高企业经济效益具有重要意义。

职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。

职业卫生事故现场劳动卫生学调查表
发生事故单位
单位地址电话
引起事故的毒物名称；
发生事故的时间年＿＿月＿＿日＿＿时。

事故发生的地点，
同时接触者共＿＿＿＿人；同时中毒者共＿＿＿＿人。

空气中毒物浓度，产品名称，本产品生产多长时间。

工艺过程简述（如引起中毒的是化学物质，列出化学反应式）：
事故经过简述（包括毒物侵入途径）：
既往发生事故的情况：
事故原因：
１．没有密闭通风排毒设备；
２．密闭通风排毒设备效果不好；
３．设备跑、冒、滴、漏或事故；
４．设备检修或抢修不及时；
５．没有个人防护设备；
６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；
８．违犯安全操作制度；
９．缺乏安全教育；
１０．其他原因。

现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：
１.痊愈：无、有人，死亡：无、有人。

２.到医院就诊：无、有人（急诊、门诊、住院），住医院。

３.职业中毒和职业病患者名单
编号姓名
性
别
年
龄
车间/
工段
工种诊断急救及治疗概要
４.职业中毒和职业病报告：无、有。

报告者：单位。

填表日期年月日
填表人。

职业卫生现场调查记录目录表1 基本情况调查 (2)表2 岗位定员 (4)表3 主、辅原料调查表 (5)表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 (6)表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表 (7)表6 卫生辅助设施调查表 (8)表7 建筑卫生学调查表 (9)表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 (10)表9 机械通风调查表 (11)表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 (12)表11 个人防护用品调查表 (13)表12 职业病危害事故应急救援调查表 (14)表13 个人工作日写实记录表 (15)表14 职业健康监护调查表 (16)表15 职业卫生管理制度调查表 (17)表16 职业卫生档案管理调查表 (18)表17 职业卫生专项经费调查表 (19)表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 (20)表19健康教育情况 (21)表1 基本情况调查调查人：陪同人：日期：表2 岗位定员调查人：陪同人：日期：表3 主、辅原料调查表注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”；成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。

调查人：陪同人：日期：.. .. ..表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如X吨。

调查人：陪同人：日期：.. .. .... ..表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表注：主要容是生产设置在工艺中的主要作用，如破碎机的主要容填写“用于矿石破碎”。

调查人：陪同人：日期：表6 卫生辅助设施调查表注：办公室、休息室、浴室、更（存）衣室的计量单位为“间”；食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。

医务室的设置情况请在应急救援相关表格中填写。

调查人：陪同人：日期：.. .. ..表7 建筑卫生学调查表单位： LBYWP/CX31-01.07注：表长、宽、高以及间距单位均为m。

职业卫生评价调查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）职业病危害预评价资料需求表※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。

签收者：资料提供者签名：年月日填写人签名：被调查单位人员签名：年月日个人防护用品配置调查表年月日调查者：被调查单位人员签名：年月日建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表调查者：被调查单位人员签名：年月日职业病防治管理现场调查表调查者：被调查单位人员：年月日其他资料：1、企业简介2、企业营业执照复印件3、工艺流程图4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！*******************职业卫生评价服务现场检查表委托单位：检查时间：检查人：陪同人员：表1 总体布局与厂房设计现场检查表表2 工作场所危害因素防护措施现场检查表表3 工作场所辅助用室基本卫生要求现场检查表表4 工作场所应急救援现场检查表表5 职业卫生管理检查表附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。

调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程，测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量，更好的为促进社区居民健康服务。

本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职）。

所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1-13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。

安全生产和职业卫生目标效果评估表安全生产和职业卫生目标效果评估表一、背景资料1. 评估单位：某制造企业2. 评估时间：2019年3. 评估范围：安全生产和职业卫生4. 评估对象：全岗位员工二、评估指标1. 安全生产方面：①安全事故发生率②安全生产投入③安全培训情况④安全信号使用情况2. 职业卫生方面：①职业病发病率②职业病防治措施③职业卫生投入④职业卫生检测情况三、评估方法1. 统计分析法：通过统计安全生产和职业卫生各项指标的实际数据，对企业在安全生产和职业卫生方面的综合表现进行分析和评估。

2. 调查问卷法：通过向员工发放调查问卷，了解员工对企业安全生产和职业卫生工作的评价和反馈，并结合实际情况进行评估。

四、评估结果1. 安全生产方面：（1）安全事故发生率：2019年共发生3起重大安全事故，比去年下降了33%。

总安全事故率为0.26%，比去年下降了22%。

（2）安全生产投入：企业在安全生产方面的投入同比增加了15%，主要用于设备维护和检修以及员工安全培训等方面。

（3）安全培训情况：企业共开展了30次安全培训，覆盖全员，培训覆盖率达到100%。

（4）安全信号使用情况：企业共设置了10个安全信号，使用率达到90%。

2. 职业卫生方面：（1）职业病发病率：企业职业病发病率同比下降5%。

（2）职业病防治措施：企业制定并严格执行了职业病防治措施，建立了职业卫生档案和健康档案，注重对员工职业健康的关注和保障。

（3）职业卫生投入：企业在职业卫生方面的投入同比增加了10%，主要用于职业病防治、职业卫生检测和监测等方面。

（4）职业卫生检测情况：企业定期对员工进行职业卫生检测，覆盖率达到90%。

五、评估结论根据统计分析和调查问卷的综合结果，本次评估认为本企业在安全生产和职业卫生方面的工作得到了较好的实施，并且在很大程度上实现了之前设定的目标。

但在实施过程中还存在一些亟待解决的问题，比如在安全信号使用和职业卫生检测方面，的确需要加强。

职业卫生现场采样和检测计划篇一：职业卫生现场调查表编号：□□□□□□□湖北省用人单位用人单位调查类型调查人陪同人调查日期职业卫生现场调查表□日常检测□预评价□控制效果评价□现状评价□其他调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日篇二：职业卫生检测采样中如何做好质量控制职业卫生检测采样中如何做好质量控制职业卫生技术服务工作是疾病预防控制领域依法设置的专业技术之一，它是实施职业病防治及职业卫生技术管理与服务的公益性业务，它的基本任务是通过对本辖区内工业企业的建设项目职业病危害因素的预评价、建设项目职业病危害因素控制效果评价及职业病危害因素作业场所的检测和评价等手段，对工作场所现场情况做出准确、科学、公正的评价，出具的检测数据具有法律效力，以维护国家、社会和劳动者的利益，确保检测工作质量，为卫生监督执法工作提供依据，为保护劳动者健康服务。

职业卫生技术服务工作能否在其提供的技术支撑中，保证提供的数据、得出的结论具有科学、准确、可信、公正、满足政府执法、用人单位职业病危害的控制、劳动者合法权益的保护、社会的需求、经得住各方面的考验、具有竞争力、拥有职业卫生技术服务的市场、赢得社会各方面的依赖、建立健全职业卫生技术服务质量保证体系、完善各项规章制度、工作程序、工作规范和技术考核指标、落实岗位责任制是其根本保证。

在职业卫生服务过程中，现场采样的质量控制至关重要，它是技术服务工作能否准确高效、公正科学、诚实守信、优质服务的关键一环。

通过有计划的对检测技术活动的各阶段实施质量控制，保证检测结果的质量和可信度，以达到我们的服务宗旨，自我完善，自我提高，以准确的数据、可靠的结果为企业提供服务。

1现场采样中质量控制的必要性在职业卫生技术服务过程中，为了使采取的样品具有代表性、有效性和完整性，确保检测结果的准确性，必须对采样过程实施有效的质量控制。

采样时要严格按照采样规范中的采样条件、采样方法、采样位置及运输、保存方法等内容进行，并选用适宜的采样设备，根据《工作场所空气中有害物质监测的采样规范)GBz159—20XX进行采样。

GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。

1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。

若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。

第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。

7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。

第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。

义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所职业病危害因素监测评价报告评价机构：义煤集团公司职业病防治所编制日期：二〇一三年十月十八日说明1、职业病危害因素评价工作依据有关法规、标准进行；2、本评价报告只对检测时现场状况进行评价；3、评价报告只向被检测单位和有关卫生行政部门报告；4、对本评价报告有异议者，请于收到报告之日起十五日内向我单位提出书面意见，过期概不受理；5、本报告应加盖公章，无公章或涂改无效；6、本报告未经许可请勿复印，不得做广告宣传用；7、本报告共8页。

8、职业卫生技术服务资质证书项目名称义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所职业病危害因素监测评价报告评价机构义煤集团公司职业病防治所项目负责人职称：证书：签名：报告编写人职称：证书：签名：项目审核人职称：证书：签名：报告校核人职称：证书：签名：签发人签名：签发日期：年月日前言根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，义煤集团新安县云顶煤业有限公司委托义煤集团公司职业病防治所对该单位井下粉尘工作场所进行职业病危害因素监测评价。

义煤集团公司职业病防治所于2013年10月18日对义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所的有关资料进行了分析，采用现场调查法和检测检验法相结合的方法进行评价，结合职业病发病情况，根据国家有关法律、法规、标准、规范，对该单位工作场所可能产生的职业病危害因素及采取的防护措施进行了客观、真实、科学的评价。

1检测评价目的1.1贯彻落实国家有关职业病防治的法律、法规、规章和标准，识别和分析该项目在生产过程中可能产生的职业病危害因素，控制或消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康；1.2为用人单位建立职业卫生档案，提供工作场所职业病危害因素检测数据；1.3检测工作场所存在的职业病危害因素浓度（强度），分析其危害程度及对劳动者健康的影响，评价工作场所职业病危害因素的浓度（强度）是否符合国家职业卫生标准；1.4为行政监督检查提供检测依据。

附件1：表1职业卫生检测现场调查表一、企业基本情况单位名称法定代表人单位地址所属行业企业年度产值（万元）资产总额（万元）职业卫生管理机构联系人及电话职业健康管理人员数专（兼）职人员数：在岗职工总人数其中：女人，男人存在职业病危害暴露总人数其中：女人，男人工作制度（班次、时间）企业提供营业执照（复印件）、安全生产许可证（复印件）、组织机构代码证（复印件）二、生产过程中使用的主要原辅材料、生产的中间产品、产品情况序号原料用量序号辅助材料用量1 82 93 104 115 126 137 14序号中间产品产量序号产品产量三、生产工艺及简介1、简述：2、工艺流程图生产工艺3、生产主要反应方程式调查人：委托单位陪同人：年月日附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间及岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施及个人防护用品工作制度：总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日4表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日5表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：物料名称用量主要成分使用车间及岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日67。