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职业健康安全危险源判别与风险评价调查
(汇总)表
一、危险源判别
二、风险评价调查
1. 机械设备
- 设备名称: XX机器
- 使用频率: 每天8小时
- 使用人员: X部门X员工
- 可能风险: 被夹伤、电击等
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用前检查设备、佩戴防护装备2. 高温环境
- 工作场所: XX车间
- 温度范围: 40-45摄氏度
- 工作时长: 2小时
- 可能风险: 中暑、热衰竭
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 设备降温、增加工作间隔
3. 化学品
- 化学品名称: XX溶剂
- 使用场所: XX实验室
- 可能风险: 吸入有害气体、皮肤接触
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用通风设备、佩戴防护手套4. 噪声
- 工作区域: XX生产区
- 噪声水平: 90分贝
- 工作时长: 4小时
- 可能风险: 耳聋、注意力减退
- 风险等级: 低风险
- 预防措施: 使用耳塞、定期检测噪声
5. 施工现场
- 工程名称: XX项目
- 工期: 3个月
- 可能风险: 高空坠落、物体打击
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 安装安全网、佩戴安全帽
以上是《职业健康安全危险源判别与风险评价调查(汇总)表》的内容汇总。
根据不同危险源的判别结果和风险评价调查，可以有针对性地制定相应的职业健康安全措施，确保工作场所的安全与健康。
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
10
共10页第页。
评估—01 平凉市职业病危害防治评估资料企业名称：企业类型：规模：主要负责人：联系电话：年月日基础资料1、职业病危害项目申报表及回执复印件2、工商执照复印件3、法定代表人（负责人）身份证复印件（后附每个复印件的要求）第一部分：主要负责人培训情况1、主要负责人名单2、主要负责人（法人）在职证明文件； 3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件) （后附名单表及证明文件样本）此页主要负责人在职证明主要负责人在职证明安全生产监督管理局：兹证明（先生/女士），出生日期：年月日,身份证号码：，自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。
单位地址：联系电话：特此证明！（单位公章）年月日此页主要负责人职业卫生培训证书复印件（证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容）(或者职业卫生培训档案表复印件) 第二部分：职业卫生管理人员培训情况1、职业卫生管理人员名单2、职业卫生管理人员在职证明文件；3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件)此页职业卫生管理人员在职证明职业卫生管理人员在职证明安全生产监督管理局：兹证明（先生/女士），出生日期：年月日,身份证号码：，自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。
单位地址：联系电话：特此证明！（单位公章）年月日有限公司发﹝﹞号关于职业卫生(机构、职责)管理人员的任命通知各部门：任命同志为公司的职业卫生专职管理人员，负责公司的卫生管理工作，具体职责如下： 1、负责制定各年度职业病防治计划和实施方案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。
2、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗和应急时的职业健康检查，发现劳动者的健康由于从事的职业受到损害的，及时调离原岗位，并妥善处置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。
3、组织开展对本公司各作业场所的职业病危害因素日常监测。
定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害监测和评价，检测与评价结果及时向卫生行政部门报告，并向劳动者公布。
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
职业卫生事故现场劳动卫生学调查表
发生事故单位
单位地址电话
引起事故的毒物名称；
发生事故的时间年＿＿月＿＿日＿＿时。
事故发生的地点，
同时接触者共＿＿＿＿人；同时中毒者共＿＿＿＿人。
空气中毒物浓度，产品名称，本产品生产多长时间。
工艺过程简述（如引起中毒的是化学物质，列出化学反应式）：
事故经过简述（包括毒物侵入途径）：
既往发生事故的情况：
事故原因：
１．没有密闭通风排毒设备；
２．密闭通风排毒设备效果不好；
３．设备跑、冒、滴、漏或事故；
４．设备检修或抢修不及时；
５．没有个人防护设备；
６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；
８．违犯安全操作制度；
９．缺乏安全教育；
１０．其他原因。
现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：
１.痊愈：无、有人，死亡：无、有人。
２.到医院就诊：无、有人（急诊、门诊、住院），住医院。
３.职业中毒和职业病患者名单
编号姓名
性
别
年
龄
车间/
工段
工种诊断急救及治疗概要
４.职业中毒和职业病报告：无、有。
报告者：单位。
填表日期年月日
填表人。
检测工作流程现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表表2-2 劳动者作业情况调查表3表2-3 设备设施及测点布局情况调查表4表2-4 物料及工艺情况调查表5附件3现场采样和检测计划用人单位：采样日期：年月日年月日年月日年月日6附件4现场采样记录表表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录7表4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录8附件5现场测量记录表表5-1 噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH9表5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH10表5-3 个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH 检测任务编号：表5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH表5-5 高温（热源稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-7 手传振动测量记录用人单位：检测任务编号：车间名称：测量依据：表5-8 超高频辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-9 高频电磁场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-10 工频电场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-11 微波辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-12 紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-13 照度测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：21附件6实验室分析记录表表6-1 分光光度法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页表6-1 分光光度法原始记录（2）表6-1 分光光度法原始记录（3）表6-2 目视比色法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页表6-2 目视比色法原始记录（2）表6-2 目视比色法原始记录（3）表6-3 电化学法原始记录（1）表6-3 电化学法原始记录（2）表6-3 电化学法原始记录（3）检测任务编号：第页/共页检测人：年月日复核人：年月日表6-8 原子荧光光谱分析原始记录（1）表6-8 原子荧光光谱分析原始记录（2）表6-9 标准溶液配制与标定原始记录记录编号：第页/共页表6-10 粉尘浓度测定原始记录检测任务编号：第页/共页表6-11 游离二氧化硅含量测定原始记录检测任务编号：第页/共页44表6-12 石棉纤维浓度测定原始记录45表6-13 粉尘分散度测定原始记录检测任务编号：第页/共页附件7检测报告样式检测任务编号：检测报告（宋体初号居中）用人单位（委托单位）：（宋体三号）检测类别：（宋体三号）职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号）年月日（宋体三号）扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件扉二：声明与签字页声明XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和标准规范，在为XXXX（用人单位名称）提供职业病危害因素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。
职业病危害预评价资料需求表
※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者：资料提供者签名：年月日
填写人签名：被调查单位人员签名：
年月日
页脚内容3
页脚内容4
个人防护用品配置调查表
页脚内容5
页脚内容6
年月日
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
调查者：被调查单位人员：
年月日
职业卫生考题
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！
页脚内容11。
职业卫生现场采样和检测计划篇一：职业卫生现场调查表编号：□□□□□□□湖北省用人单位用人单位调查类型调查人陪同人调查日期职业卫生现场调查表□日常检测□预评价□控制效果评价□现状评价□其他调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日篇二：职业卫生检测采样中如何做好质量控制职业卫生检测采样中如何做好质量控制职业卫生技术服务工作是疾病预防控制领域依法设置的专业技术之一，它是实施职业病防治及职业卫生技术管理与服务的公益性业务，它的基本任务是通过对本辖区内工业企业的建设项目职业病危害因素的预评价、建设项目职业病危害因素控制效果评价及职业病危害因素作业场所的检测和评价等手段，对工作场所现场情况做出准确、科学、公正的评价，出具的检测数据具有法律效力，以维护国家、社会和劳动者的利益，确保检测工作质量，为卫生监督执法工作提供依据，为保护劳动者健康服务。
职业卫生技术服务工作能否在其提供的技术支撑中，保证提供的数据、得出的结论具有科学、准确、可信、公正、满足政府执法、用人单位职业病危害的控制、劳动者合法权益的保护、社会的需求、经得住各方面的考验、具有竞争力、拥有职业卫生技术服务的市场、赢得社会各方面的依赖、建立健全职业卫生技术服务质量保证体系、完善各项规章制度、工作程序、工作规范和技术考核指标、落实岗位责任制是其根本保证。
在职业卫生服务过程中，现场采样的质量控制至关重要，它是技术服务工作能否准确高效、公正科学、诚实守信、优质服务的关键一环。
通过有计划的对检测技术活动的各阶段实施质量控制，保证检测结果的质量和可信度，以达到我们的服务宗旨，自我完善，自我提高，以准确的数据、可靠的结果为企业提供服务。
1现场采样中质量控制的必要性在职业卫生技术服务过程中，为了使采取的样品具有代表性、有效性和完整性，确保检测结果的准确性，必须对采样过程实施有效的质量控制。
采样时要严格按照采样规范中的采样条件、采样方法、采样位置及运输、保存方法等内容进行，并选用适宜的采样设备，根据《工作场所空气中有害物质监测的采样规范)GBz159—20XX进行采样。
GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。
1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。
若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。
第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。
7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。
第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。
1、尽可能收集并分析用人单位的主要建筑指标，例表如下：例表项目的主要建筑指标2、工程运行情况分析最近一次职业卫生评价以来用人单位发生哪些变化，首次现状评价应简要分析自用人单位正式生产以来至此次评价前的历次变化（作为用人单位背景简要描述），以及现时运行情况（能力）。
3、区域内建筑物名称及其方位、具体建筑参数，例表如下：例表作业场所建筑物内容附件：总平面布置图。
4、建筑物内功能布置要求根据建筑物各楼层分布图描述建筑物内的局部功能分布，例表如下：例表建筑物内各层功能分布附件：建筑物各层功能分布图5、设备布局要求根据生产工序及设备布局和岗位设置，进行生产单元划分，然后确定各单元在建筑物、楼层、功能区域的布置位置，详细分析主要生产设备（尤其产生主要职业病危害的设备）的布置情况，例表如下：附件：生产单元及设备布局示意图。
6、全室通风调查全室自然通风调查：建筑物的设计卫生重点分析内容为建筑物的通风情况，自然通风涉及建筑物的朝向（长轴与南北轴的夹角）、建筑物高度及其相邻建筑物的间距、通风面积、屋顶气楼、气路形成、建筑物内隔断等情况的分析，对于存在产生有毒有害因素工艺的建筑物，应该根据当地主要风向、平均风速、建筑物内容积等换算可能的换气次数。
建筑物设计卫生参数的分析例表如下：例表建筑物设计卫生参数一览表注：表内长、宽、高以及间距单位均为m。
注*为相邻建筑物之间的间距。
7、机械通风调查例表机械通风设置情况汇总8、辅助用室调查主要包括工作场所办公室、生产卫生室（浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房），生活室（休息室、食堂、厕所），妇女卫生室、医务室等的调查与评价。
例表如下：例表辅助用室一览表9、防护设施设置及运行情况例表防护设施设置一览表10、个人使用的职业病防护用品调查例表现场个体防护用品的佩戴情况11、职业病危害警示标识及中文警示说明的设置状况例表现场告知的设置状况12、现场应急救援设施调查与评价现场调查：应急救援设施例表应急救援设施现场调查表13、职业健康检查结果分析例表职业健康检查结果一览表14、个体防护用品配置及使用制度例表个体防护用品配置情况15、职业病危害事故应急救援预案、设施及演练情况查阅事故应急救援预案，核实预案执行部门及演练情况等。
卫生检查评比表模板
一、基本信息
1. 检查日期：XXXX年XX月XX日
2. 检查地点：XXX
3. 检查人员：XXX、XXX、XXX
二、卫生状况评分
1. 地面清洁：满分10分，实得分XX分
2. 墙面清洁：满分10分，实得分XX分
3. 窗户明亮：满分10分，实得分XX分
4. 家具摆放：满分10分，实得分XX分
5. 垃圾处理：满分10分，实得分XX分
6. 卫生间卫生：满分10分，实得分XX分
7. 食品卫生：满分10分，实得分XX分
8. 员工个人卫生：满分10分，实得分XX分
三、检查总结
1. 总体卫生状况评价：优秀/良好/一般/差
2. 需要改进的地方：XXXXXXXXX
3. 建议措施：XXXXXXXXX
4. 下一次检查日期：XXXX年XX月XX日
四、签名确认
检查人员签名：XXX、XXX、XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
