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职业健康安全危险源判别与风险评价调查
(汇总)表
一、危险源判别
二、风险评价调查
1. 机械设备
- 设备名称: XX机器
- 使用频率: 每天8小时
- 使用人员: X部门X员工
- 可能风险: 被夹伤、电击等
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用前检查设备、佩戴防护装备2. 高温环境
- 工作场所: XX车间
- 温度范围: 40-45摄氏度
- 工作时长: 2小时
- 可能风险: 中暑、热衰竭
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 设备降温、增加工作间隔
3. 化学品
- 化学品名称: XX溶剂
- 使用场所: XX实验室
- 可能风险: 吸入有害气体、皮肤接触
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用通风设备、佩戴防护手套4. 噪声
- 工作区域: XX生产区
- 噪声水平: 90分贝
- 工作时长: 4小时
- 可能风险: 耳聋、注意力减退
- 风险等级: 低风险
- 预防措施: 使用耳塞、定期检测噪声
5. 施工现场
- 工程名称: XX项目
- 工期: 3个月
- 可能风险: 高空坠落、物体打击
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 安装安全网、佩戴安全帽
以上是《职业健康安全危险源判别与风险评价调查(汇总)表》的内容汇总。
根据不同危险源的判别结果和风险评价调查，可以有针对性地制定相应的职业健康安全措施，确保工作场所的安全与健康。
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
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四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
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评估—01 平凉市职业病危害防治评估资料企业名称：企业类型：规模：主要负责人：联系电话：年月日基础资料1、职业病危害项目申报表及回执复印件2、工商执照复印件3、法定代表人（负责人）身份证复印件（后附每个复印件的要求）第一部分：主要负责人培训情况1、主要负责人名单2、主要负责人（法人）在职证明文件； 3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件) （后附名单表及证明文件样本）此页主要负责人在职证明主要负责人在职证明安全生产监督管理局：兹证明（先生/女士），出生日期：年月日,身份证号码：，自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。
单位地址：联系电话：特此证明！（单位公章）年月日此页主要负责人职业卫生培训证书复印件（证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容）(或者职业卫生培训档案表复印件) 第二部分：职业卫生管理人员培训情况1、职业卫生管理人员名单2、职业卫生管理人员在职证明文件；3、培训合格证书(或者职业卫生培训档案表复印件)此页职业卫生管理人员在职证明职业卫生管理人员在职证明安全生产监督管理局：兹证明（先生/女士），出生日期：年月日,身份证号码：，自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。
单位地址：联系电话：特此证明！（单位公章）年月日有限公司发﹝﹞号关于职业卫生(机构、职责)管理人员的任命通知各部门：任命同志为公司的职业卫生专职管理人员，负责公司的卫生管理工作，具体职责如下： 1、负责制定各年度职业病防治计划和实施方案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。
2、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗和应急时的职业健康检查，发现劳动者的健康由于从事的职业受到损害的，及时调离原岗位，并妥善处置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。
3、组织开展对本公司各作业场所的职业病危害因素日常监测。
定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害监测和评价，检测与评价结果及时向卫生行政部门报告，并向劳动者公布。
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
职业卫生事故现场劳动卫生学调查表
发生事故单位
单位地址电话
引起事故的毒物名称；
发生事故的时间年＿＿月＿＿日＿＿时。
事故发生的地点，
同时接触者共＿＿＿＿人；同时中毒者共＿＿＿＿人。
空气中毒物浓度，产品名称，本产品生产多长时间。
工艺过程简述（如引起中毒的是化学物质，列出化学反应式）：
事故经过简述（包括毒物侵入途径）：
既往发生事故的情况：
事故原因：
１．没有密闭通风排毒设备；
２．密闭通风排毒设备效果不好；
３．设备跑、冒、滴、漏或事故；
４．设备检修或抢修不及时；
５．没有个人防护设备；
６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；
８．违犯安全操作制度；
９．缺乏安全教育；
１０．其他原因。
现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：
１.痊愈：无、有人，死亡：无、有人。
２.到医院就诊：无、有人（急诊、门诊、住院），住医院。
３.职业中毒和职业病患者名单
编号姓名
性
别
年
龄
车间/
工段
工种诊断急救及治疗概要
４.职业中毒和职业病报告：无、有。
报告者：单位。
填表日期年月日
填表人。
检测工作流程现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表表2-2 劳动者作业情况调查表3表2-3 设备设施及测点布局情况调查表4表2-4 物料及工艺情况调查表5附件3现场采样和检测计划用人单位：采样日期：年月日年月日年月日年月日6附件4现场采样记录表表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录7表4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录8附件5现场测量记录表表5-1 噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH9表5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH10表5-3 个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH 检测任务编号：表5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH表5-5 高温（热源稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-7 手传振动测量记录用人单位：检测任务编号：车间名称：测量依据：表5-8 超高频辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-9 高频电磁场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-10 工频电场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-11 微波辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-12 紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：表5-13 照度测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：21附件6实验室分析记录表表6-1 分光光度法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页表6-1 分光光度法原始记录（2）表6-1 分光光度法原始记录（3）表6-2 目视比色法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页表6-2 目视比色法原始记录（2）表6-2 目视比色法原始记录（3）表6-3 电化学法原始记录（1）表6-3 电化学法原始记录（2）表6-3 电化学法原始记录（3）检测任务编号：第页/共页检测人：年月日复核人：年月日表6-8 原子荧光光谱分析原始记录（1）表6-8 原子荧光光谱分析原始记录（2）表6-9 标准溶液配制与标定原始记录记录编号：第页/共页表6-10 粉尘浓度测定原始记录检测任务编号：第页/共页表6-11 游离二氧化硅含量测定原始记录检测任务编号：第页/共页44表6-12 石棉纤维浓度测定原始记录45表6-13 粉尘分散度测定原始记录检测任务编号：第页/共页附件7检测报告样式检测任务编号：检测报告（宋体初号居中）用人单位（委托单位）：（宋体三号）检测类别：（宋体三号）职业卫生技术服务机构名称（加盖公章，宋体二号）年月日（宋体三号）扉一：职业卫生技术服务机构资质证书影印件扉二：声明与签字页声明XXXX（技术服务机构名称）遵守国家有关法律法规和标准规范，在为XXXX（用人单位名称）提供职业病危害因素检测服务过程中，坚持客观、真实、公正的原则，并对出具的《检测报告》承担法律责任。
