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职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
尊敬的受访者：您好！为了提高车间卫生管理水平，保障生产安全和员工健康，我们特此开展车间卫生检查调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
请您在百忙之中抽出时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 职位：（请填写您的职位）3. 部门：（请填写您所在的部门）4. 入职时间：（请填写您的入职时间）二、车间卫生状况评价1. 请您对车间整体卫生状况进行评价（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）：1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意2. 请您对以下方面进行评价（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）：（1）地面清洁程度1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意（2）墙壁、天花板清洁程度1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意（3）设备、工具清洁程度1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意（4）员工个人卫生习惯1. 非常不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 非常满意三、车间卫生管理措施及建议1. 请列举您认为车间卫生管理方面存在的问题：_______________________________________________________________________ 2. 请针对以上问题，提出您的改进建议：_______________________________________________________________________3. 您认为以下哪些措施有助于提高车间卫生管理水平？（可多选）A. 加强员工培训B. 定期开展卫生检查C. 设立卫生奖惩制度D. 加强设备维护E. 其他：（请说明）4. 您认为车间卫生管理对生产安全和员工健康的重要性如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）1. 非常不重要2. 不重要3. 一般4. 重要5. 非常重要四、其他建议1. 请您对本次调查问卷提出宝贵意见：_______________________________________________________________________2. 您认为还有哪些方面需要我们关注和改进？_______________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见和建议，不断改进车间卫生管理工作。
用人单位职业病危害检测评价
现场调查表
委托单位：
主要联系人及电话：
单位详细地址及邮编：
调查人员：受调查方陪同人员：
调查日期：
建厂日期：立项日期：投产日期：生产规模：总投资：
现场调查必做事项
1、现场画图以破碎为中心，测量破碎与周边环境各个建筑物的距离、方位、角度并在图上标明全年主导风向；
2、现场照片要求：
①项目全景图；
②各岗位工作位；
③各建筑物（办公室、休息室、空压机房、配电室、防尘水池、厕所、淋浴设施、更衣室）
④防尘管网走向、喷头数量及位置（钻孔位、破碎进出料口、皮带转接处、打砂机进出料口、振动筛下料出）
⑤进出料口、皮带与地面高度；
⑥现场工作位处警示标牌及公告栏；办公室内相关工作管理制度；
⑦劳动防护用品照片；
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现状评价资料调查记录表
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用人单位职业卫生相关管理制度、操作规程调查表
原料、辅料、中间产品及产品调查表
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主要生产设备调查表
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ZYZT/CX -5.3-06-03 第8页共13 页
用人单位现场平面图及主要设备布置图ZYZT/CX -5.3-06-03 第13页共13 页。
*******************有限公司职业卫生评价服务现场检查表委托单位：检查时间：检查人：陪同人员：表 1 总体布局与厂房设计现场检查表序号检查项目与内容检查结果工业企业厂区总平面布置应明确功能分区，可分为生产区、非生产区、辅助生产区。
其工程用地应根据卫生要求，结合1工业企业性质、规模、生产流程、交通运输、场地自然条件、技术经济条件等合理布局。
工业企业总平面布置，包括建（构）筑物现状、拟建建筑物2位置、道路、卫生防护、绿化等应符合GB 50187等国家3 4 56 7 8 9 10 11 12 13 14相关标准要求。
工业企业厂区总平面功能分区的分区原则应遵循：分期建设项目宜一次整体规划，使各单体建筑均在其功能区内有序合理，避免分期建设时破坏原功能分区；行政办公用房应设置在非生产区；生产车间及与生产有关的辅助用室应布置在生产区内；产生有害物质的建筑（部位）与环境质量较高要求的有较高洁净要求的建筑（部位）应有适当的间距或分隔生产区宜选在大气污染物扩散条件好的地段，布置在当地全年最小频率风向的上风侧；产生并散发化学和生物等有害物质的车间，宜位于相邻车间当地全年最小频率风向的上风侧；非生产区布置在当地全年最小频率风向的下风侧；辅助生产区布置在两者之间工业企业的总平面布置，在满足主体工程需要的前提下，宜将可能产生严重职业性有害因素的设施远离产生一般职业性有害因素的其他设施，应将车间按有无危害、危害的类型及其危害浓度（强度）分开；在产生职业性有害因素的车间与其他车间及生活区之间宜设一定的卫生防护绿化带存在或可能产生职业病危害的生产车间、设备应按照GBZ 158设置职业病危害警示标识可能发生急性职业病危害的有毒、有害的生产车间的布置应设置与相应事故防范和应急救援相配套的设施及设备，并留有应急通道高温车间的纵轴宜与当地夏季主导风向相垂直。
当受条件限制时，其夹角不得＜45 °，高温热源应尽可能地布置在车间外当地夏季主导风向的下风侧；不能布置在车间外的高温热源应布置在天窗下方或靠近车间下风侧的外墙侧窗附近。
作业场所职业病危害情况调查表、企业基本信息、使用有毒物品基本情况三、职业病危害情况表填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
【行业分类】按GB/T4754— 2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【职业病危害因素名称】按照下表3《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表4《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB,粉尘和化学物质为mg/m;填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MA Q最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况作业场所职业健康监督检查装备配备指导目录。
