无创正压通气适应症与禁忌

无创正压通气(NIV)注意事项1.1 掌握恰当的适应证和禁忌证适应证：1.1.1 COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒，PH<7.30）。

许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。

但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人排除在外，缺乏说服力。

国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。

尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其应用指证有日趋广泛之势。

1.1.2 心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少气管插管率和住院死亡率。

1.1.3 撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。

研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短ICU住院天数，提高生存率。

有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。

对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。

1.1.4 胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。

有研究表明可以缩短住院治疗时间，平均ICU住院天数。

需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。

【急救】无创呼吸机使用教程概念：无创正压通气是指不需建立人工气道（气管插管或气管切开），而是通过鼻面罩将呼吸机与病人相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。

不仅帮助非常多的患者改善病情，节省费用，也避免气管插管的痛苦，以及减少了VAP等多种并发症。

使用流程一、评估使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。

（一）适应证：主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治,也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。

其参考指征：(1)患者状况：①神志清醒；②能自主清除气道分泌物；③呼吸急促（频率＞25次/min），辅助呼吸肌参与呼吸运动。

(2)血气指标：海平面呼吸室内空气时，动脉血氧分压PaO2＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压PaCO2＞45mmHg。

（二）绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停（微弱），此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

（三）相对禁忌证：①意识障碍②无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；③严重上消化道出血；④血流动力学不稳定；⑤上呼吸道梗阻；⑥未经引流的气胸或纵隔气肿；⑦无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形；⑧患者不配合。

二、查对备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。

常用面罩分为鼻罩和口鼻面罩、全面罩，根据患者耐受度选择，如无明显禁忌症应优先选择口鼻面罩。

通过与面罩相连的单管道与呼吸机相连，需要设置故意漏气机制排除CO2。

根据面罩有无呼气孔，选择是否需要外接呼气阀。

①有呼气孔②无呼气孔不带呼气孔的面罩，要选择外接呼气阀。

面罩的孔做什么用这两个孔叫多功能小孔，一个孔常用来接氧气，还可以用来测压，一般情况下另一个孔处于关闭状态（任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷）。

当患者严重二氧化碳潴留时，可打开多功能小孔以增加非故意漏气、促进二氧化碳排出。

除多功能小孔外，面罩前面还有胃管孔，部分有支气管镜操作孔。

胃管孔支气管镜操作孔三、解释向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。

无创正压机械通气的适应证
无创正压机械通气的适应证包括：
1、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭是指肺部结构或功能受损而导致氧气营养不能得到满足，从而使机体细胞失去正常氧气供应，出现严重的酸碱平衡紊乱，甚至死亡等严重的病理变化。

2、急性肺损伤：急性肺损伤是指由于外界各种因素影响，如烧伤、毒物中毒、感染、急性气道炎症、肺出血等，引起肺部结构及功能损伤，从而使肺泡内气体传质受到影响，出现肺气肿、气道阻塞等病理变化。

3、中毒性肺水肿：中毒性肺水肿是指由于某些毒物或药物对肺部引起的损伤，使肺泡间隙液过多，从而引起肺水肿，并伴有呼吸困难、气促等症状。

4、肺炎：肺炎是指由细菌、病毒、真菌或细菌病毒复合感染所引起的肺部结构性的损害及功能异常，从而使肺泡内气体传质受到影响，出现肺气肿、气道阻塞等病理变化。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8来源：浙江大学医学院附属第一医院一、概述无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。

无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创”通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。

1928年问世的负压通气机——铁肺（Tank通气机）即是一种无创通气机。

无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。

本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。

越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。

而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管／气管切开相关的并发症。

随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面／鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。

二、面／鼻罩代替气管插管／气管切开的优点与不足无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。

传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染（尤其是呼吸机相关性肺炎）发生率上升等。

（一）用面／鼻罩等无创方式代替气管插管／气管切开的优点：1、病人更舒适2、减少气管插管／气管切开相关并发症（1）上呼吸道正常屏障功能的破坏（2）上呼吸道损伤（3）院内感染（肺炎、鼻窦炎等）3、镇静剂用量减少（1）保持病人清醒、增加交流、减少心理问题（2）增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气／血流比4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰5、允许讲话及吞咽6、使用方便、灵活（二）面／鼻罩与气管插管、气管切开相比的不足之处：1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流3、不能完全替代气管插管／气管切开，通气效果不十分确切4、NPPV相关并发症三、NPPV工作原理应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。

无创正压通气的临床应用技巧无创正压通气是一种通过面罩或鼻罩进行的机械通气技术，适用于一些呼吸系统疾病患者，可以缓解呼吸困难及其它相关症状。

本文将从患者选择、面罩及压力等方面介绍无创正压通气的临床应用技巧。

患者选择无创正压通气适用于以下患者：•慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；•心力衰竭；•肺水肿；•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）；•一些肺部感染或肺部手术后恢复期患者。

患者应具备一定的合作性和理解能力，能够配合医护人员的指示和相关训练。

选择合适的面罩选择合适的面罩能有效改善患者的舒适度和治疗效果。

常见的面罩类型有鼻罩、嘴鼻罩以及全面罩。

按照患者的需要和面部形态选择合适的面罩。

鼻罩适用于需要较高氧分压的患者。

嘴鼻罩适用于需要行吸痰或呕吐的患者。

全面罩适用于扁桃体增大、鼻塞或自主呼吸能力受损的患者。

在选择面罩时，还要注意其大小合适，紧密性良好，以避免气漏。

设定合适的正压值设定合适的正压值对无创正压通气的治疗效果有重要影响。

正压值包括呼气正压（EPAP）和吸气正压（IPAP）。

EPAP是在呼气时维持气道的正常通畅。

其初始值可设置在4-6cmH2O左右。

随着患者的舒适度和血氧饱和度的情况，可适当调整EPAP值。

IPAP是在吸气时增加气道内压力，使肺泡充气。

其初始值可设置在8-10cmH2O左右。

根据患者的需要和治疗效果，可适当调整IPAP值，但不宜超过20cmH2O。

需要注意的是，调整正压值时要逐步增加，以免患者出现不适和误吸。

适当加湿无创正压通气的面罩会导致口干、口臭等不适症状。

使用加湿器能够缓解这些症状，提高患者的舒适度。

加湿器应选用高效的电热加湿器，能够快速增加空气的湿度，减少气道刺激和感染的风险。

加湿器需要定期清洗和更换水，以避免滋生细菌。

监测患者的反应和指导使用无创正压通气后，对患者的反应进行监测和评估非常重要。

监测血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度、饮食进食量和出现的不适症状等。

一旦出现异常情况，应立即停用无创正压通气，并采取紧急措施。

无创呼吸机NIPPV 模式基本概念、适应症、禁忌症、通气模式选择及参数设置无创正压通气是不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

NIPPV 模式NIPPV 是正压通气方式，可在一定程度上开放塌陷的上气道、提高肺通气容积、改善通气与通气/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等。

临床常用 NIPPV 模式有持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BIPAP）以及保证平均容量的压力支持（AVAPS）等。

1. 持续气道正压（CPAP）CPAP 是指在患者自主呼吸条件下，在整个呼吸周期中，呼吸机持续给予同一水平的正压支持，辅助患者完成全部的呼吸运动。

吸气时，正压有利于克服气道阻力，减少呼吸肌做功；呼气时，气道内正压可防止小气道陷闭，增加功能残气量，改善氧合。

CPAP产生胸腔正压，可减少回心血量（前负荷），对于急性心源性肺水肿患者的综合效应是有益的，但对于已存在明显心排量降低的患者，过高的CPAP 有害。

2. 双水平气道正压（BIPAP）BIPAP 是时间切换-压力控制的机械通气模式，可分别调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP），是 CPAP 模式的扩展。

根据吸-呼相转换机制，BIPAP 可分为自主呼吸（S）通气辅助模式、时间控制（T）模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制（S/T）模式等。

S 模式由患者通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机按预置的 IPAP 辅助通气，当气体流速或压力降到预置的阈值时，转换为呼气相，按预置的 EPAP 通气；T 模式相当于控制呼吸模式，呼吸机按预置的时间常数（或频率）进行吸-呼相转换；S/T 模式由患者自主呼吸频率和机控呼吸频率共同控制吸-呼相转换，机控频率设置通常慢于患者自主呼吸频率但高于最低安全频率，呼吸机按患者自主频率触发呼吸机辅助呼吸，当自主呼吸频率过慢或呼吸停止、吸气流速或负压不够，不能触发呼吸机时，呼吸机按照机控频率工作。

无创正压通气适应症与
禁忌
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识)
疾病的诊断和病情具有可逆性、有需要辅助通气的指标：
（1）中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，COPD患者的呼吸频率≥25/ m in ，? ? 充血性心力衰竭患者的呼吸频率≥30/ m in ；
（2）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；
（3）血气异常：pH< 7.35，PaCO2 ＞45 mm Hg，或氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）< 200 mm Hg。

2014无创通气NPPV在不同疾病中的应用
COPD急性加重期、稳定期COPD、
心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、 NPPV辅助撤机得到了循证医学
的A级证据。

应用于辅助支气管纤维镜检查、手术后呼吸衰竭、
支气管哮喘急性严重发作、
肺炎
急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、
胸壁畸形或神经肌肉病变、
胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、
睡眠呼吸暂停综合征等
【禁忌证】
从一定意义上讲，NIPPV没有绝对的禁忌症，但对于心跳呼吸停止的患者，因疗效差不建议使用。

相对禁忌症包括：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NIPPV或面罩不适等。