气管插管与拔管指征

拔管指征方法及注意事项
随着现代医疗技术的不断提高，患者的生命得到了更好的保障。

但在治疗过程中，可能会需要进行气管插管以便对患者进行呼吸机辅助通气等治疗，而拔管则是一项必要的操作。

在拔管前，需要进行一系列评估以确定是否已经符合拔管指征，同时还需要注意一些拔管注意事项。

拔管指征方法：
1. 确认患者病情稳定：拔管前需要确保患者的病情已经稳定，并且已经消除了造成气管插管的原因。

此外，患者需要能够维持自主呼吸和氧饱和度正常。

2. 评估气道情况：在拔管前需要评估患者的气道情况，包括气道分泌物、声带张力、气道通畅度等。

如果存在气道分泌物过多或其他问题，需要先进行相应的处理。

3. 考虑患者的意愿：在拔管前需要考虑患者及其家属的意愿，确认患者是否愿意进行拔管。

同时需要告知患者在拔管后可能会出现的一些不适症状。

拔管注意事项：
1. 注意患者的呼吸及氧合情况：在拔管后需要密切观察患者的呼吸及氧合情况，确保患者能够维持正常的通气和氧合状态。

2. 防止误吸：在拔管后需要防止患者误吸，可以采用吸痰等方法清理气道分泌物。

3. 观察患者的喉痛和声音变化：在拔管后可能会出现喉痛和声
音变化等不适症状，需要及时观察并进行相应的处理。

总之，在进行拔管操作前需要进行认真的评估，确保患者符合拔管指征，同时在拔管后需要密切观察患者的情况，进行相应的处理和护理。

气管插管拔管指标
答案：
当患者所有需要插管的指征消除，即：气管分泌物明显减少，患者意识恢复，自主呼吸恢复良好，吞咽咳嗽反射良好，双肺呼吸音正常，呼吸频率成人14~20次/分。

通气量恢复到正常水平，脱离吸氧后无明显缺氧现象，氧分压正常。

间歇指令通气的频率小于10次/分。

压力型呼吸机的气道峰压小于18mmHg，吸30%氧时血气基本正常，潮气量大于300ml，呼吸频率小于30次/分。

意识恢复可合作保护气道，肌力完全恢复，呼唤患者有睁眼、抬眉、张口、举手等反应。

患者满足以上条件时，可以进行气管插管拔管。

一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。

二、禁忌症：没有绝对禁忌症。

肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。

三、呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。

2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。

（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。

八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。

这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。

四、常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。

吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。

2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

气管插管拔管注意事项及如何预防并发症机械通气患者，一旦原发病得到控制，就开始着手脱机，脱机是指逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。

但脱离呼吸机与拔除气管插管是两回事，这点必须强调，因为部分患者经过治疗后可以脱离呼吸机，但咳痰能力不好，仍需要气管插管，便于气道管理。

那么拔出气管插管前后都应该注意什么呢？01、明确拔管的指征。

气管拔管是一个选择性过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。

拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。

气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸。

02、拔管的指征通俗讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。

如引起上呼吸道梗阻的因素已经去除、气道保护性反射恢复（即呛咳反射）、具有呼吸道清洁能力、已经撤离了呼吸机等。

更确切的说，当改变通气模式或间断脱机若干时间后，动脉血气结果显示患者能维持满意的通气氧合状况，即可考虑拔除气管插管。

03、特别要注意的是拔管前综合各项指标，神志清醒，能否完成指令动作（如握手有力，上下肢体抬离床面）、血流动力学稳定，尿量可，引流液少，化验结果正常等，要综合各方面评估指标，保证患者能成功脱机，否则可能需要重新插管。

理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆前提下拔除气管导管。

对于有拔除气管插管指征的患者，一旦决定拔管，那么应该遵循哪些原则?01、拔管前物品准备及患者的合作：准备吸氧装置、口腔护理物品、纸巾、雾化装置等，必要时准备无创通气；拔管前对患者进行宣教，使其了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理恐惧感，以保证患者的充分合作。

02、体位：床头抬高，一般为45度，头偏一侧，防止拔管后舌下坠。

03、彻底、充分吸引气道分泌物。

清除口咽部及鼻咽部分泌物，如是普通导管，可在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸囊，经人工气道给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，再给予吸出，从而避免误吸。

气管插管标准操作规程一、插管指征：1 .窒息、心肺复苏。

2 .呼吸衰竭任何原因引起的低氧血症及二氧化碳储留。

（1）FiO2≥0.6，PaO2＜50mmHg，（2）PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg，上升速度>10mmHg/h。

（3）NCPAP下（压力6cmH2O，FiO2≥0.6），TcSO2＜90%3 .呼吸停止或呼吸暂停频繁发生4. 任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、球麻痹、脊髓灰质炎等（RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量< 15ml/kg）5. 任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作，癫痫持续状态所致昏迷。

6. 气道梗阻（先解除气道梗阻，视情况而定）7. 各种原因所致中枢性呼衰（应及早机械通气，防止心跳呼吸骤停）。

8. 需要做肺部灌洗9.各种原因导致失代偿性休克，防治扩容后肺水肿。

二、插管前准备：除窒息、心肺复苏者需立即插管外，插管前应完成下列准备。

1 .下胃管，排空胃内容物。

2 .开放静脉，接好心电监护。

3 .气管插管必备的器械和材料：（1）小儿喉镜1套，选用标准为下颌角至嘴角距离（3岁以内选直片，3岁以上选弯片）。

（2）气管导管3根（预定的号数及大小各差半号的插管共3根）及呼吸囊。

插管号选择（见下表）。

注：上气道梗阻患儿插管号宜偏小。

（3）气管导管内套上金属导芯铜丝。

（4）牙垫。

（5）准备好吸痰器。

（6）固定导管的胶布（不使用牙垫者，工型胶布，使用牙垫者，长条胶布）4. 急救车：备于床边（内含心肺复苏必备之药物，器械）。

5.插管前用药：（1）阿托品：0.01-0.02mg/kg（最小剂量0.1mg/次，最大剂量0.5mg/次）以防止使用喉镜时出现的严重心动过缓。

⑵镇静镇痛药（3岁以下尽量使用镇静药物）。

血流动力学不稳定患儿：芬太尼 2～4μg/kg血流动力学稳定患儿：芬太尼2～4μg/kg；咪唑安定0.2-0.4mg/kg⑶利多卡因：有颅内高压者，应在插管前3分钟给予利多卡因1mg/kg静推，缓解插管所致颅高压。

全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。

现将拔管的主要指征报告如下。

1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。

2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。

光线刺激，眼球转动。

用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。

吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。

（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。

（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。

呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。

2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。

拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。

若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。

故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。

总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。

血气分析结果基本正常，无喉梗阻。

潮气量足够。

推荐拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮气量持续大于8ml/kg；5、循环稳定。

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在考虑进行气管切开拔管之前，需要进行全面细致的评估和充分的准备工作。

护理技术操作规范技术之拔除气管插管
（一）评估和观察要点
1.评估患者的病情、意识、血氧饱和度和合作程度。

2.评估拔管指征：撤离呼吸机成功，患者咳嗽和吞咽反射恢复，可自行有效排痰，上呼吸道通畅，无喉头水肿、喉痉挛等气道狭窄表现。

3.评估呼吸功能、操作环境、用物准备情况。

（二）操作要点
1.拔管前给予充分吸氧，观察生命体征和血氧饱和度。

2.吸净气道、口鼻内及气囊上的分泌物。

3.2人配合，1人解除固定，1人将吸痰管置入气管插管腔内，另1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出，然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液。

4.拔管后立即给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。

5.协助患者排痰，必要时继续吸引口鼻内分泌物。

（三）指导要点
1.告知患者拔除气管导管的目的、方法，以取得配合。

2.指导患者进行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事项
1.拔管前吸净口鼻内分泌物。

2.拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅，可用简易呼吸器加
压给氧，必要时再行气管插管。

拔除气管插管考核评分标准（100分）。

气管插管的适应症：1、经口气管插管：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。

气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。

但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

气管切开适应症（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。

喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。

上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。

同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。