全麻后气管插管拔管的注意事项

一例气管插管全麻合并哮喘患者深麻醉下拔管的病案护理摘要：有哮喘病史的全麻患者麻醉苏醒期出现支气管痉挛时，运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管。

讨论围术期并发支气管痉挛的诱因及处理，通过BIS监测，丙泊酚的应用来进行深麻醉下拔管，使病人平稳度过复苏期关键词：深麻醉拔管；支气管痉挛；麻醉苏醒深麻醉下拔管是指通过 BIS 和 PETCO2 监测，患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管。

现介绍本科室一例麻醉苏醒期运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管的案例。

1.病例资料患者男，69岁，因“左髋关节疼痛伴活动障碍1年余”入院，既往有高血压病史、慢性阻塞性肺部疾病，患者哮喘发作较频繁，长期使用β2受体激动剂。

于全麻下行“左全髋置换术”，术中插管顺利，接麻醉机控制通气，100%氧浓度下SPO2维持于94%-95%，气道压25-30mmHg，予甲强龙80mg静推，硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，后SPO2维持于98%-99%，气道压15-20mmHg，术中平稳，术毕送至麻醉复苏室。

入复苏室15分钟后患者出现呛咳，不耐管予丙泊酚50mg镇静后吸痰，后患者SPO2持续下降至86%-88%，听诊双肺呼吸音较轻伴有哮鸣音，血气分析结果示PCO288.2mmHg，PO274.3mmHg，考虑支气管痉挛，予硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，同时予丙泊酚静脉泵注维持镇静，予氨茶碱0.25mg加入100ml生理盐水中静滴，后SPO2上升至98%-99%，听诊呼吸音无明显哮鸣音，丙泊酚镇静下予充分吸痰，镇静30分钟后，患者自主呼吸恢复正常，意识未清醒，强刺激下患者有轻微反应，予拔除气管导管，加压面罩通气SPO2维持于99%-100%，改氧气面罩6L/min吸氧，之后患者自然清醒，SPO2维持正常，无明显支气管痉挛表现，观察30分钟后安全送返病房。

2.讨论2.1 围术期支气管痉挛的诱因支气管痉挛是围手术麻醉期常见的并发症之一，发生率为 0.8% ～ 0.6%。

全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。

现将拔管的主要指征报告如下。

1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。

2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。

光线刺激，眼球转动。

用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。

吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。

（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。

（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。

呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。

2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。

拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。

若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。

故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。

总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。

血气分析结果基本正常，无喉梗阻。

潮气量足够。

推荐拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮气量持续大于8ml/kg；5、循环稳定。

口腔全麻手术后气管插管的护理颌面部手术，因血管丰富术中出血较多，术后易发生口腔颌面部肿胀。

为了保证患者呼吸道通畅，及时而细致的观察和护理是非常重要的。

现将我们的护理体会总结介绍如下：1拔管前的护理1.1室内备好急救器材及药品，备好全麻病人吸痰用品;1.2全麻病人未清醒前，应采取半卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管内；1.3全麻未完全清醒者应加强护理，15~30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，至清醒。

并记录在全麻护理病历上;1.4全麻术后患者呼吸道分泌物较多，若吸烟较多者或有呼吸道感染者，分泌物则更多且粘稠。

因此，要及时吸净呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

对吸烟较多者，最好在术前几日通知戒烟，对呼吸道有感染者，术前应使用抗菌素给予及时治疗；1.5了解术前病史和术中情况，便于掌握和了解拔管时间：一般患者体力较好或术中麻醉较浅者，术后清醒较快，肌张力和反射系统恢复也较快，因此拔管较早。

而有些患者体力较差或麻醉较深，术后清醒较慢。

2拔管指征观察和判断2.1处于麻醉昏迷中的患者，完全清醒后，原处于抑制状态的生理反射(包括吞咽、咳嗽和眨眼反射)恢复活跃，患者能睁眼、吞咽，耐受不住导管的刺激;2.2肌张力逐渐恢复正常，四肢从原有的迟钝状态逐渐出现肢体躁动或揉眼、乱抓等动作，此时，嘱患者握住自己的手时，明显感到握手有力；2.3患者呼吸平稳，有规则，无紫绀出现；2.4血压、脉搏在正常范围内。

3拔管时的护理3.1拔管时有引起误吸或喉痉挛的危险，故在拔管前应吸净患者口腔及气管内的分泌物。

拔管时动作要轻柔迅速，拔管后将患者的头转向一侧，再次吸净口腔分泌物。

预防鼻腔出血，可在插管一侧的鼻腔内滴入几滴麻黄素液；3.2遇喉头痉挛时，应立即行氧气吸入，缺氧严重时，可考虑再次行气管内插管或行紧急气管切开；3.3拔管前过多的吞咽和呛咳是导致喉头水肿的诱因，因此对患者口腔内和气管内的分泌物应及时吸净。

同时又要避免吸入过深，以防损伤气管内黏膜和刺激咽部。

气管插管意外拔管应急预案一、定义气管插管意外拔管是指患者在使用气管插管期间，由于各种原因导致插管意外脱落或拔出的现象。

这种情况可能发生在任何时候，需要立即采取相应的应急措施，以确保患者的安全和健康。

二、风险评估气管插管意外拔管可能导致患者呼吸困难、窒息甚至危及生命。

因此，对于此类事件的风险评估至关重要。

医护人员应密切观察患者的生命体征，及时发现并处理任何可能导致拔管的因素。

三、应急预案1. 立即评估患者情况：一旦发现气管插管意外拔出，应立即评估患者的呼吸、心率、血压等生命体征。

如果发现患者呼吸困难或呼吸急促，应立即进行面罩吸氧或重新插管。

2. 重新插管：如果患者的气管插管意外拔出，医护人员应尽快重新插管。

在重新插管前，应确保患者的呼吸道畅通，避免误吸。

同时，应选择合适的插管型号和深度，确保插管的稳定性和安全性。

3. 通知医生：在处理气管插管意外拔管事件时，应立即通知医生。

医生应根据患者的具体情况，采取相应的治疗措施，如药物治疗、呼吸机辅助呼吸等。

4. 记录事件经过：对于气管插管意外拔管事件，医护人员应详细记录事件的经过、处理过程和患者的生命体征变化。

这有助于分析事件原因，提出改进措施，并保障患者的权益。

5. 防止类似事件再次发生：针对气管插管意外拔管事件，医护人员应分析原因，如插管固定不牢、患者躁动等。

采取相应措施，如改进插管固定方法、增加患者约束等，以防止类似事件再次发生。

同时，加强医护人员的培训和教育，提高对气管插管的认知和操作技能。

四、预防措施1. 充分告知和沟通：在患者使用气管插管前，医护人员应充分告知患者及其家属插管的目的、方法和注意事项。

确保患者及家属理解并配合插管的护理工作。

2. 合适的固定方法：选择合适的固定方法，如使用胶带、绷带等对气管插管进行固定。

定期检查固定情况，确保插管的稳定性。

3. 适当约束：对于可能产生躁动或意识不清的患者，应采取适当的约束措施，如使用约束带等。

确保患者在插管期间保持安静，减少拔管的风险。

气管插管术的操作步骤1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。

2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。

3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。

3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。

4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。

5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。

6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸气管插管术【学习目的】1．掌握气管插管的适应证及禁忌证；2．掌握气管插管术的操作步骤故应谨慎。

3．喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。

4．严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。

5．巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

【教学方法】1．观看多媒体教学视频。

2．在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范，对重点、难点内容进行示范操作。

备齐气管插管相关用具，尽可能接近临床情景。

3．学生分组在气管插管模型上进行训练，教师从旁指导。

4．临床实践观摩。

【器械准备】气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个（图2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

图1 成人气道插管半身模型图2 多功能成人气道管理与CPR训练模型图3 ECS综合模拟人【术前准备】1. 详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。

医院麻醉科气管、支气管内插管术操作规范【适应证】1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。

2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。

3．需要肌松药的全麻手术。

4．低温及控制性降压。

5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。

（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。

6.呼吸功能不全、呼吸衰竭。

7.心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。

【禁忌证】呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。

【插管前准备和注意事项】1.检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。

2.检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。

3.血压、心电、SPO2连续监测。

4.选择适当的麻醉诱导药物和方法。

5.准备复苏器械和药物。

6.诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。

7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。

8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30-60s以内完成，最长不可超过60-120s。

如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。

【明视经口气管内插管】1.病人头部置标准或修正位。

2.麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。

3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。

4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。

5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。

检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。

同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。

【清醒经口明视插管】1.适应证：（1）插管可能困难，有误吸危险者；（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）；（3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。

icu气管插管拔管标准
气管插管拔管是一项非常重要的医疗操作，需要严格遵守标准程序以确保患者的安全和舒适。

以下是关于ICU气管插管拔管的标准程序：
1. 患者评估，在决定拔除气管插管之前，医护人员需要对患者进行全面评估。

这包括患者的呼吸情况、意识状态、氧合情况、气道分泌物清除情况以及是否有可能存在的并发症等方面的评估。

2. 准备工作，在进行气管插管拔管之前，医护人员需要准备好必要的设备和药物，包括氧气供应、吸痰器、呼吸机、气管插管拔管工具、止痛药等。

3. 通知团队，在进行气管插管拔管之前，医护人员需要通知相关的团队成员，包括医生、护士、呼吸治疗师等，确保整个过程的顺利进行。

4. 镇痛和镇静，在进行气管插管拔管之前，需要给患者适当的镇痛和镇静药物，以减轻不适和焦虑感，并确保拔管过程的顺利进行。

5. 拔管过程，在进行拔管时，医护人员需要密切观察患者的呼吸情况和氧合情况，并在必要时提供呼吸支持。

拔管过程需要谨慎进行，以避免对患者造成不必要的伤害或不适。

6. 拔管后处理，在拔管之后，医护人员需要密切观察患者的呼吸情况和氧合情况，并及时处理可能出现的并发症。

同时，需要对患者进行密切监测，确保其稳定并适应自主呼吸。

总之，ICU气管插管拔管是一项复杂的操作，需要医护人员具备丰富的经验和严谨的操作技能。

严格遵守标准程序，密切观察患者的情况，并及时处理可能出现的问题，是确保气管插管拔管过程顺利进行并保障患者安全的关键。

气管插管操作规范1 目的保证气管内插管的规范操作，尽量防止不良反响与并发症。

2适应征：绝对适应证①胸腔和心血管手术；②俯卧位等特别体位的全麻手术；③需应用肌肉废弛药的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持畅达的患者( 如颈部肿瘤压迫气管患者，极度肥胖患者等) ；⑥腹内压增高或饱胃患者；⑦并用降温、降压术的全麻手术等。

相对适应证取决于麻醉医师个人技术经验和设施条件，一般均为简化麻醉管理而采纳，如时间擅长 2 小时的任何全麻手术；中、小型全麻手术等。

3禁忌征：绝对禁忌证喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可惹起严重出血，除非抢救，禁忌气管内插管。

相对禁忌证呼吸道不全阻塞者有插管适应证，但禁忌快速引诱插管。

并存出血性血液病( 如血友病、血小板减少性紫癜症等) 者，插管易引发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，列为相对禁忌证。

主动脉瘤压迫气管者，插管可能致使动脉瘤破碎。

鼻道不畅达鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有频频鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。

麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不娴熟或插管设施不完美的。

4使用人员：使用者为麻醉专业医师，使用前一定熟习操作规程并经科主任查核认同。

5插管前检查与评估：①麻醉方法（全麻或清醒) ；②能否存在插管困难等问题，需采纳何种插管方法解决。

牙齿有无松动蛀牙，新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺少四周组织的有力支持，易被碰落。

牙周膜炎可致齿槽骨松散和牙龈萎缩，由此会致使牙齿松动，注意保护（必需时请口腔科适合办理 ) ；有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，操作喉镜时要要点保护；有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房；有无异样牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位；异样牙齿易在喉镜操作过程中遭损害( 松动、折断或零落) ，应注意防止；张口度正常最大张口时，上下门齿间距介于～，均匀 ( 相当于 3 指宽 ) ；假如仅约～ (2 指宽 ) ，为 I 度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢引诱或快速引诱插管；假如为～ (1 指宽 ) 者，为Ⅱ度张口困难；小于 1cm 者。

气管插管意外拔管护士发言
1.在固定导管或口腔护理时，不甚将导管脱出
2.更换体位时，不甚将导管脱出；
3.剪除导管时不慎剪破气囊注气管；
4.调节呼吸机机械臂时；
5.使用密闭吸痰管时。

6.未采取适当的有效的肢体约束：有拔管倾向的患者
7.未恰当使用镇静剂者：在沟通，肢体约束仍不能排除高度脱管可能性时，恰当的使用镇
静剂可以降低脱管发生率。

预防护理
（1）经口腔、鼻腔气管插管的病人，由于下颌活动，口腔内分泌物浸湿固定导管的胶布，牙垫脱出等因素造成套管脱出，因而胶布固定要牢靠，粘贴结实，一旦发现胶布松脱及时更换，及时清除口腔内的分泌物，经常观察插管外露部分的长度并记录，注意听诊双肺呼吸音情况，严格床头交接班。

脱管原因分析
病人因素
病人躁动不安自己误拔
气道压力大
（2）气管插管─般是在病人处于意识蒙胧或昏迷状态下进行的，
随着麻醉药物的逐渐消除或呼吸功能的改善，意识逐渐恢复。

再加上气管对刺激非常敏感，因而病人难以耐受，引起烦躁、紧张。

恶心、呕吐、呛咳而非计划性拔管。

因此，全麻后带插管回ICU的病人要注意对其双上肢进行有效约束，适当镇静。

当病人意识逐渐清楚，出现躁动不安时，应对其讲清插管的重要性，消除其思想顾虑。

（3）因不能进行语言交流，要通过各种手势及示意方法或文字交流，以了解病人的想法，满足病人的需要，使之配合，顺利渡过插管期。

对于擅自解除约束的病人要注意防范，以免非计划性拔管后重新插管，增加病人痛苦。

同时护士要密切观察病人的呼吸幅度，潮气量，血气分析结果，结合病人综合情况及时拔管。