全麻后气管插管拔管的注意事项

一例气管插管全麻合并哮喘患者深麻醉下拔管的病案护理摘要：有哮喘病史的全麻患者麻醉苏醒期出现支气管痉挛时，运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管。

讨论围术期并发支气管痉挛的诱因及处理，通过BIS监测，丙泊酚的应用来进行深麻醉下拔管，使病人平稳度过复苏期关键词：深麻醉拔管；支气管痉挛；麻醉苏醒深麻醉下拔管是指通过 BIS 和 PETCO2 监测，患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管。

现介绍本科室一例麻醉苏醒期运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管的案例。

1.病例资料患者男，69岁，因“左髋关节疼痛伴活动障碍1年余”入院，既往有高血压病史、慢性阻塞性肺部疾病，患者哮喘发作较频繁，长期使用β2受体激动剂。

于全麻下行“左全髋置换术”，术中插管顺利，接麻醉机控制通气，100%氧浓度下SPO2维持于94%-95%，气道压25-30mmHg，予甲强龙80mg静推，硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，后SPO2维持于98%-99%，气道压15-20mmHg，术中平稳，术毕送至麻醉复苏室。

入复苏室15分钟后患者出现呛咳，不耐管予丙泊酚50mg镇静后吸痰，后患者SPO2持续下降至86%-88%，听诊双肺呼吸音较轻伴有哮鸣音，血气分析结果示PCO288.2mmHg，PO274.3mmHg，考虑支气管痉挛，予硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，同时予丙泊酚静脉泵注维持镇静，予氨茶碱0.25mg加入100ml生理盐水中静滴，后SPO2上升至98%-99%，听诊呼吸音无明显哮鸣音，丙泊酚镇静下予充分吸痰，镇静30分钟后，患者自主呼吸恢复正常，意识未清醒，强刺激下患者有轻微反应，予拔除气管导管，加压面罩通气SPO2维持于99%-100%，改氧气面罩6L/min吸氧，之后患者自然清醒，SPO2维持正常，无明显支气管痉挛表现，观察30分钟后安全送返病房。

2.讨论2.1 围术期支气管痉挛的诱因支气管痉挛是围手术麻醉期常见的并发症之一，发生率为 0.8% ～ 0.6%。

全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。

现将拔管的主要指征报告如下。

1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。

2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。

光线刺激，眼球转动。

用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。

吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。

（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。

（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。

呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。

2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。

拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。

若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。

故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。

总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。

血气分析结果基本正常，无喉梗阻。

潮气量足够。

推荐拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮气量持续大于8ml/kg；5、循环稳定。

口腔全麻手术后气管插管的护理颌面部手术，因血管丰富术中出血较多，术后易发生口腔颌面部肿胀。

为了保证患者呼吸道通畅，及时而细致的观察和护理是非常重要的。

现将我们的护理体会总结介绍如下：1拔管前的护理1.1室内备好急救器材及药品，备好全麻病人吸痰用品;1.2全麻病人未清醒前，应采取半卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管内；1.3全麻未完全清醒者应加强护理，15~30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，至清醒。

并记录在全麻护理病历上;1.4全麻术后患者呼吸道分泌物较多，若吸烟较多者或有呼吸道感染者，分泌物则更多且粘稠。

因此，要及时吸净呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

对吸烟较多者，最好在术前几日通知戒烟，对呼吸道有感染者，术前应使用抗菌素给予及时治疗；1.5了解术前病史和术中情况，便于掌握和了解拔管时间：一般患者体力较好或术中麻醉较浅者，术后清醒较快，肌张力和反射系统恢复也较快，因此拔管较早。

而有些患者体力较差或麻醉较深，术后清醒较慢。

2拔管指征观察和判断2.1处于麻醉昏迷中的患者，完全清醒后，原处于抑制状态的生理反射(包括吞咽、咳嗽和眨眼反射)恢复活跃，患者能睁眼、吞咽，耐受不住导管的刺激;2.2肌张力逐渐恢复正常，四肢从原有的迟钝状态逐渐出现肢体躁动或揉眼、乱抓等动作，此时，嘱患者握住自己的手时，明显感到握手有力；2.3患者呼吸平稳，有规则，无紫绀出现；2.4血压、脉搏在正常范围内。

3拔管时的护理3.1拔管时有引起误吸或喉痉挛的危险，故在拔管前应吸净患者口腔及气管内的分泌物。

拔管时动作要轻柔迅速，拔管后将患者的头转向一侧，再次吸净口腔分泌物。

预防鼻腔出血，可在插管一侧的鼻腔内滴入几滴麻黄素液；3.2遇喉头痉挛时，应立即行氧气吸入，缺氧严重时，可考虑再次行气管内插管或行紧急气管切开；3.3拔管前过多的吞咽和呛咳是导致喉头水肿的诱因，因此对患者口腔内和气管内的分泌物应及时吸净。

同时又要避免吸入过深，以防损伤气管内黏膜和刺激咽部。

气管插管意外拔管应急预案一、定义气管插管意外拔管是指患者在使用气管插管期间，由于各种原因导致插管意外脱落或拔出的现象。

这种情况可能发生在任何时候，需要立即采取相应的应急措施，以确保患者的安全和健康。

二、风险评估气管插管意外拔管可能导致患者呼吸困难、窒息甚至危及生命。

因此，对于此类事件的风险评估至关重要。

医护人员应密切观察患者的生命体征，及时发现并处理任何可能导致拔管的因素。

三、应急预案1. 立即评估患者情况：一旦发现气管插管意外拔出，应立即评估患者的呼吸、心率、血压等生命体征。

如果发现患者呼吸困难或呼吸急促，应立即进行面罩吸氧或重新插管。

2. 重新插管：如果患者的气管插管意外拔出，医护人员应尽快重新插管。

在重新插管前，应确保患者的呼吸道畅通，避免误吸。

同时，应选择合适的插管型号和深度，确保插管的稳定性和安全性。

3. 通知医生：在处理气管插管意外拔管事件时，应立即通知医生。

医生应根据患者的具体情况，采取相应的治疗措施，如药物治疗、呼吸机辅助呼吸等。

4. 记录事件经过：对于气管插管意外拔管事件，医护人员应详细记录事件的经过、处理过程和患者的生命体征变化。

这有助于分析事件原因，提出改进措施，并保障患者的权益。

5. 防止类似事件再次发生：针对气管插管意外拔管事件，医护人员应分析原因，如插管固定不牢、患者躁动等。

采取相应措施，如改进插管固定方法、增加患者约束等，以防止类似事件再次发生。

同时，加强医护人员的培训和教育，提高对气管插管的认知和操作技能。

四、预防措施1. 充分告知和沟通：在患者使用气管插管前，医护人员应充分告知患者及其家属插管的目的、方法和注意事项。

确保患者及家属理解并配合插管的护理工作。

2. 合适的固定方法：选择合适的固定方法，如使用胶带、绷带等对气管插管进行固定。

定期检查固定情况，确保插管的稳定性。

3. 适当约束：对于可能产生躁动或意识不清的患者，应采取适当的约束措施，如使用约束带等。

确保患者在插管期间保持安静，减少拔管的风险。