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大理学院课程教案（理论教学）课程名称：外科学课程类型：（ 1 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：专业（本、专科）级班授课时间： 2007 至 2008 学年下学期计划学时： 2 学时（其中：理论 2 ，实验：）任课教师：李绍波所属学院：临床医学院课程管理部门（教研室）：外科学教研室大理学院教务处制课程名称：外科学教材：外科学人民卫生出版（出版社），吴在德、吴肇汉编著，2003年第6版讲授人：李绍波专业技术职务：讲师学历：研究生学位：硕士讲授题目：骨与关节化脓性感染所属章节：第七十章计划学时：2学时教学目的和要求：1．掌握急性血源性骨髓炎的临床表现、诊断及治疗原则。
2．熟悉化脓性骨髓炎的感染途径。
3．了解化脓性关节炎的诊断和治疗。
教学重点：1．急性血源性骨髓炎的病理、临床表现和诊断。
2．化脓性骨髓炎的感染途径。
3．化脓性关节炎病理、诊断和治疗教学难点：1．急性血源性骨髓炎的病理和诊断。
2．化脓性关节炎病理和诊断教学方法：讲授法，多媒体辅助教学使用教具：多媒体教学设备，课件思考题：如何早期诊断急性血源性骨髓炎？参考资料：1、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.Terry Canale[美]主编,卢世壁主译2、《Campbell's Operative Orthopaedics》( the 10th edition )骨与关节化脓性感染急性血源性骨髓炎病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。
感染途径：1、血源性2、创伤性3、蔓延性（外来性）一、病因致病菌：最常见为溶血性金葡菌，第二为乙型链球菌菌血症或脓毒症，菌栓进骨营养动脉后受阻于长骨干骺端的毛细血管内。
发病前往往有外伤史，可能为诱因。
二、病理骨质破坏、坏死和由此而诱发的修复反应（骨质增生）同时并存，早期以破坏、坏死为为主，后期以增生为主。
三、临床表现全身表现：毒血症症状；昏迷、感染性休克局部表现：早期只有患区剧痛，渐出现水肿，骨膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红、肿、热、压痛更明显，可发生病理性骨折。
骨与关节化脓性感染大纲要求（一）目的* 掌握骨与关节急性化脓性感染的发病机理、早期诊断及治疗原则* 熟悉慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则（二）讲授内容* 急性化脓性骨髓炎发病机理、临床表现、早期诊断及治疗原则* 慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则、手术方法的选择* 化脓性关节炎的诊断及治疗原则第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎包括* 血源性骨髓炎* 创伤性骨髓炎* 外来性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎（一）病因：细菌（二）好发部位：长管骨的干骺端（三）病理：早期骨质破坏和死骨形成，后期有骨的增生（四）临床表现１全身表现－感染中毒症状２局部表现－疼痛、拒动好发于长管骨的干骺端的原因（１）毛细血管丰富（２）血流缓慢（３）细菌易于沉积（五）临床检查１血象增高２血培养３分层穿刺—具有诊断意义４Ｘ线片检查５ＭＲＩ检查－具有早期诊断价值? ６核素扫描胫骨下段骨髓炎（六）鉴别诊断１深部脓肿和蜂窝织炎２化脓性关节炎（七）治疗> １全身治疗全身支持治疗全身抗生素治疗> ２局部治疗局部制动局部病灶清除—手术手术治疗包括１局部钻孔引流２开窗减压引流３病灶清除，对流冲洗术第二节化脓性关节炎定义：是指关节的化脓性感染病因：细菌（最常见为金黄色葡萄球菌）病理： 1 浆液性渗出期2 浆液纤维素性渗出期3 脓性渗出期临床表现：1 全身中毒症状2 局部急性炎症反应临床检查：1 化验血象增高，关节液浑浊，镜检可见大量脓球，细菌培养可查出敏感菌2 X线片表现（1）软组织肿胀阴影（2）骨性破坏髋关节化脓性感染膝关节化脓性感染诊断1 症状2 体征3 关节穿刺和关节液细菌培养可确诊治疗1 全身治疗（1）全身支持治疗（2）全身应用抗菌素2 局部治疗（1）局部制动——牵引或石膏（2）关节冲洗，注射抗菌素（3）关节切开引流（4）关节腔对流冲洗术【目的要求】1.了解：急性血源性骨髓炎、慢性血源性骨髓炎、化脓性关节炎病因和病理，化脓性脊柱炎、局限性骨脓肿、硬化性骨髓炎、创伤性骨髓炎临床表现和治疗2.熟悉：慢性血源性骨髓炎临床表现、诊断、治疗原则3.掌握：急性血源性骨髓炎，化脓性关节炎的临床表现、诊断、治疗原则【教学内容】1.化脓性骨髓炎概念、感染途径2.急性血源性骨髓炎病因、病理、临床表现、诊断、治疗原则2.慢性血源性骨髓炎病病理、临床表现、诊断、治疗原则3.化脓性关节炎病因、病理、临床表现、诊断、治疗措施【计划学时】2学时【目的要求】1.了解：周围神经损伤应用解剖、分类，神经损伤变性和再生2.熟悉：周围神经损伤临床表现、诊断及治疗原则；臂丛神经损伤，股神经损伤，坐骨神经损伤临床表现及治疗原则3.掌握：正中神经损伤，尺神经损伤，桡神经损伤，胫神经损伤，腓总神经损伤的临床表现及治疗原则【教学内容】1.周围神经损伤应用解剖、分类，周围神经损伤临床表现、诊断及治疗原则2.臂丛神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤的临床表现及治疗原则3.股神经损伤、坐骨神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤的临床表现及治疗原则【计划学时】2学时。
南方医科大学教案首页授课教师授课时间授课内容史占军2006-4-21课程名称骨与关节化脓性感染课次编号004授课年级临床本科授课方式理论课第六十九章学时数2一、掌握急性血源性骨髓炎的病理改变教学二、掌握急性血源性骨髓炎临床表现和治疗原则目的主要内容复习思考题教参考文材献教研室意见三、掌握慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现一、急性血源性骨髓炎的病理改变二、急性血源性骨髓炎诊断三、慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现四、化脓性关节炎病理分期和治疗试述急性血源性骨髓炎的病理及早期诊断。
急性化脓性骨髓炎的病理与转归？南方医科大学教案用纸教学内容第二十章骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。
病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。
致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。
细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。
临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。
少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。
如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。
急性血源性骨髓炎一、病因病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占 80～ 90%），其次为链球菌和大肠杆菌。
肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。
一般进入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。
感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。
患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。
外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。
（二）创伤性和医源性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。
骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
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慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X 线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。
（一）结核性骨髓炎一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病
接触史等。
X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。
（二）骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间
疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提
供鉴别依据。
（三）骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。
四、治疗
慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。
由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。
除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。
如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。
无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。
如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。
手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。
手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。
骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
（一）病灶清除开放引流法在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，
目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。
即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。
但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。
并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。
2周后更换敷料，以后每4〜6周更
换一次，直至愈至。
此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。
在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。
（二）清除病灶、滴注引流法在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤
口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。
伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流，每1000毫升生理盐水内加青霉素80万
单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。
当患者体温降至正常后一周左右。
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