膀胱损伤诊断鉴别

外伤性膀胱破裂的诊断及非手术治疗李子孝（建平县中医院，辽宁 建平 122400）摘要：目的 探讨外伤性膀胱破裂的诊断治疗方法。

方法 通过外伤史、体检、膀胱造影、CT、MRI 等进行诊断，10例腹膜外型膀胱破裂患者采用非手术治疗，即在严密观察下采用大口径导尿管引流膀胱内尿液，早期预防性使用抗生素等非手术的方法。

结果 26例均正确诊断，10例腹膜外型膀胱破裂患者均治愈出院，不延长住院日，无并发症。

结论 腹膜外型膀胱破裂，裂口较小，膀胱出血不严重，尿外渗较局限的患者，都可采用非手术疗法，恢复快，节省医疗费用。

关键词：外伤；膀胱破裂；非手术；诊断 中图分类号：R 694+.6 文献标识码：B 膀胱破裂是泌尿系损伤中的较常见的疾病,早期诊断易被并发其他脏器损伤或休克出现的症状所掩盖,易引起年轻医生或非专科医生对此病的误诊和误治。

我院自1990-2011年共收治外伤性膀胱破裂26例，均术前明确诊断，其中腹膜外膀胱破裂18例，2000年后10例采用非手术疗法取得满意效果，现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料26例中男21例，女5例，年龄13-61岁，平均29.2岁，车祸撞伤22例，利器伤2例，重物压伤2例，开放性膀胱破裂2例，闭合性膀胱破裂22例，腹膜外型膀胱破裂18例，腹膜内型膀胱破裂8例，合并骨盆骨折19例，后尿道断裂7例，肠破裂3例，多发性四肢骨折2例，脾破裂1例。

肋骨多发性骨折2例，合并冠状动脉供血不足2例。

1.2诊断方法膀胱破裂是一种比较常见的泌尿系统损伤,常合并其他脏器的损伤。

快速、准确的诊断对膀胱破裂的治疗十分重要，其主要的诊断手段有：1.2.1 根据外伤史如车祸、锐器伤、挤压伤等病人下腹部或骨盆等受到外来暴力的冲击后出现耻骨上或下腹部疼痛、休克、有尿意但排不出尿液、伴随腹部或盆腔损伤症状。

1.2.2 体格检查：耻骨上压痛、下腹部瘀斑、肌卫或腹肌紧张、直肠指捡触及前壁有饱满感等，膀胱裂伤最可靠的体征是肉眼血尿，占所有患者的93-100%[1]。

颅脑损伤：（1）脑震荡：为暴力直接作用头面部所致；表现为一过性的脑功能障碍，多为受伤当时立即出现短暂意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时，多有逆行性遗忘；较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌X力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常；此后可出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转；神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无异常。

（2）脑挫裂伤：暴力直接作用头颅致伤；受伤当即出现意识障碍，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、X围直接相关，多在半小时以上，重者可长期持续昏迷；受伤当时即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如抽搐、偏瘫、失语等，若发生于“哑区”，也可无局灶症状或体征出现；伤后可有头痛、恶心呕吐，若发生蛛网膜下腔出血，可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞；伤后3-7天继发脑水肿或颅内血肿形成，颅内压增高，早期的意识障碍或偏瘫程度会有所加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大等表现；CT检查可确诊。

（3）弥散性轴索损伤：属于惯性力所致的弥散性脑损伤；主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长；若累及脑干，可有双瞳不等大，光反射消失或同向凝视等，神志好转后可因继发性脑水肿而再次昏迷；头颅CT可见大脑皮质与髓质交界处、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。

（4）颅骨损伤：颅盖部线形骨折发生率最高，X线检查及头颅CT可见明确骨折线，若骨折线通过气窦者可导致颅内积气。

颅底骨折多为颅盖骨折延伸至颅底，也可由间接暴力所致，根据发生部位可分为：①颅前窝骨折：可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等表现；若脑膜、骨膜均发生破裂，可有脑脊液鼻漏；若累及筛板或视神经管，可有嗅神经或视神经损伤。

②颅中窝骨折：可有耳出血或脑脊液耳漏，可伴面、听神经损伤，出现颅内动脉海绵窦瘘时可有搏动性突眼。

膀胱损伤护理惯例之杨若古兰创作（一）定义膀胱空虚时位于盆腔深处，不容易受损伤，膀胱充盈时壁薄，延长至下腹部，在受到外力的感化时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，惹起膀胱腔完好性破坏、血尿外渗.（二）临床表示1、休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克；发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜惹起腹膜炎，发生剧烈腹痛.2、腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张，压痛，反跳痛等腹膜炎体征.3、排尿困难，血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一路自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但普通不克不及自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿.4、尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘.（三）护理诊断/护理成绩1、焦虑与恐惧——与内伤打击、害怕手术和担心预后不良有关.2、组织灌注量改变——与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关.3、潜在并发症——与感染有关.4、排尿异常——与膀胱破裂不克不及储存尿液有关.（四）观察要点1、生命体征2、排尿情况3、腹部反应4、造瘘口皮肤情况（五）护理措施1、非手术及术前护理（1）减轻焦虑和恐惧：①心思护理：自动关心、帮忙病人了解伤情，解释目前采取的医治方法的可行性，清除病人及家属的顾虑，以取得配合.②加强入院宣教和沟通：通过认真过细的工作态度、纯熟的技术取得病人及家属的信赖，与病人及时沟通，尽量满足病人的合理请求，使病人的恐惧心思减轻甚至消逝. （2）病情观察：①紧密观察潜在性损伤，了解受伤经过，评估有没有合并其他脏器损伤.紧密观察病人症状及体征的变更，做好抢救筹办，配合大夫作好各项实验室检查及B 超、X线、CT等检查.②密切观察生命体征变更，留意皮肤色泽及肢体温度.若有休克发生在抗休克医治的同时作好术前筹办.③观察排尿异常情况，尿液量、色、量变更.须要时留置导尿管.④密切观察下腹部疼痛、压痛、肌紧张，血尿及排尿困难及尿外渗情况.（3）应急处理.合并骨盆等损伤而致失血性休克时应积极抗休克医治如输血、输液，镇痛等，并尽早使用广谱抗菌药及预防感染. （4）留置导尿管、持续引流导尿膀胱轻度损伤，如挫伤和膀胱造影仅见少量尿液外渗、症状较轻者，特别是腹膜外膀胱破裂时，可从尿道拔出导尿管，持续引流尿液1-2周，坚持尿管通畅.腹膜内膀胱破裂者，若经留置尿管后症状缓解不明显甚至持续加重，应转为手术医治.（5）合理使用抗菌药预防感染.2、术后护理（1）密切观察病人生命体征：定时测呼吸、脉搏、血压，精确记录尿量，了解病人的病情变更.（2）输液护理：根据病人内环境变更情况给予合理输液，须要时输血，保持无效轮回血量，同时留意坚持水、电解质及酸碱平衡.（3）并发症的预防与护理①观察病人体温变更；②及时了解血、尿惯例检查结果；③坚持伤口清洁、干燥，留意观察引流物的量、色、性状及气味；④坚持各引流管引流通畅. 若发现病人体温升高、伤口疼痛、引流管内容物及伤口渗出物为脓性、血白细胞计数和中性粒细胞比例上升，常提示有继发感染，应及时通知医师并遵医嘱利用抗菌类药物.（4）排尿异常的护理病人因膀胱破裂行手术修补后1周内不克不及自行排尿，需留置导尿或膀胱造瘘，对此类病人应加强导尿或膀胱造瘘的护理.①留置导尿管：定时观察，坚持引流管通畅，防止逆行感染；定时清洁、消毒尿道外口；鼓励病人多饮水；遵医嘱8-10天后革除导尿管.②膀胱造瘘管：定时观察，坚持引流通畅；造瘘口四周定期换药；拔管时间普通为10天摆布，但拔管前需先夹闭此管，观察病人排尿情况良好后再革除膀胱造瘘管，拔管后造瘘口适当堵塞纱布并覆盖.（六）健康教育1、心思指点膀胱损伤患者因为对腹腔镜膀胱全切缺乏了解，过分重视手术预期后果的不确定性，对术后尿控功能的恢复缺乏决定信念，损伤后病人恐惧、焦虑，担心预后.针对这些心思特点，应用沟通技巧，从腹腔镜手术的微创上风入手，从生活上关心、赐顾帮衬病人，满足基本生活护理，使其感到舒适.清算向患者做好抚慰解释工作，争夺患者的自动配合和加强打败疾病的决定信念.2、健康指点（1）膀胱全切患者应教会病人及家嘱护理造瘘口的方法.尿兜的调养：每日清水洗净（须要时可用煮沸法消毒，水开后再将尿兜放入煮沸5分钟.）晾干备用.5个月—10个月每周更换2次尿袋，10个月当前每周更换一次.造口四周皮肤可用清水或生理盐水干净软布擦洗，涂氧化锌软膏，呵护皮肤防止皮炎及擦伤.（2）按医嘱定时、定量服用抗生素及化疗药.（3）腺性膀胱炎行电切的患者，嘱患者按时医嘱定时进行膀胱灌注，多饮水，不要经常憋尿.尿急、尿频等及症状须过一段较长时间才干恢复.3、出院指点（1）对患者进行生活指点，告诉患者要在心思上接受尿袋这一事实，不要心思上给本人添加压力，在生活上适应再从心思上培养自决定信念，带尿袋只是一种排尿方式的改变.（2）留意歇息，适当锻炼，劳逸结合，坚持生活规律，戒烟、少喝酒，多加强养分，每日进食足够的热量、蛋白质、维生素多吃肉类、蔬菜、水果.4、健康促进（1）三个月门诊复查，定期作检查，特别留意有没有血尿，若出现血尿，应及时到病院就诊.（2）行经尿道膀胱肿瘤电切的患者按时到门诊接受化疗.。

第三十六、三十七章教学整体安排授课时间第七周课时安排3授课题目(教学章、节或主题)：第三十六章泌尿系统损伤病人的护理第一节肾损伤第二节膀胱损伤第三节尿道损伤教学目的、要求（分掌握、理解、了解三个层次）：（一）掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤临床表现及急诊处理原则。

（二）掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的护理方法。

（三）熟悉肾损伤、膀胱损伤及前、后尿道损伤的诊断及鉴别诊断。

（四）了解泌尿系各部位损伤的发病及相关的病理解剖知识。

教学内容（包括基本内容、重点、难点）：一、主要内容（一）肾损伤。

（二）输尿管损伤。

（三）膀胱损伤。

（四）尿道损伤。

二、学习重点和难点（一）重点：肾损伤、尿道损伤的致伤机制、典型临床表现和治疗原则。

（二）难点：尿道损伤的致伤机制、病理变化和临床表现。

讨论、思考、作业：如何鉴别是否存在膀胱损伤？参考资料（含参考书、文献等）：1.吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.2.吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.3.曹伟新，李乐之.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.教学过程设计：复习10分钟，授新课115分钟，安排讨论分钟，布置作业10分钟授课类型：理论课讨论课实验课练习课其他教学方式：讲授讨论指导其他教学资源：多媒体模型实物挂图音像其他填写说明：1.每项页面大小可自行添减；2.教学内容与讨论、思考题、作业部分可合二为一备课笔记第三十六章泌尿系统损伤病人的护理泌尿系统包括上尿路及下尿路。

上尿路包括肾及输尿管，下尿路包括膀胱及尿道。

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。

泌尿系统损伤的主要病理表现为出血及尿外渗。

第一节肾损伤肾损伤（injury of kidney）常合并有胸腹多脏器的复合伤。

【病因和分类】1.开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器的复合性损伤。

2.闭合性损伤因直接暴力，如撞击、跌打、挤压、肋骨骨折等或间接暴力，如对冲伤、突然减速、暴力扭转、坠跌、爆震波冲击、负重和剧烈运动等致肌肉强力收缩所致损伤。

简答题1、试述良性前列腺增生症的临床表现；答案：膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛梗阻症状：排尿困难、膀胱结石、上尿路积水继发改变：膀胱结石、血尿、尿失禁、斜疝、脱肛等。

2、试述尿失禁的分类；答案：真性尿失禁、假性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁。

3、尿流动力学检查对前列腺增生症的诊断有哪些意义？答案： 1）判断下尿路梗阻是否存在及其程度；2）通过尿流率曲线图形及各种参数的动态观察，鉴别各种梗阻性病变；3）确定前列腺增生症的手术适应证及判断手术疗效。

1、简述延误肾结核诊断的常见原因。

答案：①满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因；②发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿液镜检和尿结核杆菌检查(必要时还应作静脉尿路造影检查)。

2、简述肾结核肾切除的手术适应证。

答案：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除病肾。

双侧肾结核一侧广泛破坏呈"无功能"状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧病肾。

肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能的结核病肾。

论述题3、肾结核的诊断要点如何？答案：1）病史和临床表现：慢性膀胱刺激症状，一般抗炎治疗无明显效果；其他结核病灶；2）尿液检查：尿液混浊，酸性反应，蛋白阳性，镜下有多量白细胞和红细胞。

尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌。

尿结核杆菌培养阳性。

3）X线检查：平片可见肾区钙化影。

静脉尿路造影显示肾盏边缘虫蛀样，肾盏失去杯口状空洞形成；病变肾盏不显影，肾广泛破坏时，表现为无功能；肾盂、肾盏和输尿管多发性狭窄；膀胱挛缩及对侧肾输尿管积水。

逆行肾盂造影可显示输尿管僵直及多发性狭窄，肾盂、肾盏破坏及狭窄。

4）膀胱镜检查：膀胱粘膜多发性结核结节及大小不一的溃疡面，粘膜充血。

输尿管口呈洞穴状，有时可见混浊尿液自管口喷出或不喷尿。