四单合一表格式护理文件的设计与应用

３正 确 联 用 中成 药
明书 ， 特别 是服用方法 、 时间 、 量 ， 剂 注意 观察服药 后有无过 敏反应 及毒副作用 。长期服用抗生素要 注意查肝 肾功能和血常规 ， 出现 若
异 常 立 即停 用 。
２１２ ．－注意使用西药时的饮食护理 重视服药时的饮食 调护 ，西药也 是同样 ， 配合 的好可促进 药物的 吸收增强疗效 ； 合的不好则 会使 配 药效下降甚至产生毒副作用。服用排钾利尿药 时 ， 要多食些含 钾的 食物， 如西瓜 、 桔子 、 香蕉等 ； 服用铁 剂如硫 酸亚铁时应 多食含维 生 素 ｃ的蔬 菜及水果 ， 如茄 子 、 芹菜 、 大枣等以增 加铁盐 的溶 解度 ， 有 利 于铁吸收 ； 用镇静药期 间严禁饮 酒 ， 服 否则 可增加药 物的毒 副作
５结 果
２２中药 的服 药 指 导 ．
２２１ ． 服药方法 祖国医学对 服药的方法及 时间非常重视 ，要根据病 ．
人 的病 情 及 证 型 ， 指 导病 人 服 药 。一 般 来 说 汤 药 宜 温 服 ， 吐 时 正确 呕
通 过对 病 人 的 口服 用 药 宣 教 ， 病 人 逐 步 了解 有 关 疾 病 的服 药 使
应 睡 前 服 ； 胃药 及 对 胃肠 道 刺 激 性 大 的 药 应 饭 后 服 ； 般 药 品 均 健 一
宜在饭后服。但不论饭前饭后都应间隔 １ 右以免影响药物疗效 。 ｈ左
编辑世 苏利
表格 式护 理记 录 单 的设 计 和应 用
武 继萍 ． 树林 周
（ 宁 市人 民 医院 内一科 ． 南 安 云
生部颁 发的《 于在医疗机构推行表格护理文 书的通知》 并结合 我 关 ， 院实际 ， 多次组织护理质控组成员深入研究 ， 复论证 ， 反 充分征 求各 临床科室意 见， 最终设计 出合适我 院的表格护 理记 录单 ， 并于 ９月

２ ５日卫 生部 “ 合 医 院分 级 护 理 指 导原 则 （ 行 ） 综 试 ” 的通 知 ， 院设计 了“ 格 式 护 理 记 录 单” 应 用 到 我 表 并 临床 工作 中 ， 取代 了原 有 的 电脑 护理 记 录 ， 收到 良好
效 果 ， 介 绍如下 。 现 １ 表 格 式 一 般 病 人 护 理 记 录 单 的 设 计
３ 应 用表 格 式一般 病 人护 理记 录单 的体 会 增 加 了护 士巡查 病人 的次数 ， 强 了护患 沟通 ， 加
记 录的 内容 是 ： 日期 、 间 、 人状 态 、 识 、 时 病 意 体温 、 脉
搏、 呼吸 、 压 、 血 血氧 饱和 度 、 吸氧流 量 、 腹部情 况 、 皮 肤 伤 口情 况 ， 便 颜 色 、 数 、 ， 便 颜 色 、 数 、 大 次 量 小 次
历夹 （ 出院护 理记 录单 ） 。最 后 由护 士 长 把关 ， 内 连 同 医疗病 历 归档 。使 用 过 程 中 ， 士 长 经 常 检 查 责 护
任护 士 的巡查 、 录 情 况 ， 现 问题 及 时 整 改 ， 动 记 发 并
员 全 体护 士积 极提 出存 在 问题 ， 对 存 在 问 题组 织 针 大家 一起 找 到解 决 的 办 法 。 （ 重 病 人 使 用 危 重 患 危 者护 理记 录单 ） 。
应对 。
用三 个 专 用 的病 历 夹 分别 将 一 级 护 理 、 级护 二
作者简介 ： 陈世 妮 （ ９ ５ ） 女 ， 西 玉 林 ， 科 在 读 ， １７ ～ ， 广 本 主
病 人进 行巡 查并 做 好 相 应 记 录 ， 则 上 是 一 级 护理 原
病 人每 小 时巡查 记 录一 次 ， 二级 护 理 病 人 每 ２ ｈ巡

３１ 新 的《 ． 医疗 事故处 理条 例 》 台后 ， 出 医疗 护理 文 书因其 具 有 提供
医疗护 理行 为法 律证据 的效 用而 备受 关注 然 而现行 的 临床护 理 文 书种 类 单一 ， 护 士的专 业行 为的 指导作 用不 够 ， 对 加之 管理 者对 护士 书 写 的文 书质量 缺乏 有效 教育 、 训 ， 培 故护 理 文 书的 书写 一 度 成 为护 士 的 负担 ， 内 容 单一 、 重复 、 、 节 ， 漏 脱 所描 述的 情形 与 实 际状 况 不符 ， 写 耗 时造 成 护 书 士拖 班 等问题 长期 困扰 护士 和管理 者 。随着 医 学模 式 的 转变 ， 求 护 理 要 工作 要为 病人 提供 身心 、 社会 、 家庭及 文化 等 的整体 护理 。护理程 序 是 先 进、 学、 科 经实 践证 明是 可行 的 护 理工 作 方 法 ， 由评 估 、 断 、 划 、 它 诊 计 实 施 、 价五个 步 骤组成 ， 一个 完整 的 循环 往 复 不断 完 善 ， 终 达 到 目标 评 是 最
【 中图分 类号］ ４ ３ Ｒ ７ 【 献标 识码 】 文 Ｂ 【 文章编 号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ）８ １ ４ １ １ ０ —１ ５ 《０ ０ ０ 一Ｏ ８ —０
护理 记 录是护 士在 临床 护理活 动过 程 中， 患者 病情 、 对 护理 过程 和 护 的工作 方法 。朱云 霞等 ［ 运 用 整 体 护 理 的理 念 和 护 理程 序 相 结 合 的科 １ ］ 士行 为 的记 录 ， 是患 者 在 住 院期 间 的病 情 发 展 、 动态 变 化 过 程 的 客 观 反 学方 法制 定新 的《 护理 记 录书写 规范 》 并应 用于 临床 取得 了 良好 的效 果 。 ， 映 ， 为医 疗护 理团 队 内部各班 次 、 成 员之 间 传达 、 递 患 者信 息 的 重 我们 以表 格式 护理 记录单 的形 式 ， 整 体 护理 的 理 念及 护 理程 序 的 工作 成 各 传 将 要媒 介及 制定 医疗 护理 方案 的重要 依据 。２ ０ 年 随 着《 ０２ 医疗 事 故处 理 条 方法 运用 到护理 记 录书写 过程 中 ， 充分 体现 护理 学科 的专业 内涵 ， 效地 有 例 》 出台 ， 的 护理 文 书 因其 具 有提 供 护理 行 为 法律 证 据 的效 用 而 备 受关 减轻 ｌ 床 护士 书写 的时 间 ， 到 了提 高护理 文书 书写 质量 和效 率的 目的 。 ｊ 缶 达 注， 各级 护理 管理 者不 断探讨 有效 的 书写 方法 。目前 ， 临床 存 在护 理 记 录 ３ ２ 体现 了记 录 的规范 化 ， ． 对新 护 士工作 起指 导作用 。护理 记 录是 书写量 大 ， 士业 务能 力差 异大 ， 测项 目观察 记 录 不 全 ， 科 内 容 记 录 即时记 录 ， 护 监 专 体现 治疗 护理 的实效 性 ， 格 中所列 各项监 测项 目作 为 护士病 表 缺乏等 问题 。为 弥补 以上 不足 ， 院 自 ２ ０ 年 １ 我 ０７ ０月 开始 设 计 表 格式 护 情观察 的指 南 ， 避免 因新 护士 能力 不 足所 致 的 监测 项 目观察 、 录不 全 。 记 理记 录单 ， ０ ８年 １月应 用于 Ｉ ， ２０ 临床 经过 二 年 的使 用 ， 得 了 良好效 果 ， 取 表格式 护理 记录单 直 观清 晰 ， 可动 态 反 映病 情 ， 于 医 生分 析 病情 ， 时 便 及 现 介绍 如 下。 作 出正 确处 理。近 年我 院护 士大 量招 聘 ， 临床 一 线 护士 中未 满三 年 的护 １ 设 计 与 实 施 方 法 士占临床 护 士比例 为 ６ ， 分 护士 专 科理 论 知 识 不 扎 实 ， 乏 临床 经 ３ 部 缺 １ １ 设 计 理 念 ： 现 护 理 记 录 的 全 面 、 观 、 时 、 整 、 确 的 十 字 ． 体 客 及 完 准 验， 书写能力 欠缺 。我 们使 用的 表格 化记 录使护 士一 看就 明 白 ， 有 指导 具 原则 ； 现以人 为本 的身 心 、 体 社会 、 家庭 、 文化 等 整 体护 理 理 念 ； 映 专 科 性 作用 。崔丽 娟［ 认 为制 订 出体现 专科 疾病 特 点 的记 录 书 写模 板 ， 能 反 ］ 就 观察 重点 及护 理 的专业 性 ； 溶人 健康 教育 内容 ： 健康 教育 是 护理工 作 的 重 确 保书 写格式及 内容的统 一性 。 目前 ， 院 ２ 全 ８个 临床 专 业科 室 ， 已有 均 要部 分 ； 运用 护理 程序 的工 作方法 ： 估 、 断 、 评 诊 计划 、 实施 、 价 。 评 比较 完善 的专科 表格 式护 理记 录模板 ， 护士 反映 良好 。 １ ２ 设 计结 构 ： ． 表格 式护 理记 录单 设 计 分 为五 个 部 分 ： 一 部 分 为 第 ３ ３ 我 院临床 护 士 编制 近期 内未 能 达 到 １ ０ ４ 加 上 危 重 病 人 增 ． ：． ， 高新 尖医疗 技术 的引 进开展 ， 增加 了护 士的 压力 。表格 化 护理记 录 能 生命 体征 ； 二部 分为 心理 、 神 、 眠 、 食情 况 ； 三 部分 为 各 专科 观 多 ， 第 精 睡 饮 第 察 内容 ； 四部分 为健 康教 育知识 ； 五部 分为 护理 措施及 效 果评 价 。 第 第 把护 士从繁 重 的护理 记 录 中解脱 出来 ， 护理 工 作 更 贴 近病 人 、 近 临 让 贴 １ ３ 实施 方 法 ． 床、 贴近 社会 文献 报道 ： 过采 用表 格 式 特护 记 录单 后 ， 周一 病历 相 通 与 １ ３ １ 护 理 部组 织 ｌ 床 科 室 护 士长 及 护 理 骨 干进 行 各 种 学 习 ： ．． ｝ 缶 ① 比记录 总页数 及每 天页 数 、 书写 总时 间及 每天 时间均 减少 ， 每天每 位病 人 《 护士 条例 》 等法律 法规 、 西 卫生厅 护理质 控 中心编 写 的“ 广 护理 文 书书 写 可以多得 到近 ３ ｍｉ ０ ｎ的护理 时 间 ， 体现 了“ 把时 间还 给病人 ” 的护理 理念 。 质 量考 核评分 标 准” 。②卫 生部《 历 书 写基 本 规 范》 广 西 壮 族 自治 区 病 及 同时 ， 注重新 护士 书写 护理 记录 技巧 的培训 ， 他们 快速 掌握 各专 科 护理 使 医疗机 构《 病历 书写 规范 手册 》 。③整体 护理 相关 知识 。 书写标 准模式 。研 究证 实 ｌ 通 过 对 护 士进 行 护 理 记 录书 写 的 规范 化 培 ＿ ３ Ｊ １ ３ ２ 护士 长组 织科 室护士 学 习专科业 务 理论 知识 、 理 常规 及 疾 训 ， 能有效 提高 护士 书写 护理 记录 的水平 ， 进护 理记 录质 量提 高。 ．． 护 就 促 病观 察护 理要 点 ， 并请 科 主任 、 专科 教授讲 课 ， 断提 高专 业理论 知 识 。 不 ４ 结 语 １ ３ ３ 组织 编写 ：①首 先 由护 理部 设计 护理 记 录 的整 体架 构 ， ．． 各科 护理记 录是 护士 业 务能 力 、 业水 平 的 反 映 ， 体 现 护 理 学 的 专业 专 它 护士 长根据 本 专科特 点拟 定病人 重 点 观察 内容 ， 由科 主任 审 定 。② 上 性 。根据卫 生部 ２ １ 交 ０ ０年 《 历 书写基 本规 范》 病 最新 要求 ． 励 医院结 合 实 鼓 采用 表格化 护理 文书 ， ｌ 护士 每天 书写护 理文 书时 间原 则上 不超 让 临床 交护理 部组 织 护理管 理委 员会成 员 审定 。③护理 部再 返发 到 各专 科再 次 际 ， 讨 论通 过 。④护 理管理 委员 会结 合 目前 使用 表格 的其 它项 目重 新 整合 编 过 半小 时 。我院表 格式 护理 记 录单 的设 计 与应 用 正顺 应 卫 生部 的 要求 ， 排 成完 整 的专科 护理 记录单 。 相 信 随着 在 临床应 用 中的不 断改 进完善 ， 能更 快 、 好地达 到 临床 满意 就 更 的效果 。 １ ３ ４ 开 展 书写培训 ： ．． 护理 部组织 全 院护士 长讲 解表 格式 护理 记 录 单 的 目的 、 意义 及设 计理 念 ； 护士 长 在科 内 开展 业 务 培训 ； 理 部下 科 室 护 表 １ 新ｌ ２ Ｂ 种护理记录得分比较 （ 士ｓＪ 二 分 现 场指 导 ； 内 、 、 ＪＬ 中抽 出典 型病 历 １ 从 外 妇 科 ２份对 全 院 护 士进 行 专 题 点评 讲解 。 １ ３ ５ 进行 检查 指导 ： 理部 每 月及 季 度抽 取 各 科 病历 ， 与 医 务 ．． 护 并 部开 展全 院病 历大检 查等 多种形 式 进行检 查 ， 对存 在 问题 采取 当场 反 馈 、 注 ：Ｐ ＜ ０ ０ ．１ 现场 指导 、 召开质 量分 析会 、 控简 报等方 式进 行反 馈 。 质 袁 ２ 新 旧 ２种护 理记 录单 书写 缺陷率 比较 ｆ ） ２ 结果 ２ ０ 、 ０ ９年 护理记 录书 写质量 检查 结 果与 ２ ０ 、０ ７年 进行 回顾 ０ ８２０ ０ ６ ２０ 性 分析 比较 ， 表格式 护 理 记 录 得分 （ ３ ８分 ） ９． 明显 高 于 描 述 式 护 理 记 录 （ ５ ２分 ） 见表 １ 护理 记 录的完 整 性 、 科观 察 重点 、 康 教 育 内容 、 ８． ， ； 专 健 护 理措 施 的实施 及效 果评 价等 ５个 方 面的 缺 陷率 明 显 降低 ， 原 描述 式 护 与 理记 录 相 比具 有 统计学 意义 （ Ｐ＜０ ０ 或 Ｐ＜Ｏ ０ ） 见 表 ２ ０ ９ ６ ．１ ．５， 。２ ０ 年 月和 ９ 份分别 在 广西卫 生厅及 卫 生 部开 展 的 病历 书 写 评 比 活动 中 ， 月 我 院整 体病 历荣 获全 区第一 名 、 国第二 名 的好成 绩 。 全 参 考 文 献 ３ 讨 论

理 记 录单 和叙 述 性 文 字整合 成 １张 正反 面 的表 格 式护 理 记 录单 ， 含 患者 的一般 情 况 、监 护 内容 、 治疗 护理 措 施 、 出入 量 、病 包 情简 记 等部 分 内容 ， 记 录 中使 用打 钩 、 数 字或 符 号 ， 要 时用 简 洁 的文 字加 以说 明。 结果 经 临床应 用 二 年 ， 用者 认 为 能 在 必 使 客 观 、准 确 、科 学 、便捷 记 录 危重 患者 病 情变 化及 治 疗护 理过 程 ， 于质 控 。结论 修 改 后 的 ｌ 格 式护 理 记 录单 比原有 护 利 ｕ表 ０ 理 记 录单 更科 学 客观 准确 ， 作 性 更 强 ， 实用 ． 操 更
“ ３） （ ”表 示 血性 ， （ ”表示 痰 中带 觑。 痰 质 “ １ ”表 示粘 ， “ ４） （ ） “ ２） 表示 脓 ， （ ” 表 示稀 ， （ ） 示泡 沫 。 （ ” “ ３） “ ４” 表 ２ １ 其他专项 护理 ．０ 翻 身 、拍 背 、 吸痰 如 完 成 一 项 后 在相 应 的 方 格 内 打 “ ／ 。 ￣ ”
物 名 称 、使 用 剂量 方法 、 鼻 饲 液 、 大 小 便 、 引流 液 、 呕 吐 物 及 显性 出汗 等 。第 二部 分为 病 情变 化和 护理 经 过情 况 的记录 、签名 。 此表 格尽 可 能将监 护 、治疗 、护理 、病 情变 化的 情况 逐 项记录 ， 记 录间隔时 间不受 限制 ， 护理人 员可根 据患者病情增 加记录次数 ， 在记录 中使 用数 字 、打钩 、各 类符 号 。超越 表格 汜录的 内容 ， 病 情变 化 在 栏 内用简洁的 文字加以 明 。全部 记录 内容 ， 护上利用 移动式 护理 查房车 在床边 既 可完成 ， 客观 准确 又方便 护 主 既 ＝ 。

卫生条 件差 等因素可诱发猪链球菌病嘲 。而人感染猪链球菌病 较罕见 ， 我省也是首次发现人感染猪链球 病例。四川省一起暴 发流行 发病 人数 达 ２ ０ ４例 ， 死亡 ３ ８例 ， 是迄今 为止全球最大一
次流行口 ］ 。
未采取任何 防护措施 。据 畜牧 局反映 ， 新绛县 近年 未发现猪链
以填空 的形式 罗列患者的姓名 、 性别 、 年
龄、 科别 、 床号、 入院时间 、 住 院号 、 人院诊断、 护士签名。
表格式一般护理记录单的 设计 与应 用
常 娟 张晴晴
（ 南 京市点将台社会福利院 ， 江苏 南京 ２ １ ０ ０ ３ １ ）
２ ． ２ 首次评估内容 ２ ＿ ３ 一般 情况
孢 曲松等 。治疗 ２ ０ ｄ出院。
４ 防 控 措 施
本 次疫情虽 得到及时控制 ， 但是 由于一些农 民卫生及法律 意识淡薄 ， 为保护 自身经济利益 ， 在 卫生和工 商部 门开 展后续 工作调查时 ， 患者及其 家人均否认 死猪事件 ， 无 法对死猪 流 向
开展进 一步 调查 。
参考文献
对患者分泌物 、 排 泄物进行 消毒处理 。 对患者居家地 面、 墙
壁、 厕所 、 养殖 场所用 含 ５ ０ ０ ０ ｍｇ ／ Ｌ有 效氯消毒 液进行 消毒处 理， 消毒 面积 ３ ０ ０ ｍ ２ 。对猪舍地面 、 墙壁粪池 消毒 ７ ０ ０ ｍｚ 。临近 道路也进行喷洒消毒 ， 消毒面积 １ ５ ０ ｍ２ ｏ对其妻子和亲密接触者 １ １ 人连续 医学 观察 ７ ｄ ， 均未发病 。 通报农业部 门做好动物防疫工作。 对 患者家存栏猪进行 医 学观察 ， 未发 现病猪 。 督促村庄 内养殖户严密观察猪群状 况 ， 未 发生疫情报告 。全县至 ６月 ２ １日无新疫情报告 。 做好 高危人群宣传 教育 工作 ， 使生猪饲 养 、 宰杀 和加工人

式护理文书书写要 求 ， 危 重护理 记录单 》 《 则完 全实现 卫生
部医政司相关要求 。 ２ ２ 录 入 全 面 简 单 内容 涵 盖 患 者 生 命 体 征 、 药 情 况 、 ． 用 食
系统共分 ５个模块 ， 即整 体护 理 录入界面 ： 处理单 病 可 人全部信息 ， 如生命 体征监 测 、 出入 量 、 提取 医嘱 等 ； 全科 患 者护理录人 ： 可集 中录入 全科 患者 的病 情 、 治疗和护理措 施 ；
６ ２ ：０ －０ １２ （ ） １３１４，１ ．
［ ６］本 田浩一 ， 万毅刚．日本透 析医疗 的现状 ［ ］ Ｊ ．日本 医学介绍 ，
表 格 式 护 理 电 子 文 书 的 研 制 与 应 用
于冬梅 ， 杨亚娟 ， 卢根娣 ， 陈薇薇 ， 一敏 杨
（ 第二 军 医大学附属 长征 医院 ， 上海
２ ０ ６ ９ ：６ －７ ． ０ ７，（ ） ４ ８４ ０
［８］胡东晋 ， 宋秀贞， 淑婷． 韩 日本血液透析病人 的管理［ ］ 国外 医 Ｊ．
学护 理 学 分 册 ，９ ９，８ ６）２７ １９ １ （ ：９ ．
［ ４］卫生部 医政司．血 液透析 室建 设与 管理 指南 （ 征求 意见 稿 ） ［ ．０９８２ ． Ｒ］２ ０ —－１ ［ ５］安茂竹 ， 王启松 ， 大平整尔．Ｅ本透析治疗现状［ ］ 中国血液净 ｔ Ｊ．
关键词 ： 格式护理 文书； 表 电子 护 理 文 书 ； 理 管理 护 中图 分 类 号 ： ４ Ｒ７ 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ９８ ９ （０ ０ ０ －０６０ １０ —３９ ２ １ ）５０ ８ —２
２００ ） ０ ０ ３
护理 文 书作 为 对 患 者病 情 过 程 的 观察 记 录 ， 医 疗 文 书 是

度为 ２ ．８±５ ９ ４ ２ ． ，对传统 护理记 录单的书写满意度为 ２ ． ３ ２２ ０±５ ５ ． ，二 者之 间的差异有统计 学意义 ＜ ．５。结论 表格 式护理 ２ ０ ） Ｏ
文 书可以节约 书写 时间，使护士有更 多的时间和精力为患者提供 直接护理服务 ，同时可以提 高护士的对护理 书写工作的满意度 。
［ ｂ ｔ ｃ］ Ｏ ｊｃ ｖ ｏ ｘ ｌ ｅ ｈ ｐｉ ｔ ｎｏ ｔ ｕａ ｎ ｅ ｓ ｅ ｌ ｉ． ｔｏ ｓ Ｃ ｎ ｅｔ ｎ ｌｎ ｂ ｌ ｕｓ ｇｌ ｅ Ａ ｓｒ ｔ ａ ｂｅｔ ｅ Ｔ ｐｏ ｅａ ｌａｉ ｆａ ｌ ａ ｕ ｎｉｉ ｔ ｉ ｃＭｅｈ ｄ ｏｖ ｎｉ ａ ａｄｔ ｕａ ｎ ｒｉ ｂ ｌ ｉ ｅ ｒｔ ｐ ｃ ｏ ｂ ｒ ｍａ ｓｎ ｈ ｃ ｎ ｏ ａ ｒ ｎ ａ
介绍如下。 见表 ２ 。
表 ２ 护 士对护理书写的满意度 （ ｓ） ±
１ 资料 与方 法
１１ 一般资料 ． ２０ ０ ９年 １ ，外科 已经出院的住 院病历 １ 份 。 Ｏ月 Ｏ
１ 方 法 ． ２
３ 讨 论
３１ 表格式记录单既可节省 书写时间又有助于护理质量的提高 ．
传统式 的护理记 录单 以文字形式记 录病情 ．虽有统一 的书 写格式和规范 ，但书写的随意性很大 Ｅ。低年资 的护士临床经 ２ ］ 验 尚浅 ，缺乏收集资料的经验 ，书写时容易 出现漏记 、错记等
３５ 消化 系统 营养支持 是患者恢 复的重要基础 ，所 以此类 患 ．
者通 常要 放置 胃管 ，通过 胃管的负压 吸引 ，可减轻 胃部胀气 ，
胃酸分泌 的减少也 可降低应 激性溃疡 的发生率 。① 观察并记 录 【 周燕 华． ６ 】 提高心肺复苏成功率 的护理相关 因素 Ｉ ． 江中医药大 Ｊ 浙 １