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护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
云南省护理评估表格式文件书写1. 引言本文档旨在介绍云南省护理评估表的格式文件书写规范。
云南省护理评估表是在医疗机构中用于记录和评估患者的护理状况的重要工具，正确的书写格式能够提高评估表的可读性和可操作性，提升护理工作质量。
2. 护理评估表的标题格式在编写云南省护理评估表时，应正确书写表格的标题。
标题应置于表格的顶部居中位置，使用粗体字体，字号一般建议使用16号。
标题应表明所评估患者的基本信息和评估时间范围，例如：“患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 评估时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日”。
3. 表格的设置3.1 表格边框3.2 列名的设置| 列名1 | 列名2 | 列名3 |列名1 | 列名2 | 列名3 |3.3 数据的填写在填写云南省护理评估表时，请务必保证数据的准确性和完整性。
数据应填写在每行对应的列中，以便于查阅和分析。
不同的评估项目可以使用不同的符号或数字来表示不同的程度或结果，如0代表无，1代表轻微，2代表中度，3代表重度等。
4. 表格样式的合理运用为了提高评估表的可读性和易用性，可以适当运用表格样式。
例如，可以使用不同的背景色或文本颜色来区分不同分类或重点项目，以引起读者注意。
5. 结论云南省护理评估表的格式文件书写规范对于提高护理工作的效率和质量具有重要意义。
正确的书写格式可以使评估表更加规范和易读，帮助护理人员更好地评估和记录患者的护理状况。
在实际使用中，还需要根据具体情况进行灵活调整和改进，以符合护理工作的实际需要。
以上是云南省护理评估表格式文件书写的一些建议，希望对您有所帮助。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
护理文书书写制度一、书写要求依据《云南省表格式护理文书书写要求》结合我院实际，护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。
（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。
护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。
（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。
（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。
书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。
（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救6小时内据实补记。
（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。
二、管理要求：（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。
（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。
（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历复印按相关要求执行。
（四）各专科可根据专科特点，制定相应的专科护理记录书写格式，上交书写组讨论，由医院护理质量管理委员会审核同意，经病案委员会讨论通过后方可在临床使用。
护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录，是病历的重要组成部分，是临床工作的第一手资料，是卫生医疗单位的统计资料，也是法律上的原始资料。
护理表格的书写原则：1、要认真具体全面地进行记录。
2、要用医学术语，措词恰当，文字简练。
3、要用钢笔书写，字迹工整，不得随意涂改。
4、记录必须准确及时，有页数。
5、逐页填全楣栏项目，签全名。
一、体温单填写法：1、体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。
病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，如“内二”。
入院日期写“X()年—X(月)—X(日)”。
床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。
如有转科、搬床等，用“→”表示。
如“内→外”表示由内科到外科，“5→6”表示由5床搬到6床。
如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外→妇，内→外”，表示第二次转科由外科转到妇科。
2、日期，每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。
3、时间栏以下全部用红油笔填写。
在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院×时×分，转入、出院不写时间。
入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。
4、若需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。
5、如体温“不升”，紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。
6、如病员外出未归，紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。
7、大小便记录单位为“次/24小时”，单位不写，仅写次数。
灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1，1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。
大小便失禁均用“※”表示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml.8、总出入液量、血压、体重不写单位。
9、大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
附件云南省表格式护理文书书写要求一、归档护理文书类别根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。
二、护理文书书写基本要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
三、体温单书写要求（一）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
（二）体温单样式（见附表1）（三）体温单填写说明1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
①体温。
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连②脉搏。
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
③呼吸。
a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
c.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。
（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
①血压。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②入量。
a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
③出量。
a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
④大便。
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
c.单位：次/日。
⑤小便。
a.记录频次：应当将前1日24小时小便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.特殊情况：若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。
c.单位：次/日或ml/日。
⑥体重。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
b.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
c.单位：公斤（kg）。
⑦身高。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
b.单位：厘米（cm）。
4.空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
5.使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
四、医嘱单书写要求（一）长期医嘱单。
1.基本内容：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
2.长期医嘱单样式（见附表2）（二）临时医嘱单。
1.基本内容：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
2.临时医嘱单样式（见附表3）。
五、手术清点记录书写要求1.基本内容：手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
2.手术清点记录样式（见附表4）六、病重（病危）患者护理记录书写要求（一）基本内容：病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（二）护理记录单样式（见附表5）。
（三）护理记录单填写说明1.适用范围（1）病重、病危患者。
（2）病情发生变化、需要监护的患者。
2.眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
3.填写内容（1）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（2）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（3）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（4）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（5）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（6）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（7）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（8）吸痰。
填写为患者吸痰的次数。
（9）雾化。
填写为患者雾化的次数。
（10）出入量。
①入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
②出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（11）自定义项目。
各医院可根据本院实际及专科特点自行设定记录项目，原则贴近临床、避免重复、简易明了、方便记录。
（12）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（13）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（14）护理记录的内容和频次根据医嘱或视病情需要决定，所有患者病情发生变化时随时记录，避免记录与医疗文书重复。
（四）ICU、CCU等专科危重患者护理记录单由各医疗机构根据专科特点结合医院实际设计符合临床工作、方便护士记录、保障病人安全的专科危重患者护理记录单七、非归档类护理文书管理要求（一）除体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录单、ICU、CCU等专科危重患者护理记录单外的护理文书均为非归档类护理文书。
如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡、执行卡等。
（二）各医院可根据本院实际情况设定少量确属需要的非归档护理文书（每个医疗机构不超过3种），如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡等经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
（三）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。
八、护理文书备案要求（一）各级卫生行政部门要加强对本辖区各医疗机构护理文书的管理，做好对各医疗机构有关护理文书备案的审核及归档管理工作。
（二）各级医疗机构要按照本《要求》，结合单位实际，确定本单位护理文书种类，设计符合临床实际的各种护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。
1.各州市医疗机构填写《云南省医疗机构护理文书备案呈报表》（简称《呈报表》）报所在地州（市）卫生局审核备案。
2.各省直医疗机构填写《呈报表》直接报省卫生厅医政处审核备案。
3.厅审批的各民营医院填写《呈报表》后报民营医院协会，由民营医院协会汇总初审后统一报我厅医政处审核备案。
4.各医疗机构及三级医院要于2010年11月15日前完成护理文书的申报备案工作，各二级医院要于2010年11月30日前完成护理文书的申报备案工作。
