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二级综合医院评审第三章患者安全制度规范流程汇编二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了严格执行查对制度，准确识别患者身份，保障住院患者权益及生命安全，特制定《宜良县第一人民医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序》。
一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
三、我院患者身份识别采用患者姓名、年龄和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。
特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人“你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。
四、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。
五、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等;对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。
六、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者(或患者亲属)面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。
七、要求各科室对无法有效沟通(如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者)及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。
八、“腕带”牌记载患者信息包括:科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。
九、要求重症监护室、急诊抢救室、分娩室(新生儿)、新生儿病房、进入手术室以及处于昏迷状态的所有患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。
胸外科手术部位识别标示制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度。
一、涉及食管、肺部疾病等开胸手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、患者进入手术室时，主管医师陪同并于麻醉师、手术室护士核对。
胸外科手术部位识别、标识工作流程图
胸外科危急值报告制度、处理流程图。
关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知各相关科室：为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。
特此通知任务分解落实情况一、一类指标：（一）一类指标Ⅰ：1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。
（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。
二、二类指标：1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。
（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。
莱钢集团莱芜矿业有限公司职工医院重点病种急诊服务流程为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2012版二级医院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。
重点病种包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。
重点病种急诊服务流程图↓进入↓↓送至↓急诊接诊↓↓ ↓↓ ↓护送入↓检查结果送至 ↓视病情送入↓↓ ↓ ↓急性创伤的救治流程与规范（1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。
（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。
（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。
休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。
（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。
对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。
（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。
液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。
当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。
一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。
可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。
当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。
如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。
因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
医院二甲评审各种流程汇集文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]1.院办公室工作流程院领导行政查房工作流程上级领导检查工作流程院务会会议组织流程医院发文工作流程年度工作总结、计划编发工作流程医院大事记编发工作流程上级文件收发工作流程图文书档案管理工作流程院总值班工作流程公务用车申请及派车流程2.党委办公室公文处理流程党委会会议流程各项会议筹备流程预备党员审批流程预备党员转正审批流程医院宣传工作流程2.9.1 院报《杏林之声》印发工作流程2.9.22.9.33.4.财务部工作流程财务处理工作流程财务报表工作流程票据管理工作流程薪金发放工作流程银行、出纳付款工作流程门诊收费处办卡、挂号、收费流程一卡通就诊流程住院处入院、出院流程清单发放工作流程收费投诉处理流程物价管理工作流程5.纪检监察室工作流程院务公开工作流程图6.医务部工作流程第一类医疗技术临床应用管理流程医疗安全(不良)事件报告制度非计划再次手术上报及监管流程临床路径实施流程图门、急诊病人住院流程1、病人的初步诊断234、手术麻醉的大概方案转科流程经治医师提出申请会诊 相应科室医生会诊同意转科 经治医师写转科记录转出科室护士电话与转入科室联系转入科室做好接收准备 病人由转出科室专人护送科室做好患者及病历资料交接转院流程经治医师提出申请（或由病人家属提出）科主任同意或科内讨论必要时报请医务部（或分管副院长）尽可能提前与转入医院联系 告知必要性及途中危险并家属签字同意住院部办理出院转院双向转诊流程图实线表示上转过程；虚线表示院内会诊流程外出会诊流程外请专家会诊流程重大手术上报及监管流程院前急救与急诊科交接流程120接警出诊急诊留观流程现场评估及救治电话告知急诊科救护车转运急诊科交接病情及救护情况登记交接病情记录单救护车归位（返回）心肺脑复苏程序发现患者突然意识丧失（或伴惊厥）迅速判断是不明心脏骤停（目睹者）↓复苏成功或终止抢救↓急性呼吸衰竭抢救程序↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓↓急性心肌梗死抢救程序院前紧急处理↓↓↓↓↓↓↓急性左心衰竭、肺水肿抢救程序↓↓↓↓严重心律失常抢救程序↓↓↓休克抢救程序↓↓↓↓↓。
流程图条款1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
流程图条款1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
19、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
制度与流程规定危重患者应先行抢救。
制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
20、 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
21、 2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
22. 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
23、 2.8.1.1 有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
24、 2.8.3.1 医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
25、 3.1.2.1 相关人员熟悉上述制度（查对制度）和流程并履行相应职责。
26、 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
27、 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
28、 3.1.3.1 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
29、 3.2.1.1 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
30、 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
31、 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
32、 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
33、 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
34、 3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。
35、 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
36、 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
37、 3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
38、 3.10.2.1 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
39、 4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。
40、 4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
41、 4.2.4.1 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
42、 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
43、 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
44、 4.3.1.1 有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
45、 4.4.2.1 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
46、 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
47、 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。
48、 4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
49、 4.5.7.1 .新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。
50、 4.5.7.1 .工作流程符合医院感染控制原则。
51、 4.5.7.3 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。
52、 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。
53、 4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
54、 4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。
55、 4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。
56、 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。
57、 4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
58、 4.7.1.3 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
59、 4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
60、 4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范与流程。
61、 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
62、 4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
63、 4.7.7.1 有麻醉科与输血科沟通的流程。
64、 4.8.2.1 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
65、 4.8.2.1 .有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
66、 4.8.3.2 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
67、 6.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
68、 4.9.1.1 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
69、 4.9.2.1 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
70、 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
71、 4.9.2.3 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
72、 4.9.3.1 职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
73、 4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
74、 4.9.5.1 传染病的处置规范与处置流程。
75、 4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案与流程。
76、 4.11.2.3 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
77、 4.11.2.3 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
78、 4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
79、 4.11.3.1 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
80、 4.14.1.2 药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
81、 4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。
82、 4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
83、 4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。
效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
84、 4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
85、 4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。
86、 4.14.2.9 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
87、 4.14.3.6 调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。
调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。
88、 4.14.5.3 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
89、 4.14.5.4 有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。
90、 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
91、 4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。
92、 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。
严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
93、 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
94、 4.15.2.2 合理设计工作流程以避免交叉污染。
（实验室进行生物安全分区）95、 4.15.2.5 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
96、 4.15.2.6 有标本溢洒处理流程。
97、 4.15.2.7 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
98、 4.15.2.8 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
99、 4.15.6.1 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
100、 4.15.6.2 实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
