糖尿病足分期

糖尿病足病诊断标准和疗效评定标准按照高等医学院校教材《西医外科学》第五版和中医药院校教材《中医外科学》第六版，并参照中华人民共和国中医药行业标准（ZY/T001.1～001.9-94）《中医病证疗效标准》，制定以下诊疗标准：糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。

1、临床表现1.1 症状本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。

继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。

多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。

1.2 体征患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。

下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。

趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。

足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。

有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。

1.3 理化检查临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增高，微循环异常，神经传导速度减慢，X线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。

2、临床诊断2.1 临床分型2.1.1 湿性坏疽多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。

糖尿病足的足底压力分布与病程变化糖尿病足是指由于长期不良血糖控制所导致的神经病变、血管病变和感染而引起的下肢病变。

该病在糖尿病患者中较为常见，严重影响患者的生活质量。

足底压力分布与病程变化对于糖尿病足的预防和治疗具有重要意义。

一、足底压力分布糖尿病患者由于神经病变的原因，使得其足底感觉丧失或减退，导致对足底的压力感知减弱，进而影响足底压力分布。

研究发现，糖尿病足患者的足底压力主要分布在足跟区域和足趾区域，而正常人的足底压力分布较为均匀。

1. 足跟区域压力分布：糖尿病足患者足跟区域的压力较高，主要原因是步态异常，包括足跟着地时间延长、足弓下陷等。

这些步态异常使得足跟区域承受较大压力，容易形成足底溃疡。

2. 足趾区域压力分布：糖尿病足患者的足趾区域压力也较高，尤其是拇趾和小趾。

这是由于糖尿病引起的周围神经病变导致足趾的屈曲畸形，进而增加足趾的压力。

足趾部位的高压力容易导致皮肤磨损和溃疡的形成。

二、病程变化糖尿病足患者的足底压力分布与病程密切相关，在不同的病程阶段压力分布也会发生变化。

1. 神经病变阶段：在糖尿病初期出现神经病变时，足底的压力分布主要集中在足跟和足趾区域，但压力分布相对均匀，未出现局部高压力区域。

2. 神经病变进展阶段：随着糖尿病的进展，神经病变逐渐加重，足底的压力分布会出现明显的变化。

足跟和足趾区域的压力增加，特别是局部高压力区域的形成，增加了足底溃疡的风险。

3. 血管病变阶段：当糖尿病足伴随着血管病变时，血液循环不良会导致足底缺血、坏死等并发症的出现。

这时，足底的压力分布可能会发生进一步变化，出现更多的高压力区域。

糖尿病足的病程变化使得足底压力分布不均匀，局部高压力区域的出现增加了足底溃疡的风险。

因此，准确了解糖尿病足的病程变化及足底压力分布对于早期预防和干预糖尿病足具有重要意义。

三、预防与治疗针对糖尿病足患者足底压力分布与病程变化特点，我们可以采取一系列预防和治疗措施。

1. 足底保护：对于早期糖尿病足患者，保持足底清洁，保护皮肤完整性十分重要。

糖尿病足（diabetic foot,DF）WHO 定义糖尿病足为于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

其主要临床表现为足部溃疡于坏疽，是糖尿病病人致残的主要原因之一。

常见的诱因有：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤破溃、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。

自觉症状有：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。

由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎（Charcot关节），好发于足部和下肢各关节，受损关节有广泛骨质破坏和畸形。

根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合型3类。

常用的分级方法为Wagner分级法：0级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级为表面溃疡，临床上无感染；2级为较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级为局限性坏疽；5级为全足坏疽。

是糖尿病的潜在并发症。

评估病人有无足溃疡的危险因素：1）既往有足溃疡史；2）有神经病变的症状（如足的麻木，感觉、触觉、痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（如运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；3）神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚或胼胝形成，但足背动脉搏动减弱和血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、足背动脉搏动减弱或消失和皮下组织萎缩）4）神经和（或）血管病变并不严重但有严重的足畸形；5）其他危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适等；6）个人因素，如社会经济条件差、老年人或独居生活、拒绝治疗和护理等。

足部观察与检查：每天检查病人双足1次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及祖辈动脉搏动情况；注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣，是否发生红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等损伤。

定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能：保护性感觉的测试，主要测试关节位置觉、振动觉、痛觉、温度觉、触觉和压力觉。

2型糖尿病足诊断标准
2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，随着人口老龄化和生活方式等因素的影响，其发病率逐年上升。

足部病变是糖尿病患者中常见的并发症之一，如果不及时诊断和治疗，可能会导致足部溃疡、感染、甚至截肢等严重后果。

因此，2型糖尿病足的诊断至关重要，下面介绍其诊断标准。

1. 周围动脉病变：踝臂指数（ABI）＜0.9或足背动脉搏动消失。

2. 神经病变：触觉或振动感觉异常，或单纤维神经电图异常。

3. 足部溃疡或感染：足部有溃疡、骨髓炎、蜂窝织炎等感染症状。

4. 足部变形或畸形：足部骨骼或关节畸形、变形等。

5. 压力过大或过小：足部压力过大或过小，如足底反射消失等。

以上五项任何一项符合即可诊断为2型糖尿病足，并应及时进行治疗。

治疗包括控制血糖、抗感染治疗、足部保健、足部手术等措施。

同时，患者也应该加强自我管理，控制血糖、定期检查足部状况，以预防并发症的发生。

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糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽糖尿病视网膜病变分期：糖尿病视网膜病变分为两型六期，即单纯型和增殖型两大类，又根据眼底病变性质和程度分为6期。

1期即微血管瘤和出血点。

2期硬性渗出及出血斑。

3期软性渗出及出血斑。

4期视网膜新生血管形成和或玻璃体出血。

5期新生血管形成并可见纤维增殖。

6期在上述基础上视网膜剥离。

糖尿病肾病分期：糖尿病肾损害的发生、发展可分五期：①Ⅰ期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高；②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高；③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～200μg/min(正常<10μg/min)，GFR仍高于正常或正常；④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；⑤Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌肝升高，血压升岛。

肾脏血流动力学异常是本病早期的重要特点，表现为高灌注（肾血浆流量过高）状态，可促进病情进展。

甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者；Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘者。

糖尿病的诊断标准:正常：空腹血糖的范围为3.15～6.19mmol/L,餐后血糖2小时血糖<7.8mmol/L,糖尿病：当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L;空腹血糖损害：空腹血糖在6.1mmol/L～7.0mmol/L。

糖尿病足分类系统使用标准的评价系统来评估糖尿病足溃疡的愈合可能非常关键，因此多年来发展出多种分类系统。

目前没有哪种特定的分类系统被广泛接受。

即便如此，大部分临床人员会使用其中一种系统来评估和记录糖尿病足溃疡。

本文将会讨论两种常用的分类系统：Wagner糖尿病足溃疡分级分类系统（the Wagner DFU grade classification system）和德州大学糖尿病足溃疡分类系统（the University of Texas DFU classification system）。

Wagner分类系统Wagner系统评估溃疡深度和是否存在骨髓炎或坏疽，分级如下：•Grade 0 –有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。

皮肤完整，常表现为肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾畸形等高危足表现。

•Grade 1 –浅表皮肤或皮下组织溃疡•Grade 2 –溃疡累及肌腱、骨骼或关节囊•Grade 3 –深度溃疡，存在骨髓炎或脓肿•Grade 4 –部分足坏疽•Grade 5 –全足坏疽注：上图所示伤口似乎为3级溃疡，评估后发现没有骨髓炎或脓肿。

表面坏死组织下面是暴露的肌腱。

应为Wagner 2级。

德州大学分类系统德州大学系统根据溃疡的深度进行分级（Grade），然后根据是否存在感染和缺血来进行分期（Stages）。

•Grade 0 –溃疡病史，溃疡部位已经愈合•Grade 1 –浅表伤口，但未涉及肌腱、骨骼或关节囊•Grade 2 –溃疡侵犯肌腱或关节囊•Grade 3 –溃疡侵犯骨骼或关节每一分级又可以被分为四期：•Stage A –干净伤口，无感染、无缺血•Stage B –伤口感染，无缺血•Stage C –伤口缺血，无感染•Stage D –伤口感染、缺血糖尿病足按照预后分类由德国蒂宾根大学Beckert等提出，通过对1000例病人评估随访了365天或直到痊愈或是截肢，证明该系统能较准确地预测糖尿病足溃疡病人的预后，DUSS(Diabetic ulcer severity score) 系统对四项临床指标进行评分。

糖尿病足一、定义WHO的定义是：糖尿病患者与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

随着人们对糖尿病足的认识深入, 发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。

它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。

第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。

没有组织缺损的足是“高危足”；感染不是必须的，但是大多数会伴有感染。

二、糖尿病足分型与分级1.糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。

目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。

2.根据病情的严重程度进行分级（Wagner分级法）0）级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。

皮肤无开放性病灶；常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾的畸形等高危足表现。

1）级：表浅溃疡。

2）级：较深的溃疡，常合并软组织炎。

感染病灶已侵犯深部肌肉组织。

常有蜂窝组织炎，有多发性脓肿及脓性分泌物，窦道形成。

3）级：深度感染。

足部的肌腱、韧带组织被破坏，疏松结缔组织融合形成脓腔，坏死组织多，骨质组织破坏尚不明显。

4）级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。

严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分趾发生干性或湿性严重坏疽。

5）级：全足坏疽。

足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。

一般多采用外科高位截肢术。

三、糖尿病足的检查（一）实验室检查1.常规检查：血常规，尿常规，血生化2.血糖相关的检查：测定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮体检查3.与感染相关的检查：PCT,C-反应蛋白，分泌物细菌学培养4.血液粘稠度检查：血液流变学检查，血脂检查，包括总胆固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白（二）神经系统的检查1.振动测量和尼龙纤丝检查。