糖尿病足的流行病学及分类和分级

糖尿病足分级标准(wagner分级法)
1. 一级Wagner 分级：第一级分为0级到4级，该分级体系是观察受损病人植被、
炎症和皮肤萎缩状态，评估深度与病变的扩展，从实际上解决日常的护理医疗问题。

0级：正常皮肤，没有损伤或者萎缩。

1级：轻度指甲壁增厚，或者除皮肤有细微的变化外，没有出现皮肤的裂痕。

2级：除软组织受损外，出现皮肤出现裂痕以及脓疱，与深度2至4毫米的损伤。

3级：出现脂肪层发炎炎症，以及4毫米以上的软组织受损，如有深度更深的损伤，
将整块组织移除。

4级：出现骨的腐烂或者坏死，脂肪层的发炎较严重，需要将受损的部位完全移除，
并作进一步的处理。

2. 二级Wagner 分级：第二级分为0级到3级，这个分级体系用来识别足底处皮肤、软组织和骨头的损伤程度，它比第一级识别程度更轻重缓急，从而更加具体化地分类糖尿
病患者。

1级：轻度高度病变，皮下组织（包括软骨、软组织和腱）受损，皮肤变粗而有厚度，可能有少量的脓疱却不会引起皮肤的裂痕。

3级：重度受损，骨头受损，损伤部位有腐烂、脓肿或者坏死的症状，损伤的深度可
以达到脂肪层或者骨骼层。

《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。

据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。

因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。

糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。

DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。

二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。

三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。

四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。

多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。

对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。

糖尿病足的分级标准
糖尿病足是指由于长期不良的血糖控制导致的神经病变、血管病变和感染等并发症造成的足部损害。

根据糖尿病足的严重程度，可以将其分为以下四个级别：
1. 0级：无感觉且无病变：此级别下足部没有神经病变和血管病变，没有肿胀、麻木、溃疡等症状，每天都能自行完成足部检查。

2. 1级：有感觉无病变：此级别下足部存在神经病变，感觉可能减退或消失，但尚未出现溃疡或其他病变。

患者仍然可以自行完成足部检查。

3. 2级：有病变且无感觉：此级别下足部已经出现了神经病变和感觉减退或消失的症状，可能伴有皮肤变色、足部肿胀、溃疡等。

患者需要依赖他人或医生完成足部检查。

4. 3级：有病变且溃疡或感染：此级别下足部已经出现糖尿病足溃疡、感染等严重病变。

患者可能需要进行手术治疗，并接受专业医生的足部监测和护理。

需要注意的是，这只是一个常见的分级标准，具体情况可能因个体差异而有所不同。

对于糖尿病患者来说，定期进行足部检查，及时发现并处理足部问题，是非常重要的。

中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅲ）一、DFI的流行病学DFI是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因[11,405]。

足溃疡患者感染发生率高，40%~70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染[192,406]，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染[407]。

糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。

如果处理不当，会增加患者截肢几率，甚至死亡[407]。

但若DFI患者经过及时、规范、合理的治疗，80%~90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈[408]。

我国研究显示，DFI患者年截肢率为5.1%[16]。

糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（>30 d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等[407]。

年龄>60岁是发生DFI的独立危险因素[409]。

二、临床表现（一）全身及足部表现患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。

但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者。

对于面积>2 cm2、深度>3 mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断[410,411]。

DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。

足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延[412]。

（二）DFI病原菌分布特点皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌>105copies）才是诊断感染的基础[413]，但这个概念是否可用于DFI，证据仍不足[414]，很多实验室未常规开展定量微生物学检测。

糖尿病足wagner分级标准
Wagner分级标准是针对糖尿病足病变的一种评估方法，将糖
尿病足病变划分为五个不同的等级，具体如下：
1级：未有开放性溃疡，但有皮肤表浅层瘢痕、浅表坏死、溃
疡性病灶或骨骼炎。

2级：糖尿病足浅表性及深部感染，不涉及骨骼。

3级：涉及骨骼，并有骨骼破坏的可能性。

4级：需要肢体部分截断的广泛浅表性感染、深部感染和（或）脓肿形成。

5级：糖尿病足病变导致双侧脚的坏死性变及（或）截肢。

这些等级不仅考虑了溃疡的严重程度，还考虑了感染和骨骼受损的可能性。

医生可以根据Wagner分级标准来制定治疗方案
和预防措施，以减轻症状和延长生命。

糖尿病足一、定义WHO的定义是：糖尿病患者与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

随着人们对糖尿病足的认识深入, 发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。

它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。

第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。

没有组织缺损的足是“高危足”；感染不是必须的，但是大多数会伴有感染。

二、糖尿病足分型与分级1.糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。

目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。

2.根据病情的严重程度进行分级（Wagner分级法）0）级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。

皮肤无开放性病灶；常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾的畸形等高危足表现。

1）级：表浅溃疡。

2）级：较深的溃疡，常合并软组织炎。

感染病灶已侵犯深部肌肉组织。

常有蜂窝组织炎，有多发性脓肿及脓性分泌物，窦道形成。

3）级：深度感染。

足部的肌腱、韧带组织被破坏，疏松结缔组织融合形成脓腔，坏死组织多，骨质组织破坏尚不明显。

4）级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。

严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分趾发生干性或湿性严重坏疽。

5）级：全足坏疽。

足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。

一般多采用外科高位截肢术。

三、糖尿病足的检查（一）实验室检查1.常规检查：血常规，尿常规，血生化2.血糖相关的检查：测定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮体检查3.与感染相关的检查：PCT,C-反应蛋白，分泌物细菌学培养4.血液粘稠度检查：血液流变学检查，血脂检查，包括总胆固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白（二）神经系统的检查1.振动测量和尼龙纤丝检查。

精选全文完整版（可编辑修改）中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。

主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。

该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。

本文对该指南进行浅析，予以推荐。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。

2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。

2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。

2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。

2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。

我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。

一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。

各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。

在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。

糖尿病的流行病学及治疗现状1、疾病背景及流行病学1型糖尿病（T1DM）特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。

T1DM具有以下特点：年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病。

T1DM约占糖尿病患者的5%，多于儿童或青少年时期起病。

在儿童及青少年患者中，T1DM所占比例约为80-90%。

目前，中国是全球1型糖尿病发病率最低的国家之一。

中国研究课题组2010至2013年在全国13个地区进行了T1DM流行病学研究，覆盖了全年龄段T1DM和10%的全国总人口，结果显示全年龄段T1DM 发病率为1.01/10万人年[1]。

2型糖尿病多在35~40 岁之后发病，占糖尿病患者90% 以上。

病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。

2型糖尿病“三多一少”症状不如1型糖尿病明显，发生酮症酸中毒的可能性低[2]，发生心、脑、肾血管动脉硬化性病变的几率比1型糖尿病更高，更易合并血脂异常、高血压、高尿酸、多囊卵巢综合征、冠心病等等[3]。

糖尿病已成为一个严重的全球公共卫生问题，2019年全球糖尿病患病率约为9.3%（4.63亿人），预计2045年将增加至10.9%（7亿人）[4]。

我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年我国18岁及以上人群达到11.2%2。

2、疾病治疗现状二甲双胍为T2DM患者的一线用药和药物联合中的基本用药。

磺脲类药物、格列奈类药物、α⁃糖苷酶抑制剂、、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽1（GLP1）受体激动剂（GLP1RA）和胰岛素是主要联合用药。

（1）治疗药物1型糖尿病必须必需使用胰岛素治疗，口服药效果欠佳。

2型糖尿病则往往可以应用口服降糖药降糖，达到很好的效果，主要治疗药物见表1。