糖尿病足分级、溃疡感染诊断及抗生素选择

•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。

解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。

【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the In­ternational Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical prob­lems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpre­ting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。

中国糖尿病足诊治指南(全文版)糖尿病足是我国糖尿病患者常见的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。

目前，我国主要参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。

但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，XXX组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。

一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

而糖尿病高危足则是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。

二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学国外资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%。

在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。

国内多中心研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。

单中心研究显示，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。

我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。

三、糖尿病足的临床表现糖尿病足的神经病变表现为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。

下肢缺血表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。

随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。

四、糖尿病足的辅助检查一）神经系统检查糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy。

DPN）可以通过以下几种方法得到诊断：1.10克尼龙丝检查法：神经检测方法包括使用特制的尼龙丝来检测感觉神经，其弯曲45度能够产生10克的压力。

在检查前，应先在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2-3次，让患者感受正常的10克尼龙丝产生的压力。

IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。

而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。

国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。

2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。

要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。

这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。

若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。

DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。

此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。

确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。

表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。

《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。

据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。

因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。

糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。

DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。

二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。

三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。

四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。

多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。

对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。

糖尿病足护理查房糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者致残、致死的重要原因之一。

本次查房旨在探讨糖尿病足的护理方法，提高患者的生活质量。

一、病例介绍患者张先生，65岁，患2型糖尿病10余年，长期服用降糖药治疗，血糖控制尚可。

入院前一周，因右足部溃疡伴感染入住我科。

患者溃疡面积约3cm×4cm，局部红肿、疼痛，有脓性分泌物。

二、护理评估1、足部溃疡程度：患者右足部溃疡面积较大，局部红肿、疼痛，有脓性分泌物，提示感染较重。

2、全身情况：患者一般情况尚可，无发热、寒战等全身感染症状。

3、血糖控制情况：患者长期服用降糖药治疗，血糖控制尚可。

4、心理状况：患者因足部溃疡伴感染导致行走困难，情绪低落，焦虑、抑郁。

三、护理措施1、足部溃疡处理：每日清洗溃疡面，局部湿敷抗生素药膏，促进感染控制。

定期换药，保持局部清洁干燥。

2、血糖控制：加强血糖监测，遵医嘱调整降糖药剂量，确保血糖控制在理想水平。

3、疼痛护理：患者足部溃疡疼痛较重，可适当给予止痛药缓解疼痛。

同时，可采取分散注意力、按摩、音乐疗法等非药物止痛方法。

4、心理护理：患者的情绪变化，给予心理支持与疏导。

向患者及家属解释糖尿病足的发病原因、治疗与护理方法，增强其信心与自护能力。

5、健康宣教：向患者及家属宣传糖尿病足的预防与护理知识，指导其正确使用药物、合理饮食、适当运动等。

四、查房讨论在本次查房中，医护人员就糖尿病足的护理方法进行了深入讨论：1、溃疡局部处理：对于较小、较浅的溃疡，可局部湿敷抗生素药膏；对于较大、较深的溃疡，需清创后湿敷抗感染药物。

同时，要注意保持局部清洁干燥，避免受压、摩擦等刺激。

2、全身治疗：控制血糖是关键。

要加强血糖监测，遵医嘱调整降糖药剂量，同时注意饮食控制与适当运动。

对于感染严重的患者，需根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。

3、疼痛护理：疼痛是糖尿病足患者常见的症状之一。

医护人员应患者的疼痛情况，采取适当的止痛措施。

《多学科合作下糖尿病足防治专家共识》(2020版)全版》要点《多学科合作下糖尿病足防治专家共识》（2020版）全版》要点1背景糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，合作具有较高的截肢和死亡风险，临床对其进行规范化诊疗很重要，而糖尿病足指南/共识的制定和践行能有力地提高这种规范化。

2糖尿病足的评估和诊断2.1进行全面医学评估【推荐1】：针对所有糖尿病足患者群，进行全面医学评估，尤其是心脑肾等重要脏器功能及其危险因素，以及下肢病变情况的评估（推荐程度为强，证据等级为低）2.2评估和诊断糖尿病感染（DFI）【推荐2】：DFI是基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断（推荐程度为强，证据等级为中等）。

【推荐 2.1】：若临床检查模棱两可或无法解释，考虑将炎症血清生物标志物，如CRP、ESR、PCT等作为辅助诊断，用于DFI诊断（推荐程度为强，证据等级为低）。

【举荐 2.2】：几乎所有临床感染的溃疡，都要收集其组织标本进行培养以确定致病菌（举荐程度为强，证据等级为中等）。

【推荐3】：存在深或大溃疡、骨突出部位溃疡或慢性不愈合溃疡等征象时，应高度怀疑骨髓炎可能，需要进一步做骨探针、X线片和核磁共振等检查（推荐程度为强，证据等级为中等）。

【推荐3.1】：在所有DFI患者群中，建议进行足部X线平片（PFR）检查，以确定骨异常（畸形、破坏）、软组织气体和异物（推荐程度为强，证据等级为中等）。

【举荐 3.2】：对疑心有软组织脓肿或糖尿病足骨髓炎（DFO）诊断尚不确定时，举荐使用磁共振成像（MRI）作为评价手段（举荐程度为强，证据等级为低）；对疑心DFO而又不克不及行MRI检查者，建议骨扫描结合白细胞闪烁成像或抗粒细胞扫描（举荐程度为强，证据等级为低）。

【举荐3.3】：骨活检及骨组织细菌培养是DFO诊断金标准（举荐程度为强，证据等级为高）。

【举荐4】：DFI严重程度，建议使用IWGDF/IDSA的相关标准（举荐程度为强，证据等级为中等）；脓毒症诊断标准，建议采用中华危重症医学分会的相关指南（举荐程度为强，证据等级为中等）。

中国糖尿病足的详尽诊疗指南概述糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢血管病变和神经病变所导致的足部病变。

本指南旨在提供详尽的诊疗方案，帮助医生和患者有效管理糖尿病足。

诊断1. 根据患者临床症状和体征，结合糖尿病病史，进行初步判断。

2. 进行下肢血管病变和神经病变的相关检查，如血流动力学检查和神经传导速度检测。

3. 根据检查结果，综合分析判断是否为糖尿病足，并确定病情分级。

分级和治疗根据糖尿病足的严重程度，采取相应的治疗措施。

分级一：足部无溃疡或感染- 防治感染：保持足部清洁，注意足部卫生，定期更换袜子和鞋子。

- 血糖控制：严格控制血糖水平，遵循医生的治疗方案。

- 足部保护：穿合适的鞋子，避免长时间站立或行走。

分级二：足部有溃疡或感染- 抗生素治疗：根据细菌培养结果，选择合适的抗生素进行治疗。

- 溃疡处理：定期清创，保持创面清洁，促进愈合。

- 伤口覆盖：选择适当的敷料，保护伤口，预防二次感染。

- 血糖控制：加强血糖监测，调整药物剂量，保持血糖稳定。

分级三：足部感染严重或骨骼破坏- 手术治疗：根据具体情况，考虑手术切除坏死组织、矫正畸形或修复骨折。

- 抗生素治疗：根据细菌培养结果，使用靶向治疗的抗生素。

- 伤口管理：定期清创，使用特殊敷料促进愈合。

- 血糖控制：密切监测血糖，调整治疗方案，保持血糖在合理范围。

康复和预防- 足部保护：定期检查足部，保持足部清洁干燥，避免受伤。

- 定期随访：定期复查，掌握病情变化，及时调整治疗方案。

- 教育指导：向患者提供糖尿病足预防知识和自我管理技巧。

- 血糖控制：严格控制血糖水平，定期监测血糖，遵循医生的治疗建议。

结论本指南提供了关于中国糖尿病足的详尽诊疗指南，包括诊断、分级和治疗、康复和预防等方面的内容。

医生和患者可以依据本指南进行有效管理和治疗。

中国糖尿病足诊治指南最新版糖尿病是一种常见的慢性疾病，世界卫生组织估计全球约有4.25亿人患有糖尿病。

糖尿病足病是糖尿病的常见并发症之一，如果不及时防治，会导致严重的足部疾病甚至截肢。

为了规范糖尿病足的诊断和治疗，中国糖尿病学会特别制定了《中国糖尿病足诊治指南》的最新版，旨在为医务人员提供科学、准确的诊治方案。

1. 诊断和评估糖尿病足的诊断是通过临床症状和体征，结合患者糖尿病病史和相关检查来确定。

指南强调了糖尿病足评估的重要性，包括神经系统评估、血液供应评估、足部畸形评估、感染风险评估等。

只有全面评估了糖尿病患者足部的状况，才能更准确地制定治疗计划。

2. 预防措施糖尿病足病的预防至关重要，包括教育患者正确的足部护理方法，避免受伤和感染。

此外，患者应定期进行足部检查，及时发现和处理问题。

指南提出了详细的预防措施，包括关注足部健康、保持血糖控制、定期脚底检查、正确选择鞋袜等。

3. 神经病变的治疗神经病变是糖尿病足的主要病变之一，指南建议采用综合治疗策略，包括药物治疗、康复训练和个人护理。

药物治疗主要包括抗神经病变药物和疼痛缓解药物。

康复训练可以通过物理疗法和康复训练等方式来改善神经功能。

个人护理包括足部保健、足部按摩和足部日常检查等。

4. 血液供应障碍的治疗糖尿病患者的血液供应障碍会导致足部溃疡和坏疽的形成，指南建议采用保护性处理和重建性治疗相结合的方法来治疗血液供应障碍。

保护性处理包括保持足部干燥、清洁和卸压，以促进溃疡的愈合。

重建性治疗则包括血管重建手术和血管生长因子的应用。

5. 感染的治疗糖尿病患者的免疫功能低下，容易引发足部感染，因此指南强调了感染的早期诊断和积极治疗的重要性。

针对不同类型的感染，指南提出了相应的治疗方案，包括抗生素治疗、外科手术和局部护理等。

6. 足部创伤的处理糖尿病患者足部创伤的处理需要特别谨慎，指南提出了详细的处理原则，包括创面处理、愈合促进、纤维蛋白溶酶原激活物的应用等。

糖尿病足的护理措施糖尿病足是一种严重的糖尿病并发症，常常由于忽视和缺乏正确的护理而导致病情恶化。

有效的护理不仅可以减轻病人的痛苦，还可以预防糖尿病足的进一步恶化，保证患者的安全。

以下就是关于糖尿病足护理措施的几点建议。

一、保持足部清洁保持足部清洁是预防糖尿病足的第一步。

由于糖尿病患者往往出汗较多，因此必须勤换鞋袜，保持足部干燥。

同时，每天用温水洗脚，避免水温过高而烫伤皮肤。

洗完后，用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾之间，避免皮肤破损。

二、定期检查定期检查是及时发现糖尿病足的关键。

患者应定期进行足部检查，包括皮肤、血管和神经等。

如果发现任何异常，如皮肤破损、感染、疼痛等，应及时就医。

三、选择合适的鞋子和袜子选择合适的鞋子和袜子对预防糖尿病足至关重要。

鞋子应该宽敞舒适，避免夹脚或磨脚，袜子应选择棉质、透气性好的袜子，避免穿质地粗糙的袜子。

四、进行适当的运动适当的运动可以帮助改善血液循环，预防糖尿病足的发生。

患者可以进行散步、慢跑、太极拳等运动，但应避免剧烈运动。

五、控制血糖控制血糖是预防和治疗糖尿病足的基础。

患者应遵医嘱按时服药，控制饮食，适当锻炼，将血糖控制在正常范围内。

六、心理护理糖尿病足患者往往因为疼痛和感染而产生焦虑和恐惧情绪。

心理护理可以帮助患者缓解情绪，提高治疗效果。

护理人员和家庭成员应该给予患者足够的支持和鼓励，帮助他们树立信心，积极面对疾病。

七、注意饮食饮食是控制血糖的重要环节。

患者应该遵循医生建议的饮食计划，控制碳水化合物、脂肪和糖分的摄入量，多吃富含纤维的食物，如蔬菜、水果、全麦面包等。

同时，要保持足够的水分摄入，以保持身体健康。

八、戒烟限酒吸烟和饮酒都会加重糖尿病的病情，因此患者应该戒烟限酒。

如果无法立即戒烟，可以逐渐减少吸烟量，最终达到戒烟的目标。

同时，应避免酗酒，以免对身体造成损害。

九、定期随访定期随访可以帮助医生和患者及时了解病情的变化。

患者应该定期进行血糖检测和足部检查，如果发现异常情况应及时就医。

糖尿病足溃疡Ⅱ-Ⅳ期中医综合外治方案(草案)王军【摘要】@@ 随着糖尿病发病率逐年递增,糖尿病足及溃疡亦进入高发阶段,由于其高截肢率成为危及患者健康及社会负担的严重问题.但因其病因、病理变化过程的复杂性,西医治疗以及单一中药或疗法效果不甚理想.多年的临床实践与研究发现[1-2],以中医独特的外治理论产生并指导外治技术和外用药物综合应用,对糖尿病足溃疡具有疗效优势.为此我们以"十一五"科技支撑计划"糖尿病足溃疡期中医综合外治方案优化修复中心临床研究"为依托,以循证医学为指导、大量临床实践为基础、在前期形成与实践过程中广泛征求专家意见及建议制订出<糖尿病足溃疡Ⅱ-Ⅳ级中医综合外治方案>及临床技术操作规范.【期刊名称】《中国中西医结合外科杂志》【年(卷),期】2012(018)003【总页数】3页(P318-320)【作者】王军【作者单位】天津中医药大学第一附属医院外科【正文语种】中文随着糖尿病发病率逐年递增，糖尿病足及溃疡亦进入高发阶段，由于其高截肢率成为危及患者健康及社会负担的严重问题。

但因其病因、病理变化过程的复杂性，西医治疗以及单一中药或疗法效果不甚理想。

多年的临床实践与研究发现[1-2]，以中医独特的外治理论产生并指导外治技术和外用药物综合应用，对糖尿病足溃疡具有疗效优势。

为此我们以“十一五”科技支撑计划“糖尿病足溃疡期中医综合外治方案优化修复中心临床研究”为依托，以循证医学为指导、大量临床实践为基础、在前期形成与实践过程中广泛征求专家意见及建议制订出《糖尿病足溃疡Ⅱ-Ⅳ级中医综合外治方案》及临床技术操作规范。

根据世界卫生组织（WHO）定义：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。

属于祖国医学“脱疽”范畴。

是糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病病人致残死亡的主要原因之一。

主要临床表现为足部溃疡和坏疽，截肢率高达40%[3]。