肝硬化门脉高压症介入治疗术式对照分析
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第4卷第4期延安大学学报(医学科学版)V o l14N o14 2006年10月Jou rnal of Yanan U n iversity(M ed Sci)O ct12006肝硬化门脉高压症介入治疗术式对照分析王 妮,贾军琪,王为真,王明全,允秀俐(延安大学附属医院,陕西延安716000)摘 要:目的 对目前国内开展的治疗门脉高压症的4种介入术式进行对照分析,以期对不同病程的患者提供最佳介入治疗方案。
方法 对在延安大学附属医院就诊的43例门脉高压症患者,按Ch ild肝功分级后,依据不同的经济状况分别实施T IPSS、PTV E、PSE、PTV E联合PSE4种介入治疗。
术后1、3、6个月来院复查(肝功、彩超或CT等),追踪随访6～24个月。
结果 43例患者中实施T IPSS5例、PTV E4例、PSE26例、PTV E联合PSE8例。
术后上消化道出血立即停止,6个月内复发者1例,1年内复发者5例, 2年内复发者5例。
术后出现中量腹水或腹水明显增多者11例,出现少量胸水者7例。
未发生腹腔出血或腹膜炎等严重并发症。
1年内死亡者2例,2年内死亡者3例。
结论 目前各种介入手术对肝硬化门脉高压症的疗效是肯定的,而且是安全的。
其中以T IPSS 疗效最明显,PTV E+PSE次之,PSE对纠正脾亢有显效,PTV E可短期内控制上消化道出血。
关键词:肝硬化;门脉高压;介入性;放射学中图分类号:R75212 文献标识码:A 文章编号:167222638(2006)0420025202 肝硬化门脉高压症严重的威胁着广大患者的心身健康和生命1目前国内外对门脉高压的治疗方法可归纳为内科、外科、介入三大类。
门脉高压的介入治疗目前主要有3种手术方法,即经颈静脉肝内门体分流术(T IPSS)、胃冠状静脉栓塞术(PTV E)和脾动脉部分栓塞术(PSE)。
3种介入术式各有长处和不足,故诊疗不尽相同,如能适当选择和组合应用可使介入手术发挥最佳疗效。
我们对2000年～2004年底所收治的43例肝硬化门脉高压患者的介入治疗情况进行了回顾分析,现报告如下:1 资料和方法111 一般资料43例患者男24例、女19例;年龄22～71岁(平均45岁);患者均经临床、B超、CT检查后确诊,其中28例行食道造影检查,16例行胃镜检查。
有乙肝病史者41例(病程5～16年不等,其中合并原发肝癌者5例);药物性肝硬化1例;酒精性肝硬化1例。
肝功分级:按Ch ild肝功分级法,43例中A级7例、B级19例、C级17例。
112 介入性治疗方法患者住院后除按常规介入术前准备外,必须予以保肝、利尿、抗凝治疗,然后分别实施不同的介入治疗。
(1)脾动脉部分栓塞术(PSE):经股动脉穿刺,将导管插入脾动脉至脾门处,高压注射造影,显示脾动脉走行和脾脏大小,间接显示门静脉主干及分支,后用高压消毒的明胶海绵末和 或碘化油分次栓塞,间歇造影复查,至栓塞已达50%～80%即可。
(2)胃冠状静脉栓塞术(PTV E):透视下取右腋中线肋膈角与肝角中点为穿刺点,局部皮肤消毒,2%利多卡因局麻穿刺点至肝包膜,用21号千叶针透视下对准右心膈角与肝下充气肠管(一般系十二指肠)连线中下1 3交界处穿刺进针至脊柱右侧缘2c m处,拔除针芯,退针并回抽,有静脉血抽出后推注造影剂正侧位采集图像,明确门静脉解剖,若被穿刺门静脉适合行PTV E即经千叶针送入01018导丝至门静脉内,退出千叶针,扩张穿刺道,送入超滑导丝或金属导丝及C2导管,测门静脉压(FPP)后,碘海醇造影显示门静脉全貌及之流动力学情况的流向、流速、流量。
将导管头超选插至胃冠状静脉,用无水酒精及明胶海绵条(糊)分次栓塞、分次造影复查,直至食道静脉胃底静脉完全闭塞。
(3)经颈静脉肝内门体分流术(T IPSS):常规穿刺右侧颈静脉,用RU PS100经右(或中)肝静脉穿刺肝内门静脉,穿刺成功后将导丝送入门静脉内,送入5F猪尾巴导管,造影显示门静脉全貌并测门静脉压,如发现胃冠状静脉扩张,血流逆流,则插入5F Cob ra导管用明胶海绵颗粒或无水酒精栓塞之。
用球囊扩张肝内分流道,根据门静脉压置入直径合适的镍钛合金支架,术毕造影并测压。
(4)PTV E联合PSE术:本组8例肝硬化门脉高压患者先行PTV E术,3d后再行PSE术。
操作方法同前。
113 术后随访内容各种介入治疗术后均按1月、3月、6个月、12个月、24个月来院复查。
观察内容:自觉症状,消化道出血情况,腹水,肝肾功,超声或CT增强扫描。
2 结果由于每位患者的病情、病程及经济状况的不同,只能分别实施不同的介入治疗手术。
其中单纯PSE术26例(肝功A 级6例、B级11例、C级9例),单纯PTV E术4例(肝功B级3例、C级5例);T IPSS5例(肝功A级1例、B级3例、C级1例)、PTV E联合PSE8例(B级3例、C级5例)。
52术后住院期间出现腹水增加者11例,均为单纯实施PSE 术者(其中肝功B级2例、C级9例);出现少量胸水者7例(均为单纯PSE术者,B级1例、C级6例)术后3d消化道出血1例,系单纯行PSE术71岁老年患者;术后6个月内上消化道出血者1例,系肝功为C级单纯行PSE的70多老年患者;一年内再次出血者5例,其中C级行PSE术后3例、B级行PTV E加PSE术后1例,C级行T IPSS术后1例;二年内再次上消化道出血者5例(均为C级PSE术后)。
术后患者肝功均有不同程度的损害,经药物治疗1～3月可恢复至术前水平或优于术前水平。
1年内死亡者2例,2年内死亡者3例(3例死于肝肾功及全身衰竭,2例死于肝癌)。
3 讨论随着血管介入技术的推广应用和不断完善,使之成为治疗疾病的必要手段,在各大医院已成为与外科治疗、内科治疗并列的三大技术之一。
治疗肝硬化门脉高压3种介入治疗手术虽都有疗效,但其机理、操作方法、目的是各不相同的。
PSE术后不仅纠正脾亢,纠正贫血,促进机体的康复。
而且由于脾脏大部分血管的闭塞,致使脾内血流量明显减少,经脾静脉回流于门静脉系统的血量亦减少,从而使门脉压力降低,减少了消化道出血的发病率。
刘明涛、韩国宏等研究[1]表明门静脉高压时门静脉血流量的增加以脾静脉血流量增加更为显著,非单纯因门静脉阻力增高所致的被动淤血。
这足以说明脾动脉部分栓塞术在治疗门脉高压症中的意义。
另外,PSE后保留部分正常脾组织,不同于外科的脾全切除术,使脾脏原有的生理功能存在,机体的免疫体系仍可发挥作用[2]。
据本组26例的分析表明,PSE的不足之处是:①脾脏部分栓塞后病变反应较重,引起的并发症较多(如腹水、胸水、肝功损害、短期内消化道出血等)。
②对门静脉压力降低有限。
PTV E术对门脉高压并上消化道出血可起到立竿见影的效果,但不能降低门脉压力,由于食道静脉的闭塞门静脉回流受阻反而使门静脉压力升高。
PTV E术后门脉高压性胃病的发生率增高[3]。
T IPSS降低门静脉压力效果明显,上消化道出血立即停止,美国部分学者认为可作为治疗肝硬化门脉高压症的首选方法[4]。
一般穿刺门静脉左支,由于血液层流主要引流脾静脉回流的血液,肠道吸收的营养及毒素仍经肝脏解毒。
T IPSS有血栓形成引起支架堵塞;引流量过大可能出现肝性脑病;长期可能发生支架狭窄(国内外大宗报导来看,术后1年狭窄率国外为4015%、国内34%[5]);T IPSS医疗费用较高亦是限制其发展的原因。
综合肝硬化门脉高压3种介入治疗的优缺点,按照优势互补的原则,对8例患者实施了PTV E联合PSE术后1～2年内疗效较好,仅1例因再次消化道出血行T IPSS术,在术中门静脉造影发现胃短静脉开放,与原食道静脉相通,表明在PTV E术中必须注意寻找和栓塞通向食道胃底静脉的侧支。
回顾我院介入治疗的43例门脉高压患者的资料,我们认为介入治疗的4中方案均有疗效,但从陕北实际经济情况,采用PTV E+PSE较为经济实用。
参考文献:[1]刘明涛,韩国宏,王建宏,等1肝硬化门脉高压患者门静脉压力与血流动力学的关系[J]1中华肝脏病杂志,2004,12(8):50425051 [2]屈军校,陈延平,任迎全1部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的效果分析[J]1医师进修杂志,2003,26(3):362371[3]申麒,蒋忠仆,任丽军,等1门静脉高压介入治疗术式的临床选择[J]1中华放射学杂志,2004,38(10):1019210251[4]王强1T IPSS治疗门脉高压并发上消化道出血新进展[J]1医学信息,2001,14(7):43724381[5]崔进国,张书田,冯子坛,等1T IPSS治疗肝硬化门脉高压并消化道出血的随访研究[J]1介入放射学杂志,2002,11(2):852881[责任编辑 徐文梅](上接第24页)个圆盘中间部分为圆柱形,长4mm,圆盘部分比中间部分的直径左房面大14mm,右房面大10mm。
封堵器缝有三层聚酯片。
封堵器两端受力牵拉时呈线条状,放松后可自行恢复原状。
A SD Amp latzer封堵术的适应征为:中央型房间隔缺损,缺口边缘有5mm的房间隔组织,边缘离冠状窦口、二尖瓣、三尖瓣和肺静脉5mm以上者,最大缺损直径可达40 mm。
禁忌证为:(1)伴有右向左分流的肺动脉高压患者;(2)合并部分或完全性肺静脉异位引流;(3)房间隔缺损合并其他需要行外科手术治疗其他心脏畸形;(4)不宜行心导管检查的其他情况,如:发热、下腔静脉血栓形成;(5)心房内血栓[1]。
作者采用Amp latzer双面伞封堵器首先在陕北地区治疗两例A SD,均获成功。
其特点为:①操作简便,安全性能好。
由静脉送入封堵输送系统,若封堵器大小不合适,可将其回收入输送导管内,重新选择封堵器,操作安全可靠。
②不开刀、创伤小、手术时间短,术后12h即可下地活动,3～5d即可出院。
③手术疗效好,并发症少,术后即刻听诊杂音消失、气短缓解,术后10m in造影示无残余分流,术后5d彩超未见残余分流。
不开胸方法治疗A SD,创伤小,安全简便,术后恢复快,并发症少,无术后瘢痕问题、疗效可靠,这种介入治疗A SD的新方法值得推广应用[1]。
参考文献:[1]张玉顺,朱鲜阳,张军1先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展[M]1西安:世界图书出版西安公司,2005115321651[2]沈卫峰1实用临床心血管疾病介入治疗学[M]1上海:上海科学技术出版社,2004,58225841[3]贾国良,张玉顺1积极开展先天性心脏病的介入治疗[J]1心脏杂志,2001,6(3):21922201[4]〗R ashk ind W J,M iller WW1C reati on of atrial sep tal defect w ithO ut tho raco tom y:a palliative app roach to comp lete transpo siti on of the great arteries[J]1JAM A,1996,196:9911[责任编辑 徐文梅]62第4卷延安大学学报(医学科学版)第4期。
