肝硬化门脉高压症的BRTO治疗

门静脉高压症治疗方法（全文）门静脉高压症是肝硬化最严重的并发症，90％以上的门静脉高压症病人将在其生存期内并发食管-胃底静脉曲张，其中30％的病人会发生曲张静脉破裂出血。

虽然肝移植是目前彻底治愈门静脉高压症的最佳方法，但诸多原因使其不能成为常规方法。

因此，制定个体化治疗方案、合理选择治疗方法是现代门静脉高压症治疗的趋势。

1 监测门静脉压力的重要意义正常门静脉压（portal venous pressure，PVP）有一定变动范围, 国人平均为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

PAV＞18.4 mmHg 或PVP 与下腔静脉间压力梯度＞11mmHg 时即为门静脉高压。

国外文献［1-2］报道，正常人群平均PVP 为7 mmHg。

测量PVP 方法有直接测压法及间接测压法两种。

直接测压法是指术中直接插管至门静脉主干进行直接测压（PVP）；间接门静脉测压是插管至肝静脉后测定游离（FHVP）和嵌塞肝静脉压力（WHVP），两者的压力差为肝静脉压力梯度（HVPG）。

正常HVPG 为5~6mmHg，＞10 mmHg 视为门静脉高压。

HVPG ≤10 mmHg，55％的病人不会形成食管、胃底静脉曲张，＞10 mmHg 即出现曲张静脉，＞12 mmHg 则可能增加曲张静脉破裂出血的危险。

临床上，HVPG 与曲张静脉破裂出血病人的存活率和预后密切相关［3］。

2 充分客观评价肝功能储备的重要性门静脉高压症病人长期生存的最大威胁是肝功能恶化，肝脏储备功能是决定病人预后及手术长期效果的关键。

因此，评价肝脏储备功能直接关系到治疗方式的选择。

在国内、外门静脉高压症治疗中，评价肝功能普遍采用Child-Pugh 分级，对A 级和B 级病人可施行断流术或分流术，对B 级伴顽固性腹水及C 级病人则建议行肝移植。

但Child-Pugh 分级的评价指标容易受到主观因素及相关治疗的影响，不能完全反映真实的肝功能状况。

2002 年美国学者提出了终末期肝病模式（model of endliver disease，MELD）的评分系统，在肌酐、总胆红素和凝血酶原时间国际比值组成的评分系统中，总胆红素的权重最小，凝血酶原时间国际比值权重最大，且引入了肌酐，从而能更全面、有效地评价病人肝病的严重程度。

卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展程然;徐小元【摘要】非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔、纳多洛尔等)在临床已被用于降低肝硬化门脉高压患者的门静脉压力梯度.新型非选择性β受体阻滞剂——卡维地洛具有β和α受体阻滞剂的双重作用.本文就卡维地洛的药理机制,与普萘洛尔相比血流动力学应答率,食管胃静脉破裂出血的一级与二级预防,对缓解门静脉高压性胃病的作用,可否用于腹水患者等方面进行综述,以期更好地指导临床治疗.%Non-selective β-blockers (propranolol, nadolol) have been clinically used in patients with cirrhotic portal hypertension and can reduce portosystemic pressure gradient. Carvedilol, a new non-selective β-blocker, has dual effects of β-and α-blockers. In this paper, the pharmacological mechanism of carvedilol, the hemodynamic response rate between carvedilol and propranolol, primary and secondary prevention of esophagogastric variceal bleeding, remission effect on portal hypertensive gastropathy and suitability in patients with ascites are summarized for providing a better guidance to clinic practice.【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2018(031)002【总页数】5页(P184-188)【关键词】门静脉高压;非选择性β受体阻滞剂;卡维地洛;普萘洛尔【作者】程然;徐小元【作者单位】100034,北京大学第一医院感染疾病科;100034,北京大学第一医院感染疾病科【正文语种】中文【中图分类】R917.72;R575.212015年发布在《柳叶刀》的全球疾病负担研究的数据中，因肝硬化导致的病死率由1990年的第18位上升至第13位，死亡人数较1990年增加43.7%[1]。

上消化道出血治疗（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展的终末阶段，门静脉高压是其主要的病理生理特征之一。

肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）> 10 mmHg 时，患者发生静脉曲张和失代偿事件（如食管胃底静脉曲张出血、腹水、肝性脑病）的风险明显增加，称为临床显著门静脉高压。

当门静脉压力升高时，会导致食管胃静脉曲张的形成。

这些曲张的静脉壁薄，容易破裂出血，一旦发生出血，病情往往凶险，死亡率较高。

食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的管理策略包括预防首次EVB（一级预防）、控制急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）、预防再次EVB（二级预防）以及改善肝脏功能储备。

1、EVB 的一级预防1. 病因治疗（1）针对肝硬化的病因进行治疗，如乙型肝炎患者进行抗病毒治疗，可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，预防静脉曲张出血。

（2）其他病因所致肝病也应积极治疗，阻止肝硬化进展。

2. 抗炎、抗肝纤维化治疗（1）对于病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍存在或进展的患者，可考虑抗炎抗肝纤维化治疗。

（2）中医中药在抗肝纤维化治疗中发挥重要作用，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。

（3）补充人血白蛋白有利于创面愈合，减少感染，在预防和治疗中具有重要作用。

3. 不同程度食管静脉曲张的预防措施（1）无食管静脉曲张：主要针对病因治疗、抗炎保肝和抗肝纤维化，非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB）用于无食管静脉曲张者无益。

（2）轻度食管静脉曲张：NSBB 是否应用于较小食管静脉曲张者有争议，仅在出血风险较大的患者中推荐使用。

（3）中、重度食管静脉曲张：①药物：NSBB 可降低肝血管张力和阻力，预防门静脉高压。

球囊导管逆行性静脉栓塞术治疗肝硬化胃底静脉曲张1例报告并文献复习金倩雯;姚群燕;罗剑钧;陈世耀;涂传涛【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2018(025)005【总页数】5页(P835-839)【关键词】孤立胃底静脉曲张;肝硬化;球囊导管逆行性静脉栓塞术【作者】金倩雯;姚群燕;罗剑钧;陈世耀;涂传涛【作者单位】复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032;复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032;复旦大学附属中山医院介入治疗科,上海200032;复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032;复旦大学附属中山医院消化内科,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R575.2门静脉高压患者中约20%出现胃底静脉曲张(gastricfundal varices，GFV)[1]。

尽管与食管静脉曲张相比，GFV出血发生率较低，但由于其曲张静脉粗大、位置特殊和高血流量，较难通过内镜成功治疗[2]。

此外，GFV具有更高的再出血风险和死亡率[3]。

球囊导管逆行性静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)是治疗GFV和降低GFV再出血风险的安全有效的方法[4]。

BRTO通过暂时阻塞门体分流的流出静脉，然后将硬化剂注射到病变部位。

目前BRTO在日本和韩国广泛使用，但在国内关注较少。

本文报告1例采用肝硬化胃底静脉曲张患者的BRTO治疗经过，并进行文献复习，为临床提供参考。

1 病例资料1.1 外院诊断经过患者，女性，68岁，因“右上腹部疼痛伴乏力2个月余”入本院消化内科诊治。

患者入院前2个月无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性隐痛和胀满，无放射性疼痛，疼痛发作与进食、体位无关，伴有乏力，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便和腹泻，于当地医院就诊。

上腹部CT检查提示：肝硬化伴胃底静脉曲张、脾肿大、胆囊小结石、血吸虫肠病；胃镜检查示：胃底曲张静脉球及其周围见曲张静脉，未见食管曲张静脉。

门静脉高压BavenoⅥ共识主要内容：门静脉高压的危险分层及个体化治疗（全文）门静脉高压是引起腹水、肝性脑病、静脉曲张出血等严重并发症的血流动力学异常症候群。

静脉曲张出血是临床的危急状况，尽管近年来治疗有所进展，但是6周病死率仍高达10%～20%。

为探讨相关问题，自1990年起每5年召开1次专家共识会议(BavenoⅠ至Ⅴ)。

最近一次的Baveno Ⅵ共识会于2015年4月召开，以"门静脉高压的危险分层和个体化治疗"为主题，内容包括采用侵入性和非侵入性方法筛查和监测食管胃静脉曲张和门静脉高压，病因治疗对肝硬化的作用，失代偿的一级预防，急性静脉曲张出血的处理，预防再出血和其他失代偿事件，肝硬化和非肝硬化的肝脏血管病等。

BavenoⅥ共识全文发表于2015年欧洲肝脏病学会杂志[1]。

一、出血关键事件的定义(一) 6周病死率应作为研究急性静脉曲张出血治疗的主要观察终点。

(二) 5 d治疗失败仍以BavenoⅣ/Ⅴ标准来判断，但无调整后输血需求指数(adjusted blood requirement index，ABRI)，而是以伴有明确的低血容量休克来取代。

BavenoⅣ/Ⅴ的5 d治疗失败标准与6周病死率相关，应作为次要观察终点在进一步的研究中加以验证。

（三）其他应纳入的观察终点包括需急救治疗的情况[三腔二囊管压迫止血、再次内镜治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)、外科手术]，需要输血，入住ICU或住院时间。

二、筛查和监测：侵入性和非侵入性方法（一）代偿进展期慢性肝病(compensated advanced chronic liver disease，cACLD)的定义1．瞬时弹性成像(transient elastography，TE)能早期识别有发展为有临床意义的门静脉高压(clinically significant portal hypertension，CSPH)危险的慢性肝病患者。

门脉高压症临床治疗方法门脉高压症临床治疗方法门脉高压症，英文名：portal hypertension ，别名：门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；PHT。

门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。

所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。

门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水，常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等，而原发病的症状则随疾病的不同而异。

门脉高压症 - 流行病学图1 门脉高压症据1982年全国普外科学术会议3500例资料分析，肝内型门脉高压症共占97.81%，而肝外型仅占2.19%。

1998年，黄筵庭等汇总全国13个省市的24所医院共施行门静脉高压手术的9980例资料。

其流行病学资料是：乙型肝炎表面抗原阳性的占71.86%，阴性占28.14%。

肝内型占97.06% 其中坏死性占75.74%，血吸虫性占15.38%，酒精性占2.97% 胆汁性占1.62%；肝外型占2.94%。

从乙肝表面抗原和肝脏病理可见，中国肝硬化仍以肝内型的坏死后性和血吸虫病性肝硬化为主，乙型肝炎仍是中国肝硬化的主要原因。

门静脉高压症合并肝癌受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例，占2.46%，明显高于普通人群，说明乙型肝炎与肝癌之间的密切关系。

门脉高压症 - 病因图2 门脉高压症门脉高压症可分为肝前型，肝内型和肝后型3类，肝内型在中国最常见，占95%以上在肝内型按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。

窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。

血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞，内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受阻，门脉的压力增高。

2023 版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南〔全文版〕门静脉高压可以引起一系列严峻临床病症，如食管胃底静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的缘由。

经颈静脉肝内门体分流术〔transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS〕通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从构造上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。

目前TIPS 已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水、布加综合征〔BCS〕及肝窦堵塞综合征等。

经过近 30 年的不断探究和进展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对 TIPS 的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了的生疏 [1,2,3]。

但目前国内存在着如 TIPS 操作流程及围手术期治理欠标准、技术质量把握治理欠佳、相关临床数据缺少标准化采集及录入治理等问题，从而限制国内 TIPS 技术的进一步提升与进展。

基于目前国内TIPS领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内 TIPS 领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本实践指南。

本指南以已发表的文献为根底，主要面对临床医师，在应用中兼顾灵敏性。

承受证据质量分级和推举强度系统。

证据质量分为高〔A〕、中〔B〕、低或极低〔C〕3 个等级，推举强度分为强〔1〕、弱〔2〕2 个等级〔表 1〕。

证据质量越高，推举强度越强。

在没有明确证据存在的条件下，推举意见主要基于参与争论专家的共识。

本指南已在国际实践指南注册平台〔〕注册且获得指南注册号：IPGRP-2023CN005。

本指南发表后，打算每 5 年更 1 次。

表 1证据质量分级和推举强度分级系统内容一、TIPS 操作准入标准TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏、心肺血流淌力学相关专业学问的介入放射科医师或受过特地训练并在以下方面有阅历的医师：〔1〕能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉；〔2〕能评估及解释肝脏和心肺血流淌力学；〔3〕能娴熟把握经导管栓塞技术；〔4〕能处理操作相关并发症。

2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理缩写词AASLD:美国肝病研究学会；ACLD:进展性慢性肝病；AVH:急性静脉曲张出血；BRTO:球囊阻断逆行性静脉闭塞术；CACLD:代偿进展期慢性肝病；CSPH:临床显著性门静脉高压；CTP:Child-Turcotte-Pugh评分；EQ:内镜下富基丙烯酸酯注射;EVL:内镜下静脉曲张套扎术;FHVP:肝静脉自由压；GV:胃静脉曲张；HE:肝性脑病;LSM:肝脏硬度测量；MELD:终末期肝病模型；MRE:磁共振弹性成像；NILDA:非侵入性肝病评估；NSBB:非选择性P受体阻滞剂；PH:门静脉高压；PHG:门静脉高压性胃病；PSWE:点剪切波弹性成像；RCT:随机对照试验;SSM:脾脏硬度测量；TE:瞬时弹性成像；TEE:经食管超声心动图；WHVP:肝静脉楔压。

I.指南的目的和范围美国肝病研究学会（AASLD）实践指导旨在整合最佳实践建议，用于识别门静脉高压（PH X预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血（AVH）,以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险。

2007年AASLD发布了关于PH 和食管胃静脉曲张管理的实践指导，2017年AASLD进行了更新，本文再次更新和新增了相关内容。

最新的AASLD实践指导发布以来，国际专家在2021年10月召开的第七届Baveno共识会议中审查了几项重要随机对照试验（RCTs）以及个体患者数据荟萃分析的相关数据。

根据对相关研究的独立审查以及更新的专家共识，当前指导中最主要的变化涉及以下三点：（1）代偿进展期慢性肝病（cACLD）概念的理解，从肝硬化组织学或放射学的诊断要求转变为初始患者的风险分层；（2）通过非侵入性方法识别临床显著性门静脉高压（CSPH）;（3）支持改变模式，建议在发现CSPH时尽早使用非选择性P受体阻滞剂（NSBBs）治疗，以降低肝硬化失代偿的风险。

更新的指导进一步探讨了未来潜在的PH药物治疗方案，阐明预防性使用TIPS在AVH中的作用，讨论了胃（贲门胃底）静脉曲张管理相关的最新数据，并提及了新的主题，如门脉高压性胃病（PHG）以及在进行经食管超声心动图（TEE）和抗肿瘤治疗前的内镜检查。

门静脉高压怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍门静脉高压的治疗方法，治疗门静脉高压常用的西医疗法和中医疗法。

门静脉高压应该吃什么药。

*门静脉高压怎么治疗？*一、西医*1、治疗门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。

起初可能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因，因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。

随着近年来对门静脉高压病理生理学、血流动力学、发病机制的研究不断发展，以及治疗手段的不断改善，对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变，进入了一个治疗本症的全新理念——早期、持续和终身治疗。

1.一般治疗和饮食治疗门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。

(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期，一般不强调卧床休息，病情轻微者，可适当参加一般工作，但应适当减少劳动时间及劳动强度，注意劳逸结合，以不感觉疲劳为宜。

病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作，以保证有足够的卧床休息及睡眠时间，防止疲劳。

休息可利于肝脏微循环的改善，促进肝细胞再生修复，减轻肝损害。

(2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响，因此应给予高热量易消化的软食。

对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养，改善肝脏代谢，增强机体抵抗力，促进肝细胞再生、修复，并能防止各种并发症的发生。

原则上宜给予热量充足，富含各种维生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外，还应含有各种无机盐及微量元素。

每天热量要保证在8371～12556(2000～3000卡)。

以高糖为主，如米、面、谷类。

蛋白质每天给予100g左右，尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。

肝硬化的治疗肝硬化的治疗？【解答】治疗（一）保护或改善肝功能1.去除或减轻病因（1）抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBVDNA阴性时，均应给予抗HBV治疗。

（2）抗HCV治疗。

（3）针对其他病因进行治疗。

2.慎用损伤肝脏的药物，避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。

3.维护肠内营养。

4.保护肝细胞。

（二）门静脉高压症状及其并发症治疗1.腹水（1）限制钠、水摄入：摄入钠盐500～800mg/d（氯化钠1.2～2.Og/d），入水量＜1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。

（2）利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为lOOmg：40mg利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。

利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

（3）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。

（4）排放腹水加输注白蛋白。

（5）自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防（1）一级预防：针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。

（2）二级预防：对已发生过出血史者，预防其再出血。

（二）其他并发症治疗1.胆石症应以内科保守治疗为主。

2.感染自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦。

其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。