肝硬化门静脉高压的介入治疗进展 张 雪

理。射频消融及微波消融作为治疗脾功能亢进可行、安全性 典的曲张静脉栓塞术［１９］，但由于其适应证较窄和严重并发症
高、有研究前景的方法，未来发展可期。
而受限于临床。近年来，Ｔｉａｎ 等［２０］的研究指出使用新型栓塞材
２ 介入治疗在肝硬化ＰＨＴ 致静脉曲张出血患者中的应用
料 辛基氰基丙烯酸酯（ ， ）改良 ２ －
的临床应用价值越来越受到肯定。２０１４ 年我国《经颈静脉肝内 线圈栓塞相比液态的Ｎ － 丁基氰基丙烯酸酯也可作为异位曲
门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》［１３］推荐 张静脉的有效栓塞材料，但在应用时应严格掌握注药速度，以
ＴＩＰＳ 用于急性ＥＧＶＢ 和ＥＧＶＢ 的二级预防。
免栓塞其他重要血管。另外据报道［２４］由于能够有效栓塞传入
肝内门静脉与肝后段下腔静脉之间建立分流道，将部分门静脉 难治性腹水占所有肝硬化腹水的５％ ～ １０％ ［２５］。对于肝
血液直接分流入粗大的下腔静脉，它扩大了介入性门腔分流的 硬化ＰＨＴ 所致的难治性腹水来说，利尿剂及病因治疗仍然是目
适应证，对于肝静脉闭塞或无法经颈静脉穿刺者，ＤＩＰＳ 无疑是 前的一线治疗方法。到目前为止，关于早期或晚期ＴＩＰＳ 是否
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临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ， ， ３５ １０ ２０１９ １０ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．１０ Ｏｃｔ．２０１９
肝硬化门静脉高压的介入治疗进展
张 雪，胥 莹，邹松龙，吴杰芳，孟淑慧
（昆明医科大学附属第二医院消化内科，昆明６５０１０１）
摘要：门静脉高压是肝硬化失代偿期的主要临床表现之一。 肝硬化门静脉高压导致的诸如食管胃底静脉曲张出血、脾功能亢
： Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ． Ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｄｕｅ ｔｏ ｃｉｒｒｈｏｔ
， ， ， ， ｉｃ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｓｕｃｈ ａｓ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ ａｎｄ ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ａｓｃｉｔｅｓ ｇｒｅａｔｌｙ ｔｈｒｅａｔｅｎ ｈｕｍａｎ ｈｅａｌｔｈ． ， Ｓｉｎｃｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ １９７０ｓ ｔｈｉｓ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｈａｓ ｇｒａｄ ， ， ｕａｌｌｙ ｂｅｃｏｍｅ ｍａｔｕｒｅ ｏｖｅｒ ｔｈｅ ｐａｓｔ ｆｅｗ ｄｅｃａｄｅｓ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｎｅｗ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ａｐｐｌｉｅｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｗｉｔｈ ａｎ
二囊管压迫、内镜下套扎或硬化曲张静脉等治疗部分效果不 胆道出现静脉曲张并出血即异位曲张静脉出血。据报道［２１］异
佳，易再次出血；外科断流术对患者损伤大且病死率较高；相比 位静脉曲张出血占消化道静脉曲张出血的２％ ～ ５％。由于出
之下血管介入治疗具有创伤小、术中出血少等优点。
血部位的特殊性，对于部分患者来说内镜可能难以到达出血部
ＰＳＥ
治疗脾功
脾功能亢进的基本原理分别是利用射频热能及微波磁场产热
能亢进的原理是通过介入栓塞部分脾供血动脉致局灶性脾缺 致脾脏组织凝固性坏死形成脾脏无功能区而到达切脾的效果，
血、梗死、机化，使肿大的脾脏体积缩小，进而纠正脾功能亢进。 与ＰＳＥ 所致液化坏死相比其术后脾脓肿及感染的发生率较低。
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一个良好的替代方法［１４］。
应该用于治疗难治性腹水尚未达成共识。ＴＩＰＳ 可以作为需要
２． １． ３ 经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（ｂａｌｌｏｏｎ － ｏｃｃｌｕ 定期腹腔穿刺频繁住院（≥３ 次／ 月）或肝移植的患者的过渡疗
， ） ｄｅｄ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｔｒａｎｓｖｅｎｏｕｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｏｎ Ｂ － ＲＴＯ 近年来在亚洲 法。２０１９ 年《中国肝硬化腹水及相关并发症管理指南》［２６］中推
术后并发症主要包括发热、短暂性血红蛋白尿、胸腔积液及左 ２． １． ４ 经皮肝静脉曲张栓塞术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ
上腹或左肩疼痛等，而这些症状往往是自限性的无需特殊处 ， ） ｖａｒｉｃｅａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ＰＴＶＥ 使用氰基丙烯酸酯的ＰＴＶＥ 是经
ｗｉｔｈ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．
： ； ， ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｐｏｒｔａｌ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ
正常门静脉压为５ ～１０ ｍｍ Ｈｇ，略高于下腔静脉。当肝静 随着放射介入学的不断发展，ＰＳＥ 治疗脾功能亢进的安全性和
中食管胃底静脉曲张的发生率为３０％ ～ ７０％ ，据报道［１１］在发 要血管的栓塞率。
现有明确的食管胃底静脉曲张后的１ 年内，约３０％ 的患者存在 ２． ２ 异位曲张静脉出血 除ＥＧＶＢ 外，肝硬化ＰＨＴ 还可能导
ＥＧＶＢ 的风险。对于ＥＧＶＢ 患者来说，目前内科药物治疗、三腔 致消化道的任何部位（十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠）乃至
直接性肝内门腔分流术（ ２． １． ２
ｄｉｒｅｃｔ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｃａｖａｌ
和传出静脉，Ｂ － ＲＴＯ 被认为是十二指肠、回肠静脉曲张出血的
， ） ｓｈｕｎｔ ＤＩＰＳ ＤＩＰＳ 也同样用于ＥＧＶＢ 的治疗，其适应证及手 可选疗法。
术方式与ＴＩＰＳ 类似，主要区别在于ＤＩＰＳ 在超声引导下穿刺在 ３ 介入治疗在肝硬化难治性腹水患者中的应用
肝硬化ＰＨＴ 引起脾充血肿大及脾纤维化进而导致脾功能 二线治疗方案。
亢进，加速了血细胞的破坏，导致外周血细胞减少，带来出血、 热消融的问世是一项重要的技术进步，以往主要用于肿瘤
严重贫血、重症感染等一系列并发症。针对脾功能亢进内科治 的治疗。热消融包括射频消融、微波消融及超声消融三种，其
疗无效者，除外科脾脏切除术外，介入脾动脉栓塞和部分热消 中射频消融及微波消融是近年来在治疗脾功能亢进中获得更
， ， ， （ ， ＺＨＡＮＧ Ｘｕｅ ＸＵ Ｙｉｎｇ ＺＯＵ Ｓｏｎｇｌｏｎｇ ｅｔ ａｌ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉ ， ， ） ｔｙ Ｋｕｎｍｉｎｇ ６５０１０１ Ｃｈｉｎａ
进、难治性腹水等一系列并发症严重威胁人类健康。 自 ２０ 世纪 ７０ 年代放射介入技术开始应用于门静脉高压症的治疗以来，通过近
几十年的发展，其技术不断成熟，更多的改良及新技术被应用于临床，其有效性和安全性也得到越来越多的认证。 归纳了近年来国
内外的相关文献，对介入技术在肝硬化门静脉高压患者中的临床应用进展作一综述，以指导肝硬化门静脉高压患者的治疗。
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Ｘｉａｎｇ 等［８］的一项单中心前瞻性研究也证实了这一点，此外他 们的研究还发现微波消融有助于维持脾脏免疫功能，甚至可以 在短期内改善脾脏免疫功能。Ｌｉｕ 等［９］的研究还表明射频消融 术后肝动脉血流增加可改善肝功能并诱导肝硬化肝脏再生，但
张雪，等． 肝硬化门静脉高压的介入治疗进展
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其潜在机制仍需要进一步研究以阐明。在他们的研究中相关 密复查内镜。
关键词：肝硬化； 高血压， 门静脉； 最小侵入性外科手术 中图分类号：Ｒ５７５． ２ 文献标志码：Ａ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１９ １０ － ２３１２ － ０４
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
相当。引起ＰＨＴ 的病因多样，临床上最常见的是各种原因导致 并发症。虽然术后升高的血细胞计数会随着时间推移逐渐降
的肝硬化［２］，ＰＨＴ 所致并发症也是肝硬化患者的主要死因。肝 低，但是Ｚｈｕ 等［５］的一项大样本回顾性研究发现当脾梗死体积
硬化ＰＨＴ 的治疗主要是降低门静脉压力和针对并发症的治疗， 控制在５０％ ～７０％ 时ＰＳＥ 可以获得良好的长期疗效，５ 年内白
２ － ｏｃｔｙｌｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ ２ － ＯＣＡ
食管胃底静脉曲张出血（ ， ２． １
ｅｓｏｐｈａｇｏ ｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ ｂｌｅｅｄｉｎｇ
后ＰＴＶＥ 可以实现曲张静脉广泛和永久性的闭塞。研究证明
） ＥＧＶＢ
２ － ＯＣＡ可以在栓塞整个曲张静脉和供血静脉的同时又能避免
ＥＧＶＢ 是肝硬化ＰＨＴ 最常见的并发症［１０］。在肝硬化患者 ２ － ＯＣＡ 进入体循环，最大化的减少了术后再出血率及其他重
ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｉｔｓ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｒｅｌａｔｅｄ ａｒｔｉｃｌｅｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ａｎｄ ｆｏｒｅｉｇｎ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗｓ
， ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｇｕｉｄｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ
融术均可应用于脾功能亢进的治疗。
多临床应用的非血管内介入疗法［７ － ９］。二者可通过经腹腔镜、
２０ 世纪８０ 年代，Ｓｐｉｇｏｓ 等［３］首次将经导管部分脾栓塞 经外科手术开腹、经皮等途径实施。射频消融及微波消融治疗
（ｐａｒｔｉａｌ
ｓｐｌｅｎｉｃ
， ）应用于临床。 ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ＰＳＥ
其治疗手段主要包括内科药物治疗、内镜下治疗、外科手术及 细胞计数及血小板计数仍能保持大于基线水平的２ 倍以上。
介入治疗，其中介入治疗发挥着不可或缺的作用。
尽管如此，由于部分患者ＰＳＥ 术后仍存在疼痛明显、脾脓肿及
１ 介入治疗在肝硬化ＰＨＴ 致脾功能亢进患者中的应用 急性肝衰竭等严重的并发症［６］，ＰＳＥ 目前仍作为脾功能亢进的
脉压力梯度升高超过５ ｍｍ Ｈｇ 时即出现门静脉高压（ｐｏｒｔａｌ ｈｙ 有效性被更多的证实。其中ＤｕＢｏｉｓ 等［４］的研究表明ＰＳＥ 能有
ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＨＴ），据最近的一项流行病学调查［１］报道，仅在欧 效增加术后２ 年内的白细胞计数和３ ～ ５ 年内的血小板计数，
洲，每年就有约１５ 万人死于ＰＨＴ 及其并发症，病死率与乳腺癌 且仅有＜１５％的患者发生了胸腹腔积液、栓塞后综合征等可控
２． １． １ 经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ） ＴＩＰＳ 是通过植入支 位或即使可以通过内镜到达出血部位止血，其再出血率也较
架在肝静脉和门静脉之间建立一个低阻的分流道从而降低门 高。因此对于内镜治疗失败的患者来说介入治疗就显得格外
静脉压力的有效介入疗法。ＴＩＰＳ 的使用曾因裸支架阻塞率较 重要 。 ［２２］ ＴＩＰＳ 也被用于异位静脉曲张出血，因为它可以有效
高手术疗效大打折扣而饱受争议甚至逐渐边缘化，然而随着腹 降低门静脉压力。但在远离分流的异位静脉曲张的情况下，单
膜支架尤其近年来Ｖｉａｔｏｒｒ 支架的发展和应用，极大地提高了支 独使用ＴＩＰＳ 其降压效果可能是不确定的［２１］。经皮、经肝介入
架通畅率和高顺应性，降低了术后短期再出血率［１２］，使得ＴＩＰＳ 栓塞是异位曲张静脉的有效疗法，近年有报道［２３］称与传统的