甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发淋巴漏32例护理体会
摘要：目的探讨甲状腺癌颈部淋巴清扫术后并发淋巴漏的有效护理措施。方法回顾性分析32例2003年2月-2013年3月在我院收治的甲状腺癌颈部淋巴清扫术后并发淋巴漏的临床资料。结果通过观察及整体护理，32例术后并发淋巴漏患者给予治疗的同时经心理指导，负压吸引，合理饮食等护理措施，32例患者均获得痊愈。结论个性化的整体护理能有效促进甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发淋巴漏患者的康复。
关键词：甲状腺癌；颈部淋巴结清扫；淋巴漏；护理体会
甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤,临床手术治疗方法多以患侧甲状腺腺叶切除外加颈淋巴结清扫为主。由于在颈部的淋巴系统较复杂，术中发现不及时，则在术后可能发生淋巴漏。因此，护理人员及时发现并进行有效的护理措施将对患者的病情具有重要意义。本研究选取2003年2月-2013年3月，我科行甲状腺癌淋巴清扫术共1168例患者，其中32例发生术后淋巴漏，我们对其行整体护理，效果理想，报告如下。
1 一般资料
本组甲状腺癌颈部淋巴结清扫术患者32例, 年龄20~ 76岁,平均年龄为49.2岁。其中男性19例, 女性13例，其中32例发生淋巴漏( 占2.7% ) ，淋巴结清扫术后发生淋巴漏患者临床诊断为3例滤泡型癌，23例乳头状癌，和髓样癌4例，混合型癌2 例。患者术后住院时间为8-18天，平均12天，未见切口感染。1个月后随访,未见复发，甲状腺功能正常。
2 护理体会
2.1 术后初期的观察
术后患者送入重症监护室内随时检测患者的生命体征，每分钟巡视患者，观察患者手术部位是否有渗出物，防止术中未及时发现或结扎而导致的淋巴漏，当患者麻醉苏醒过程中，发生不安躁动时防止结扎线脱落。若患者的发音及吞咽发生变化，即使告知医生。本研究中有5例患者麻醉后未清醒而发生淋巴漏引流不及时，从而导致呼吸困难，口唇发紫，遵医嘱立即加大氧流量，吸痰，抢救后患者呼吸恢复正常，口唇红润，血氧饱和度升至90%以上，逐渐调节氧流量至3L / min。
2.2 心理护理
当患者发生淋巴漏时，家属以及患者可能产生恐惧悲观情绪，若同类手术患者提前康复出院，将会加重他们的不良情绪。此外，治疗费用的不断升高，也增加了患者及家属的心理负担。因此，在配合医生治疗的同时，应与患者及家属进行及时的沟通，安抚家属，应与医护人员配合为患者的早日康复共同努力。患者方面，经常与患者交流，听其主诉，及时发现问题，细致讲解淋巴漏的治疗与预后，让患者对自己的病情有一个详细的了解，对治疗持积极乐观态度，并积极配合治疗。
2.3 保持呼吸道通畅
因颈部较易发生渗出及水肿，切口不易加压包扎，易发生淋巴漏，因此应保证患者呼吸道通畅。患者清醒后抬高床头，利于引流及呼吸，当发生咳嗽时用手固定，减少震动防治脱落。常规给予3L / min 吸氧。术后发生淋巴漏后多主张持续行负压吸引，这有利于淋巴管通畅，也可减少感染，是治疗及预防的有效方法。局部加压包扎时，用弹力胶带加压固定，随时观察固定情况，避免压迫气管。本组中3例发生喉头水肿，呼吸困难，遵医嘱行气管切开术，随时监测病情变化，经及时治疗病情稳定，生命体征恢复正常，无生命危险。
2.4 预防切口感染
护士各项操作应规范娴熟，无菌操作，换药前后要洗手，及时更换敷料，保持清洁干燥，每日定期更换引流，遵医嘱给予抗感染药物治疗，定期送检细菌培养。
2.5 引流管的护理
密切观察引流管，当发生敷料渗血时，即使通知医生，配合治疗，按时清理消毒引流管，防止患者牵拉、弯折引流管，若发生脱落及时告知医生。确保引流管的通畅，避免因漏出液增多导致患者营养失衡。引流管应双固定，随时观察病情的同时，询问患者及家属是否对引流管有一定了解，并及时宣教，指导家属及患者积极配合治疗。引流量小于10mL/ d时,遵医嘱拔管。若患者连续引流量过多，切口渗出液明显，遵医嘱配合治疗，行碘仿纱条填塞法。术后观察患处固定情况，发生呼吸困难及时告知医生，对患者进行心理疏导，健康教育，定时检查血压心率呼吸等生命体征的变化。
2.6 饮食用药护理
发生淋巴漏时，患者会丢失大量的电解质及营养物质，持续发展将会引起电解质紊乱，低蛋白血症等，若患者高脂饮食，淋巴流量可增加100倍,达到每小时200mL/ kg[1]。所以应指导患者正确饮食休息，食含少量脂肪的食物，不吃油腻辛辣食物。当淋巴液引流量大于500ml /d时, 告知患者暂且禁食[2]，此时遵医嘱进行支持治疗，静脉营养支持。本实验有5例患者给予禁食，行全胃肠外营养治疗。当淋巴液引流量减少至400/d,鼓励患者食清淡饮食，低脂饮食。
遵医嘱按时给药，注意观察不良反应。当给予静脉高营养时，应注意患者静脉的的选择与保护。当遵医嘱阿托品治疗时护士应及时观察是否有口干，皮肤潮红，心率加快，唾液分泌减少，视力模糊等症状，及早发现及早治疗。
2.7 出院指导
指导患者遵医嘱按时吃药，自行检查颈部，当发现异常，如有肿块结节应及时就医。经常锻炼颈肩部，防治疤痕挛缩。定期门诊随访血常规、颈部B超和甲状腺功能，每年复查一次胸部CT。
3 小结
甲状腺颈部淋巴清扫术后很少发生淋巴漏，发生淋巴漏将给患者的生理、心理带来严重的影响。持续丧失可引起血容量不足和低蛋白血症, 继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症[3]。因此护士在术后应密切观察及时发现，配合医生治疗，给予相应的整体护理措施，从而促进甲状腺术后发生淋巴漏患者的康复。
参考文献
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1例铜绿假单胞菌注射液治疗甲状腺癌术后淋巴漏的护理体会 甲状腺癌是近年来恶性肿瘤中发病率上升速度最快的恶性肿瘤，目前手术根治及淋巴结清扫仍作为治疗甲状腺癌的主要手段。甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏是临床上较为常见的并发症之一，1例甲状腺癌术后严重淋巴漏患者，使用铜绿假单胞菌注射液治疗后，淋巴漏恢复好，顺利出院。 标签：甲状腺癌；淋巴漏；铜绿假单胞菌注射液 甲状腺癌是常见的颈部恶性肿瘤，近年来其患病率呈显著上升趋势，每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%～5%[1]。联合颈部淋巴结清扫是治疗甲状腺癌的重要方式，但是常导致术后淋巴漏的发生，发生率约为1%～2.5%[2]，若淋巴漏得不到及时有效的处理，可导致循环血容量减少、低蛋白血症、局部皮肤感染坏死、颈部大血管腐蚀破裂出血等严重后果，甚至危及患者生命。目前处理淋巴漏的方法较多，其治疗效果评价在临床上均处于摸索和探讨阶段。我科1例甲状腺癌术后严重淋巴漏患者，经过铜绿假单胞菌注射液治疗后取得良好效果，现报道如下。 1 病例简介 患者，女，55岁，因体检发现双侧甲状腺实性占位8d入院，积极完善相关检查后，在全麻下行双侧甲状腺癌根治+双侧颈淋巴结清扫术。术后第6d引流出乳糜样液体，约1200～1500ml/d左右，同时出现低钙症状，最低为1.45mmol/L，考虑淋巴漏。经积极禁食禁饮、负压引流、静脉营养支持等治疗，患者引流液体无明显改变。经全科讨论后，在全麻下行淋巴漏管结扎。术中结扎淋巴漏处，术中未见淋巴液漏出，术后约10h，患者再次流出大量乳糜样液体，1500ml/d左右，同时出现了休克、低钙抽搐等，血钙最低为1.21mmol/L。考虑再次淋巴漏可能。经全院全科讨论，查询相关文献、咨询同行及得到患者和家属同意后，对患者颈部引流管注入绿假单胞菌注射液2ml+生理盐水10ml，夹闭引流管1.5h后行负压引流，引流液呈淡血性，引流量明显减少，患者有轻微的畏寒发热症状，无颈部疼痛，无皮疹，无恶心呕吐，注射2d后予拔管，出院。患者出院2w后，门诊复查，见颈部无肿胀，切口及引流管口处愈合良好。 2 讨论 据研究，胸导管75%～92%位于颈部左侧，也有位于右侧不到5%的报道[3]。在甲状腺癌根治过程中，偶尔会损伤较大的淋巴导管，手术中未能及时发现处理，常导致术后淋巴漏的发生，发生率约为1%～2.5%。淋巴漏如果处理不当，易引起电解质紊乱，诱发感染，伤口不愈合，加重淋巴液的流失，造成恶性循环，严重者危及生命。此例患者术后并发淋巴漏，除了休克、低钙抽搐等生理反应，心理上出现了严重的焦虑、恐惧悲观和绝望的情绪。目前临床上常用的治疗淋巴漏的措施有：饮食控制和营养支持，持续负压吸引，局部加压包扎，红外线局部照射、抗感染，生长抑素的应用等。国内外文献报道可使用强力霉素及泛影葡胺
甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发淋巴漏12例的护理 崔苗,赵峰,顾侠,郭琨,朱静 摘 要 目的 探讨甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发淋巴漏的观察、预防和有效的护理措施。方法 回顾性病例分析2000年9月-2009年3月间438例甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发12例淋巴漏的临床资料。结果 12例患者采用负压吸引、局部加压及低脂饮食的保守治疗,其中10例获得痊愈,平均愈合时间为11d(8~16d),2例失败,经手术治疗而痊愈。结论 乳糜瘘经积极而合理的保守治疗或手术治疗以及精心的护理是可以治愈的。 关键词 甲状腺肿瘤;颈部淋巴结清扫术;淋巴漏;护理 中图分类号 R473.73 文献标识码 B 文章编号 1674-4152(2010)09-1199-02 Nu rsingM anage m ent of12Patien ts w ith L y mphorrhag i a after Radical N eck D issection for Thyroi d Carcino ma CU I M iao,Z H AO Feng,GU X i a,et al.D e p ar t m ent of Surg icalO ncology,t he F irst AffiliatedH osp it al of B engbu M edical Co llege,Bengbu 233004,A nhu i,China Abstrac t Ob jec ti ve T o explore t he occurrence,preventi on and nursing m anage m ent o f ly m phatic leakag e a fter radica l neck dissecti on fo r t hyro i d carc i no m a.M ethods T he cli nica lma teria l s of12cases w ith ly m phorrhag i a from438cases of neck dissec-tion fro m September2000to M arch2009w ere ana lyzed retrospecti v ely.R esults Conservati ve t herapy which i nc l uded closed wound dra i nage,l o ca l pressure dressi ng and l ow-fa t nutritiona l supportw as emp l oyed i n12cases.10casesw ere successfull y trea-ted,and t he average heali ng ti m e for w as11days(8-16days);the rema i n i ng2case fa iled and w ere furthe r treated surg i ca lly. Conclusion Chy l ous fist u la can be cured t hrough ac tive and reasonable conservati ve and surg ica l treat ment co m bi ned w ith elab-orati v e nurs i ng interventi on during rad i ca l neck dissecti on. K ey word s T hy ro i d neoplas m s;Cerv i ca l ly m ph node d issection;L y m pho rrhag ia;N ursi ng care 甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤(90%),也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因(>60%)[1-2]。对于颈侧区有淋巴结转移的患者必须行颈淋巴结清扫术,由于颈部淋巴系统解剖复杂、变异较多,在处理颈静脉角时容易损伤胸导管或右淋巴导管,如术中未及时发现和结扎,术后就可能出现淋巴漏,从而导致大量水分、电解质、蛋白质及抗体的丢失,不仅使机体易发生低蛋白症,而且还可导致代谢和免疫功能紊乱,引起颈部感染[3-4]。因此护理人员早期发现、及时处理并做好护理配合有着重要的临床意义。我院自2000年1月-2009年11月间共收治甲状腺癌患者438例,其中颈清扫术后发生淋巴漏12例,均经临床治疗和精心护理治愈,现将护理体会总结如下。 1 资料与方法 1 1 临床资料 本组共计12例甲状腺癌联合根治术后发生颈部淋巴漏的患者,其中男性5例,女性7例,年龄24~76岁,平均年龄为50.2岁。其中实施甲状腺癌经典根治术97例患者中,有4例(占4.1%)术后发生淋巴漏;实施甲状腺癌改良根治术334例中,有7例(占2.09%)术后发生淋巴漏;双侧甲状腺癌联合根治术7例中有1例(占14.3%)术后发生淋巴漏。淋巴漏发生在右侧3例,左侧9例。术后发生颈部淋巴漏患者的病理诊断分别是乳头状癌10例、滤泡型癌1例和髓样癌1例。患者术后住院8~16d,平均11d,无切口感染。 1 2 治疗方法 10例患者经充分负压吸引,局部加压包扎,低脂饮食和针对性护理措施保守治愈淋巴漏,切口愈合良好。2例患者经保守治疗无效行重新缝扎后治愈。1个月后门诊随访,体检未发现颈部红肿及明显积液,甲状腺功能和颈部超声复查正常。 1 3 护理方法 1 3 1 心理护理 甲状腺癌术后并发淋巴漏时,将延长住院时间,增加医疗费用和卧床时间,从而导致患者及家属恐惧或焦虑。因此,要经常巡视病房与患者交流,介绍淋巴漏的治疗及预防,说明淋巴液并非感染,通过辅助治疗能很快有效控制,讲解用药和低脂饮食的重要性,消除患者及家属的顾虑,耐心 作者单位:233004安徽省蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外一科 通讯作者:崔苗,电子信箱:ycz6710@126.co m 细致地做好心理疏导,争取患者配合治疗。 1 3 2 严密观察病情变化 淋巴漏大多于术后2~3d出现,术后发生淋巴漏时如积液过多可压迫气管,引起呼吸困难,可常规予以3L/m i n吸氧,同时注意观察患者呼吸音、呼吸节律及深浅度变化。注意观察切口敷料情况,评估颈部有无肿胀、积液,每班测量颈围并记录。如表现为颈部肿胀,触之有波动感,敷料有大量淡黄色或乳糜样渗液,要高度怀疑淋巴漏,应立即通知医生处理。 1 3 3 切口引流护理 1 3 3 1 保持引流通畅 术后并发淋巴漏目前多主张使用持续负压吸引的方法。一定压力的负压吸引既可以引流积液又能使皮瓣紧贴创面,有利于淋巴管塌陷闭合,同时还可以减少感染机会,是预防和治疗淋巴漏的有效方法[3]。一般给予持续0.01M P a负压吸引。如淋巴漏改善不明显,可考虑加大负压至引流管呈轻度塌陷状态。引流量小于50m l/d后可改用负压球吸引,鼓励患者下床活动。当引流量<10m l/d,即可考虑拔管。如果保守治疗无效通常则需要重新缝扎。 1 3 3 2 防止切口感染 淋巴漏患者容易继发局部感染,应每日更换引流装置,注意无菌操作,换药要洗手戴口罩,及时更换渗湿的敷料,保持敷料清洁干燥,如切口周围皮肤红肿,可予酒精湿敷。遵医嘱合理使用抗生素预防感染至拔管后体温正常3d。 1 3 3 3 局部加压包扎 通常采用3块小纱布做成直径约2.5 cm左右纱团,然后将纱团压在锁骨上窝,再用约4c m宽的弹力胶布由项部斜向健侧胸前加压固定。护士应每4~6h观察纱团固定情况,注意调整纱团位置,避免压迫气管和锁骨,压力以不影响患者呼吸为宜。 1 3 3 4 饮食护理 淋巴液含有大量的营养物质和电解质,持续流失易引起低血容量、电解质紊乱和低蛋白血症,对于淋巴漏的患者一定要加强营养支持,合理指导患者饮食和休息。应限制脂肪类的摄入,不吃油腻食物;鼓励患者进食清淡、高蛋白、高糖、低钠和多维生素的食物。如大量淋巴漏者须暂时禁食,按医嘱补充静脉营养。 1 3 3 5 颈部活动锻炼 患者发生淋巴漏后应该减少颈部活动,尤其是颈部加压包扎时。拔除引流管后3~4d,开始适当
颈部淋巴结清扫术对甲状腺癌患者淋巴结转移状况的影响 摘要目的探讨颈部淋巴结清扫术对甲状腺癌患者淋巴结转移状况的影响。方法选取60例甲状腺癌患者作为研究对象，所有患者均由同一个术者按同一标准实施手术，术前均常规行颈部高频彩色多普勒超声检查，观察并记录患者甲状腺癌原发灶的位置、大小、形态以及颈部淋巴结的位置、大小、形态、数量、边缘、分布情况，术后观察并记录患者的病理检查结果，术后并发症以及患者康复的情况。结果60例研究对象中术前超声检查中检出淋巴结转移阳性患者28例，经过术后清扫组织的病理分析得出颈部淋巴结转移患者45例，术前超声检查的检出率为62.22%，术前超声检查的漏诊率为37.78%。结论甲状腺癌患者发生颈部淋巴结转移的几率较大，实施颈部淋巴结清扫术不仅可以防止复发和淋巴结转移，而且不会增加患者术后并发症的发生，有利于患者的康复，因此，颈部淋巴结清扫术对甲状腺癌患者淋巴结转移起到了一定的预防作用，可以作为甲状腺癌患者切除手术中的一项常规手术方式。 关键词颈部淋巴结清扫术；甲状腺癌；淋巴结转移 颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的一种转移方式，手术对甲状腺癌患者的治疗极为重要，直接影响该病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[1]，美国内分泌协会建议颈部淋巴结清扫术作为甲状腺癌的标准处理方式[2]，但是由于手术都是有风险的，若把颈部淋巴结清扫术作为常规手术用来治疗甲状腺癌患者，有可能会增加手术失败的风险，本文将重点研究颈部淋巴结清扫术对甲状腺癌患者淋巴结转移状况的影响，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2013年4月～2015年1月收治入院的60例甲状腺癌患者作为研究对象，其中，男37例，女23例，年龄17～62岁，所有患者均由同一个术者按同一标准实施手术，术前均常规行颈部高频彩色多普勒超声检查，在切除原发病灶的基础上进行颈部淋巴结清扫术，术后均对颈部清扫组织进行病理分析。 1. 2 方法由固定的经验丰富的医师对所有患者进行超声检查，得到患者的进一步诊断，即是否发生了颈部淋巴结转移，并作好记录；由同一术者对所有患者实施手术，手术过程按照2012年甲状腺癌的诊疗指南行手术切除甲状腺原发病灶，切除原发灶后，所有患者按同样的基本程序实施颈部淋巴结清扫术，手术后用相同的护理模式治疗护理患者，严密观察患者的生命体征、并发症的发生及严重程度，记录颈部清扫组织的病理分析结果，与术前进行的超声检查得到的诊断结果对比；观察并记录所有患者的术后恢复情况。 1. 3 观察指标及评定标准术前超声检查中，出现异常肿大淋巴结的超声诊断标准：①淋巴结纵横比改变>1；②淋巴结内不规则血流信号；③淋巴结边界不规则或模糊；④内部回声不均；⑤内部出现钙化；⑥皮髓质分界不清；⑦淋巴
1例铜绿假单胞菌注射液治疗甲状腺癌术后淋巴漏的护理体 会 摘要：甲状腺癌是近年来恶性肿瘤中发病率上升速度最快的恶性肿瘤，目前手术根治及淋巴结清扫仍作为治疗甲状腺癌的主要手段。甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏是临床上较为常见的并发症之一，1例甲状腺癌术后严重淋巴漏患者，使用铜绿假单胞菌注射液治疗后，淋巴漏恢复好，顺利出院。 关键词：甲状腺癌；淋巴漏；铜绿假单胞菌注射液 甲状腺癌是常见的颈部恶性肿瘤，近年来其患病率呈显著上升趋势，每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%～5%[1]。联合颈部淋巴结清扫是治疗甲状腺癌的重要方式，但是常导致术后淋巴漏的发生，发生率约为1%～2.5%[2]，若淋巴漏得不到及时有效的处理，可导致循环血容量减少、低蛋白血症、局部皮肤感染坏死、颈部大血管腐蚀破裂出血等严重后果，甚至危及患者生命。目前处理淋巴漏的方法较多，其治疗效果评价在临床上均处于摸索和探讨阶段。我科1例甲状腺癌术后严重淋巴漏患者，经过铜绿假单胞菌注射液治疗后取得良好效果，现报道如下。 1 病例简介 患者，女，55岁，因体检发现双侧甲状腺实性占位8d入院，积极完善相关检查后，在全麻下行双侧甲状腺癌根治+双侧颈淋巴结清
扫术。术后第6d引流出乳糜样液体，约1200～1500ml/d左右，同时出现低钙症状，最低为1.45mmol/L，考虑淋巴漏。经积极禁食禁饮、负压引流、静脉营养支持等治疗，患者引流液体无明显改变。经全科讨论后，在全麻下行淋巴漏管结扎。术中结扎淋巴漏处，术中未见淋巴液漏出，术后约10h，患者再次流出大量乳糜样液体，1500ml/d 左右，同时出现了休克、低钙抽搐等，血钙最低为1.21mmol/L。考虑再次淋巴漏可能。经全院全科讨论，查询相关文献、咨询同行及得到患者和家属同意后，对患者颈部引流管注入绿假单胞菌注射液 2ml+生理盐水10ml，夹闭引流管1.5h后行负压引流，引流液呈淡血性，引流量明显减少，患者有轻微的畏寒发热症状，无颈部疼痛，无皮疹，无恶心呕吐，注射2d后予拔管，出院。患者出院2w后，门诊复查，见颈部无肿胀，切口及引流管口处愈合良好。 2 讨论 据研究，胸导管75%～92%位于颈部左侧，也有位于右侧不到5%的报道[3]。在甲状腺癌根治过程中，偶尔会损伤较大的淋巴导管，手术中未能及时发现处理，常导致术后淋巴漏的发生，发生率约为1%～2.5%。淋巴漏如果处理不当，易引起电解质紊乱，诱发感染，伤口不愈合，加重淋巴液的流失，造成恶性循环，严重者危及生命。此例患者术后并发淋巴漏，除了休克、低钙抽搐等生理反应，心理上出现了严重的焦虑、恐惧悲观和绝望的情绪。目前临床上常用的治疗淋巴漏的措施有：饮食控制和营养支持，持续负压吸引，局部加压包扎，红外线局部照射、抗感染，生长抑素的应用等。国内外文献报道
甲状腺癌术后并发淋巴漏患者保守治疗的护理 N65 王娅梁蒙蒙 【摘要】目的探讨甲状腺癌术后并发淋巴漏患者保守治疗的有效护理措施。方法我科在2014年12月至2016年3月收治222例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者，对术后出现淋巴漏的患者的临床资料进行回顾性分析。结果所有患者经保守治疗康复出院。结论甲状腺癌术后淋巴漏诊断成立后，对于每日引流量小于500ml者，应以保守治疗为主，并结合细致的护理观察和行之有效的护理对策。 【关键词】甲状腺癌；淋巴漏；保守治疗；护理 甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤，且较易发生颈淋巴结转移，目前临床主张甲状腺癌常规行颈淋巴结清扫术『1』，淋巴漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后一种少见的并发症，若得不到及时有效的处理，可导致循环血量减少、电解质紊乱、低蛋白血症等严重后果，甚至危及病人生命。我科在2014年12月至2016年3月共收治222例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者，其中出现术后淋巴漏7例，所有患者均采用保守治疗的方法治愈，切口良好，无感染发生。现报告如下。 1 资料和方法 1.1临床资料 222例患者中术后发生淋巴漏7例，占3.1%，其中男4例，女3例，年龄30~62岁，平均41.9岁，病例均经病理学检查证实，其中乳头状癌6例，滤泡型癌1例，均伴淋巴及转移。7例患者淋巴漏均发生于颈淋巴结清扫术后48~72h，尤其是患者开始进食时较明显，
表现为负压引流量增多，最高日引流量为450ml，最低为220ml，颜色由淡红色血性转为米汤样淡黄色液体，继而变为乳白色，检查伤口皮肤无红肿，考虑为淋巴漏。病灶均位于左侧。 1.2诊断方法 ①观察引流液48h不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为淋巴漏； ②实验室可确诊。引流液乳糜定性或甘油三酯测定确定为淋巴液『2』； ③让患者停止进食，引流液变清，也证实为淋巴漏。 1.3治疗方法 颈淋巴漏的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。有学者认为，经长时间非手术治疗3~7天效果不佳或日引流量在500ml以上者或有局部皮瓣坏死等并发症者应考虑手术探查行胸导管结扎术；也有些专家认为，再次手术探查胸导管，由于局部组织水肿及坏死，不易辨认胸导管，若盲目钳夹结扎或缝扎极有可能损伤颈交感神经或膈神经及颈部、锁骨下大血管等严重并发症『3』。但大家普遍认同甲状腺癌术后并发淋巴漏的治疗首先保守治疗。因此本组7例患者均未采用手术治疗，都只经保守治疗。保守治疗的原则是局部加压包扎配合持续的负压吸引充分引流『5』，同时给予清淡低脂饮食。 2 护理 2.1严密观察病情密切观察颈部伤口有无肿胀、皮瓣有无波动感，引流液的颜色、性质、量，询问患者的自觉症状，有无呼吸不畅、胸闷、气促。大量液体丢失可继发血容量下降，引起患者血压、心率的变化。护士术后早期应认真听取病人主诉，监测患者呼吸、血压情况，
甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发淋巴漏32例护理体会 摘要：目的探讨甲状腺癌颈部淋巴清扫术后并发淋巴漏的有效护理措施。方法回顾性分析32例2003年2月-2013年3月在我院收治的甲状腺癌颈部淋巴清扫术后并发淋巴漏的临床资料。结果通过观察及整体护理，32例术后并发淋巴漏患者给予治疗的同时经心理指导，负压吸引，合理饮食等护理措施，32例患者均获得痊愈。结论个性化的整体护理能有效促进甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发淋巴漏患者的康复。 关键词：甲状腺癌；颈部淋巴结清扫；淋巴漏；护理体会 甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤,临床手术治疗方法多以患侧甲状腺腺叶切除外加颈淋巴结清扫为主。由于在颈部的淋巴系统较复杂，术中发现不及时，则在术后可能发生淋巴漏。因此，护理人员及时发现并进行有效的护理措施将对患者的病情具有重要意义。本研究选取2003年2月-2013年3月，我科行甲状腺癌淋巴清扫术共1168例患者，其中32例发生术后淋巴漏，我们对其行整体护理，效果理想，报告如下。 1 一般资料 本组甲状腺癌颈部淋巴结清扫术患者32例, 年龄20~ 76岁,平均年龄为49.2岁。其中男性19例, 女性13例，其中32例发生淋巴漏( 占2.7% ) ，淋巴结清扫术后发生淋巴漏患者临床诊断为3例滤泡型癌，23例乳头状癌，和髓样癌4例，混合型癌2 例。患者术后住院时间为8-18天，平均12天，未见切口感染。1个月后随访,未见复发，甲状腺功能正常。 2 护理体会 2.1 术后初期的观察 术后患者送入重症监护室内随时检测患者的生命体征，每分钟巡视患者，观察患者手术部位是否有渗出物，防止术中未及时发现或结扎而导致的淋巴漏，当患者麻醉苏醒过程中，发生不安躁动时防止结扎线脱落。若患者的发音及吞咽发生变化，即使告知医生。本研究中有5例患者麻醉后未清醒而发生淋巴漏引流不及时，从而导致呼吸困难，口唇发紫，遵医嘱立即加大氧流量，吸痰，抢救后患者呼吸恢复正常，口唇红润，血氧饱和度升至90%以上，逐渐调节氧流量至3L / min。 2.2 心理护理 当患者发生淋巴漏时，家属以及患者可能产生恐惧悲观情绪，若同类手术患者提前康复出院，将会加重他们的不良情绪。此外，治疗费用的不断升高，也增加了患者及家属的心理负担。因此，在配合医生治疗的同时，应与患者及家属进行及时的沟通，安抚家属，应与医护人员配合为患者的早日康复共同努力。患者方面，经常与患者交流，听其主诉，及时发现问题，细致讲解淋巴漏的治疗与预后，让患者对自己的病情有一个详细的了解，对治疗持积极乐观态度，并积极配合治疗。 2.3 保持呼吸道通畅
颈淋巴清扫术的分类（一）目前国内使用较为广泛的分类方法 1．按手术方式分（1）传统性颈淋巴清扫术亦称经典式颈清扫术，指手术基本按Crile (1906年) 所提出原则进行，不保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，是目前采用最广泛的一种术式。（2）功能性颈淋巴清扫术亦称保守性颈清扫术，保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。优点是能较好地保留颈部和肩部的外形和功能。 2．按治疗目的分（1）治疗性颈淋巴清扫术已经细胞学或组织病理学证实颈淋巴结有癌转移，为治疗目的而施行的颈淋巴清扫术。（2）选择性颈淋巴清扫术虽未发现转移淋巴结，但根据原发癌的部位及生物学行为，经验证明易发生颈淋巴结转移，为预防其转移或治疗已存在的微小转移灶而行的颈淋巴清扫术。 3. 根据手术范围分（1）部分颈淋巴清扫术①舌骨上区颈清扫术仅对病变局限，不能耐受大范围手术的体弱者采用，只能起到姑息作用，目前已很少应用。②上半颈（肩胛舌骨上）颈清扫术多作为选择性颈清扫术术式，用于口腔颌面部癌瘤。③内半颈（颈内静脉区）颈清扫术主要在喉癌根治性切除术中应用。（2）单侧颈淋巴清扫术（3）双侧颈淋巴清扫术 4．按是否合并原发灶切除分（1）单纯性颈淋巴清扫术不施行同期原发灶切除的颈清扫术，适用于经病理证实但临床上找不到原发灶，且病变局限，估计可以切除的颈部转移瘤；或原发灶控制后出现的颈淋巴结转移癌。（2）联合颈淋巴清扫术需行包括原发灶在内的颈清扫术。 （二）美国头颈外科及肿瘤外科采用的分类方法 1．全颈颈淋巴清扫术指切除第一至第五组颈淋巴结的所有颈清扫术式，包括：（1）传统的根治性颈清扫术（2）扩大根治性颈清扫术，切除五区淋巴结之外的淋巴结或牺牲其他结构，如颅神经、肌肉、皮肤等（3）I型改良根治性颈清扫术，该术式选择性地保留副神经（4）Ⅱ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经及胸锁乳突肌（5）Ⅲ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉 2．部分颈淋巴清扫术也有多个术式，选择性地切除颈部N0但可能存在微转移灶风险的某几区淋巴结，包括：（1）肩胛舌骨上颈清扫术，用于原发口腔癌，切除第一、二、三区淋巴结（2）颈内静脉区颈清扫术,用于下咽和喉癌，切除二、三、区组淋巴结（3）中心区颈清扫术，用于甲状腺癌，切除邻近甲状腺的颈中部和气管食管沟淋巴结（4）后外侧颈清扫术，用于头皮后部的鳞癌和黑色素瘤，切除枕三角、颈后三角、第二、三、区组淋巴结 （三）国内推荐的分类方法 1. 按手术性质分为：（1）治疗性颈淋巴清扫术适用于临床N1～N3病例（2）选择性颈淋巴清扫术适用于临床N0病例 2. 按手术方式分为：（1）肩胛舌骨上颈淋巴清扫术（2）后外侧颈清扫术（3）
【摘要】目的总结分析头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现各种并发症的原因和护理。方法对31例并发症的资料进行回顾性分析。结果 766例头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现并发症31例（4%），其中乳糜漏11例（1.4%），伤口积液7例（0.91%），神经损伤4例（0.52%），皮瓣坏死3例（0.39%），伤口感染、腮腺瘘各2例（0.26%），出血、皮下积血各1例（0.13%）。结论在临床护理中，熟悉各种并发症的临床表现，及时发现问题，给予有目的、有针对性的护理，促进患者早日康复。 【关键词】颈淋巴结清扫并发症护理 颈淋巴结清扫术是治疗头颈部肿瘤颈淋巴结转移灶的首选有效方法［1］。头颈颌面部大多数恶性肿瘤可经淋巴结途径发生转移，手术治疗需采用病灶扩大切除加颈淋巴结清扫术的联合根治术。由于头颈部区域解剖结构的复杂性和手术内容的特殊性，术后可发生乳糜漏、伤口感染、积液等并发症。因此，护士要对患者进行周密的观察与护理，对于并发症做到早期发现，给予针对性护理，促进患者早日康复。我科1999年1月～2006年10月行颈淋巴结清扫术766例，术后出现并发症31例（4%），临床资料报告如下。 1 临床资料 本组男9例，女22例，年龄27～77岁。口腔癌4例，喉癌3例，下咽癌5例，甲状腺癌12例，涎腺癌2例，其他5例。7例术前接受放射治疗。一般情况见表1。表1 患者的一般情况 2 并发症原因分析 2.1 乳糜漏乳糜漏或淋巴漏是颈淋巴结清扫常见的并发症之一，发生率为1%～3%［2］，其原因是由于胸导管或淋巴导管破裂所致，由于胸导管或淋巴导管的管壁较薄，脆性较大，加之术后胸腔压力增加，极易导致管壁破裂，最终出现乳糜漏或淋巴漏。 2.2 感染颈淋巴结清扫术常作为头颈和口腔颌面部联合根治术的一部分来完成，创口内外伤口相贯通。加上局部死腔积液，引流不畅，血肿以及有涎瘘存在，常导致感染。肿瘤患者营养不良，或者术前接受放疗，本身就存在伤口愈合能力差的问题。 2.3 神经损伤神经变异；肿瘤与周围组织及神经广泛粘连，解剖关系不清等原因。 2.4 皮瓣坏死与手术切口选择不当，术后引流不畅有关。多发生在缝合口边缘及交角处。 2.5 出血由于手术时止血不完善、不彻底，或患者躁动、咳嗽时结扎线脱落所致。 2.6 涎瘘涎瘘的发生主要是在清扫颈外静脉上部淋巴结时，常需将腮腺下级部分切除，而导致腺体断面暴露，缝合不密所致。涎瘘是引起伤口感染的一个主要原因。 3 并发症的观察与护理对策 3.1 乳糜漏本组左侧6例，右侧4例，双侧1例。治疗分保守和手术治疗。保守治疗的方法［3］为持续负压吸引和局部加压，适用于每天引流量少于500 ml且有逐日减少趋势，即可持续引流直至消失，拔除引流管。否则需手术缝扎。本组9例患者每天乳糜量为50～400 ml，保守治疗5～19天愈合。2例每天乳糜量500～700 ml，经保守治疗3～5天无效行颈部漏口缝扎。 3.1.1 定时观察引流液的变化，如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色，及时报告责任医师，必要时留取引流液做苏丹ⅲ染色试验。观察并记录每24 h的乳糜量，为治疗提供依据。保持引流装置在有效的负压状态下。负压环境能够使皮瓣紧贴于颈部组织，有效地将乳糜液引出，有利于切口的愈合。经常检查引流装置是否漏气，若有漏气现象应判断漏气原因，对症处理。 3.1.2 乳糜液含有大量的营养物质和电解质持续丧失则引起低血容量、体液丧失和低蛋白血症，继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症［4］。在此期间护士要密切观察患者生命体征的变化，记录每24 h的出入量，保持出入量平衡。本组有6例患者出现胸闷、心悸。心率120次/min以上，血压偏低，脉搏细弱等症状。给予吸氧、卧床休息、遵医嘱补充血容量等
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版） 摘要 颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。 甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。 1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA） ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，
不属于传统意义上的颈部结构［5］。但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。 颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。但针对预后较好的PTC，这种术式因创伤大、并发症多、病人术后生活质量差而开始受到质疑。这种情况下，改良型颈淋巴结清扫术应运而生，在清扫范围不变的情况下保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌（三保留）［8］。PTC淋巴结转移以Ⅱ~Ⅳ区为主，其中Ⅲ、Ⅳ区最常见，Ⅰ区极少发生颈淋巴结转移，因此，一般不需要清扫Ⅰ区。LND最常见的并发症为副神经损伤，主要发生在Ⅱb区和Ⅴa区。研究显示颈侧区≥2区域有淋巴结转移或Ⅱa区淋巴结转移是Ⅱb区淋巴结转移的危险因素［9］；Ⅴ区淋巴结转移发生率明显低于Ⅱ~Ⅳ区，但仍可高达20%以上，且主要发生于Ⅴb区［10］。因此，2012年ATA LND 共识推荐对存在颈侧区淋巴结转移的病人应行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区淋巴结清扫，仅在临床证实存在转移淋巴结时清扫Ⅱb和Ⅴa区［8］。 ATA 1996年版指南并未区分中央区和颈侧区淋巴结，仅笼统地建议对存在转移淋巴结的病人行改良型颈淋巴结清扫术。对于
颈淋巴清扫的分类： 1。根据手术性质分类 （1）治疗性颈淋巴清扫术（therapeutic neck dissection）:已有临床或病理证实转移者，N1-N3。 （2）选择性颈淋巴清扫术（elective neck dissection）：无确定的临床转移征兆，但根据原发灶情况，对估计转移可能性较大者预防性实施颈清扫术；N0。 2。根据术式分 （1）根治性颈清术（radical neck dissection,RND）:亦称经典式或传统式颈清术，系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面，锁骨以上、下颌骨下缘以下，斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内、外静脉、副神经、颈丛神经批支、下颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除，并视需要切除二腹肌及舌下神经降支，但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 （2）改良根治性颈淋巴清扫术（modified radical neck dissection,MRND）:在根治性颈清术清扫范围的基础上，保留一些功能性结构。根据保留结构的不同，常用的术式有：①保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的颈清术式（functional neck dissection,FND）。②保留颈外静脉、颈丛深支神经、耳大神经，视情况保留胸锁乳突肌的改良根治性颈清术，又称功能性根治性颈清术（functional radical neck dissection,FRND)。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 3。根据手术范围分类 （1）择区颈清术（selective neck dissection,SND）扫范围为Ⅰ、Ⅱ区。因长期临床实践显示该术式的不彻底性，目前已基本弃用。 ②肩胛舌骨上颈清术（supraomohyoid neck dissection）：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。 ③颈外侧清扫术（lateral neck dissection）：清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。 ④颈后外侧清扫术（posterolateral dissection）：清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 ⑵全颈清扫术：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 ⑶双侧颈清术（bilateral neck dissection）：双侧可同期亦可分期进行。 ⑷扩大根治性颈清术（extended radical neck dissection）：需切除根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其他结构者（原发灶除外）。 4。是否合并原发灶切除
甲状腺癌术后颈部功能 锻炼 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
甲状腺癌术后颈部功能锻炼 甲状腺切除同时行颈部淋巴结清扫的病人,手术范围较大，创伤恢复后局部会出现粘连,严重者出现患侧肩部的肌肉萎缩和肩下垂等症状，所以要进行适当的功能锻炼。 术后2周内要保持患肢高于健肢,以纠正肩下垂的趋势。恢复肩部、颈部肌肉功能的康复训练,要在术后一周开始，出院后至少坚持3个月。 练习如下动作 ①低头和抬头：低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰 ②转动颈部,左右转动接近90度角 ③左右屈颈,耳贴近肩头 连续做以上动作,每次至少10遍，动作幅度有小及大，锻炼时间逐渐延长。 另外要做肩的升降练习、背收练习和上肢的前后摆动练习、旋转练习等。逐步增加练习的时间和次数。每天至少练习2次。如果配合理疗、按摩等,效果会更好。 甲状腺患者术后如何进行颈肩功能锻炼
甲状腺患者术后颈肩功能锻炼的方法如下： 1、颈部锻炼： ⑴头向两侧倾斜尽可能触及肩部。 ⑵颈前屈后仰，低头使下颚接触胸部，再抬头向后仰。 2、肩部锻炼： ⑴将对侧手放在椅子或凳子上，腰稍弯摆动术侧肩及臂，自左至右再恢复至原位；摆动肩及臂，由前向后。 ⑵旋转肩及臂，向前再向后，旋转幅度逐渐加大，并抬高至尽可能舒适的高度。 3、肩关节旋转锻炼： ⑴在镜前进行，坐直，放双手于胸前，肘关节呈直角，肘向后外展。 ⑵肩向后旋转并将肘恢复至原来位置。 4、肩关节抬高锻炼： ⑴用斜方肌协助，使全身放松。 ⑵手臂在肋缘交叉，对侧手支持术侧肘，并缓缓纵肩，注意用于协助高肩及臂，对恢复力量很重要。