肝性脑病的诊治

肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。

多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。

严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。

2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flappingtremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各．种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。

（三）辅助检查1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。

在急性肝脑多正常。

2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。

昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。

3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。

躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。

4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。

（四）诊断与鉴别诊断根据以下情况可做出诊断：(1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。

(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。

有明确的肝性脑病的诱因。

(3)(4)明显肝功能损害，血氨增高(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。

但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。

【治疗原则】1．消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。

肝性脑病的诊断标准
肝性脑病是一种由肝功能障碍引发的中枢神经系统功能障碍，其临床表现有神志改变、运动障碍、行为异常以及嗜眠倦怠等。

临床上对于诊断肝性脑病的标准有三个方面：
首先是实验室检测。

应当进行血液生化检测，以评估肝功能情况，如尿胆原水平、血清谷丙转氨酶、血清谷草氨酶和总胆固醇水平。

此外，还应当进行电解质、尿常规和尿微量元素分析来评估体内电子平衡情况以及对毒物的耐受情况。

此外，还要对大便进行常规化学分析以及相关微生物分型。

其次是影像学手段。

核磁共振成像可以显示出大脑的定位性异常信号；CT扫描显示出大便囊在大脑皮层的体征；此外也要使用SPECT成像来评估大便囊中神经递质的含量以及合成代谢情况。

最后是神经心理测试。

要对大便囊中神志、感官-运动功能、人格特征、情感-心理功能以及注意-学习功能五个方面进行测试：神志方面使用MMSE来评估注意力、写作能力、思考逻辑以及时间-地理定向能力;感官-运动方面使用Romberg Test来评估站立平衡;人格特征使用MMPI来评估人格特征;情感-心理方面使用Rorschach inkblot Test来评估情感-心理;最后注意-学习方面使用WAIS R来测量注意学习功能。

上述三个方面都是判断一个人是否有肝性脑病的重要依据：实验室数据显示出其体内生化代谢异常;影像学显示出大便囊在大脑皮层的体征;神心理测试显式出五个方面的异常信号;三者相互印证后即可
作出肝性脑病判断。

肝性脑病正确的治疗措施肝性脑病是由于肝脏疾病引起的一系列神经精神症状的综合征，其发生原因与肝脏功能衰竭所产生的毒性代谢产物在体内堆积有关。

肝性脑病严重影响患者的日常生活质量和生存期，因此正确的治疗措施对于患者的康复非常重要。

本文将介绍肝性脑病的正确治疗措施，并探讨它们的有效性。

1. 去除诱因肝性脑病的治疗首要目标是去除导致脑病发作的诱因。

常见的肝性脑病诱因包括消化道出血、感染、肾功能损害、便秘、电解质紊乱等。

在治疗肝性脑病的过程中，医生应积极寻找和处理任何可能导致脑病发作的潜在诱因，以确保治疗的有效性。

2. 药物治疗2.1. 肝保护药物肝保护药物是治疗肝性脑病的重要手段之一。

常用的肝保护药物包括谷氨酰胺、乳果糖和维生素B族等。

谷氨酰胺可以促进肝脏细胞的代谢，减少毒性代谢产物的积聚；乳果糖可以促进肠道蠕动，减少毒性物质在肠道内的吸收；维生素B族能够促进神经系统的正常功能。

这些药物在治疗肝性脑病中起到了较好的效果。

2.2. 抗生素治疗肝性脑病时，由于肠道中的细菌活动产生的毒素会通过门静脉进入肝脏和脑部，从而加重神经精神症状。

抗生素治疗可以抑制肠道细菌的生长，减少毒素的产生和吸收。

常用的抗生素包括新霉素、喹诺酮类、大环内酯类等。

抗生素应在医生的指导下合理使用，并避免滥用，以减少抗生素耐药性的产生。

3. 营养支持肝性脑病患者常伴有食欲减退、消化道功能紊乱等问题，导致营养摄入不足。

因此，提供充足的营养支持对于患者的康复至关重要。

营养支持应包括高能量、高蛋白、适量脂肪的饮食，并在医生的指导下进行。

饮食中富含维生素B族和谷氨酸等能够帮助肝脏正常代谢，减轻神经精神症状。

4. 病因治疗肝性脑病的治疗还需针对其病因进行治疗。

常见的病因包括肝硬化、病毒性肝炎、酗酒等。

根据病因选择相应的治疗措施进行。

例如，在病毒性肝炎引起的肝性脑病中，可以选择抗病毒治疗以阻止病毒复制，从而减轻肝脏的负担，改善肝功能；对于酗酒引起的肝性脑病，戒酒和康复治疗是关键。

肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、肝性脑病诊断依据肝性脑病分四期。

肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。

这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。

二、肝性脑病临床分期I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。

II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。

III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。

IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。

在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。

西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。

它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。

其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。

下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。

用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。

发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。

在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。

第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。

内科学：肝性脑病的诊疗一、目的和要求1. 掌握该病临床表现、分期、诊断要点和治疗。

2. 掌握该病病因和诱因。

3. 熟悉该病发病机制。

二、重点和难点1.重点：本病的诊断和治疗。

2.难点：通过了解本病的病因和发病机制，理解治疗。

三、讲授内容和要点1．概述定义。

2．病因和发病机制3．临床表现以介绍临床分期为主，讲解临床表现，指出各期特征和判断主要指标。

4．辅助检查血氨、脑电图、肝功能检查，诱发电位,心理智能测试，临界视觉闪烁频率,影象学检测指明意义。

5．诊断和鉴别诊断主要是诊断要点，与引起昏迷和精神症状疾病之间的鉴别。

轻微肝性脑病的诊断标准。

6．治疗（1）一般治疗:去除诱因（2）药物治疗（3）其他治疗:减少门体分流,人工肝, 肝移植,肝细胞移植.四、自学内容和要点病理和发病机制，了解四种学说及引起中枢神经系统紊乱的途径。

五、参考书籍和文献1．邱德凯主编。

慢性肝病临床并发症现代诊治概念。

上海科学技术出版社,2001六、外文词汇hepatic encephalopathy 肝性脑病，blood-brain barrier血脑屏障，false- neurotransmitter假性神经递质，hyperaminohemia 高氨血症，electroencephalography 脑电图，branched-chain amino acids 支链氨基酸，porto-systemic encephalopathy PSE 门体分流性脑病，minimal hepatic encephalopathy MHE 轻微肝性脑病。

七、复习思考题1.肝性脑病的诱因和病因有哪些？2.肝性脑病有几期？各期应注意与哪些疾病进行鉴别？3.如何治疗肝性脑病？4.何谓轻微肝性脑病？如何进行诊断？。

肝性脑病诊治肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

门体分流性脑病强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。

亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

肝性脑病又称肝昏迷，引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌等各种严重肝脏疾病的并发症或终末表现，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。

诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。

中医抢救肝昏迷，应分虚实。

实证是邪毒攻心，属风、火、痰内闭，神明无主。

虚证是正虚邪陷所致，此因阴阳气血衰脱，精神竭绝而神明不用。

治宜全面权衡，标本缓急，邪势急者先治标，邪势退者图其本，重用扶正固脱之剂；正虚邪恋，虚实夹杂者，必兼而治之。

1、湿浊蒙蔽，清窍不利主证：腕腹痞满，面色苍白，泛恶痰多，精神呆滞，表情淡漠，言语不清，神智昏蒙模糊，逐渐嗜睡，舌苔厚腻，脉象濡细，此型多见于慢性肝性脑病。

治法：化湿避浊，醒神开窍。

方药：菖蒲郁金汤加减。

石菖蒲12g白茯苓12g猪苓12g郁金10g胆南星10g半夏10g泽泻10g栀子10g竹沥10g薏苡仁15g炙远志6g陈皮6g沉香粉1g（冲服）。

湿重者加苍术9g厚朴6g ；腹满尿少者用琥珀、蟋蟀各1g，共研细末服；已昏迷者加苏合香丸每次一粒，一日两次，不能口服者可鼻饲给药。

2、湿热蕴蒸，上扰神明主证：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，心中懊憹，恶心欲吐，小便短少而色黄，大便秘结，甚至症状较上证少轻，紧张焦虑或精神抑郁，神智恍惚，舌苔黄腻，脉象弦数。

治法：清热利湿，醒脑开窍。

肝性脑病的诊断提示及治疗措施肝性脑病（hepaticencephalopathy）是严重肝病引起的、以氨代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能障碍综合征。

临床表现为中枢神经系统功能障碍，产生神经精神症状。

【诊断提示】（1）有急、慢性严重肝病或广泛门体静脉侧支循环存在。

（2）有神经精神症状，如精神错乱、昏睡或昏迷。

（3）扑翼样震颤。

（4）血氨增高＞70.44μmol/L。

（5）脑电图典型表现为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的出现每秒1～3次的δ波。

【临床分级（期）】1.一级（前驱期）轻度性格改变和行为异常，无或有轻度扑翼样震颤。

脑电图多数正常。

2.二级（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为反常为主，出现扑翼样震颤。

脑电图表现异常。

3.三级（昏睡期）以木僵、严重精神错乱、昏睡为主，叫之可醒。

扑翼样震颤仍可引出。

脑电图有异常改变。

4.四级（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。

脑电图明显异常，有肝臭，常合并感染及肝肾综合征。

【治疗措施】1.一般治疗治疗原发病，消除发病诱因。

昏迷期限制蛋白质的摄入，以糖类为主；不能进食者鼻饲或输高张葡萄糖溶液为主。

补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

2.阻断氨的产生和吸收（1）乳果糖60g/d，分2～3次口服或鼻饲。

（2）新霉素0.5～1.5g，3次/d或甲硝唑200mg，4次/d口服。

（3）嗜酸乳杆菌，每次20g，3次/d。

（4）导泻：用生理盐水或弱酸性溶液清洁灌肠，或50%硫酸镁30～60ml鼻饲导泻。

3.降低血氨（1）谷氨酸2.0～5.0g，3次/d；昏迷者可选用谷氨酸钾25.2g/d，或谷氨酸钠23g稀释于10%葡萄糖溶液内静滴，尿少慎用钾剂，腹水多或水肿时慎用钠剂。

（2）精氨酸10～20g/d加入葡萄糖溶液内静滴，尿少时慎用，伴有酸中毒或肝功能损害严重者不宜应用。

（3）γ-氨酪酸2～4g稀释后静滴。

（4）醋谷胺（乙酰谷酰胺）600～900mg，稀释后静滴。