内科学 肝性脑病 PPT

NCT A
NCT B
Digit symbol test
神经生理测定

视觉诱发电位 Visual evoked potentials (VEPs) 脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked
potentials (BAEPs) potentials (SSEPs)
GABA BZ 巴比妥类 神经传导抑制 GABA/BZ复合体 氯离子进入 突触后神经元
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
肝臭
蛋氨酸
细菌 甲基硫醇
三甲基亚砜
细菌
长链脂肪 短链脂肪酸
意识障碍 肝性脑病
胺
假性神经递质学说
兴奋性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 抑制性神经递质 -羟酪胺、苯乙醇胺 -羟化酶
讲授主要内容
定义 病因和发病机制
临床表现
实验室和其他检查
诊断和鉴别诊断
治疗
基本概念



Hepatic encephalopathy or hepatic coma 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调的综合征 临床表现主要为意识障碍、行为失常和 昏迷 特例：porto-systemic encephalopathy, PSE ; subclinical or latent HE
Differential Diagnosis


精神症状为主者：器质性精神病、 乙醇性脑病、肝豆状核变性 嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、 高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、 镇静剂过量、脑部感染
Principles of Therapy



治疗原发疾病 消除诱因 减少肠内毒物的生成和吸收 降低血氨 纠正氨基酸失衡 拮抗GABA/BZ复合受体 对症支持，防治相关并发症 肝移植
病理改变


大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大 脑有明显的病理变化 急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多 伴有脑水肿 慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥 大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神 经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状 坏死
Clinical Features

急性或亚急性HE 又称内源性HE，肝
PET
肝性脑病严重程度的判定

高级别的肝性脑病

意识水平低，不能合作 需要住院治疗 相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病 包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病 不需住院治疗 进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位 和临界闪烁频率

低级别的肝性脑病



Diagnosis




严重肝病和/或广泛门体分流 智能下降或意识改变、行为失常 相关诱因的存在 明显肝损或血氨增高 肝震颤和/或典型的EEG改变

复习思考题
1.肝性脑病的常见诱因有哪些？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病诊断的主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？
病因学


主要原因：各型肝硬化，特别是门体分 流手术和TIPSS后 慢性复发性/进行性HE 次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或 亚急性肝功能衰竭 急性HE 罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂 肪肝、严重胆道感染 急性HE
常见诱因


上消化道出血
大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食




纠正水电和酸碱失衡 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 防止出血与低血压 腹膜或血液透析纠正氮质血症
Prognosis
急性HE比慢性HE预后差 慢性HE中诱因明确且易消除者较 诱因不明显者预后好 高蛋白饮食相关的门体分流性脑 病预后可能最好 伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE 患者预后差
减少肠内毒物生成和吸收

合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白 为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复 适量蛋白饮食 起初<20g/d，以后可每隔48hr增
加10-20g/d，直到40-60g/d

灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖 通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁 恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂
伴随征象


明显黄疸 出血倾向 肝臭 感染 HRS 脑水肿
Investigations


心理智能测验：语言测试，数字连接试 验、签名试验等行为测验 血氨检测：动脉血比静脉血检测准确 诱发电位：VEP、AEP、SEP 脑电图：有诊断价值，并可判断预后
数字连接试验 Number connection test (NCT)
第四篇 消化系统疾病 第十六章
肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy）
范建高
学时数：2学时
讲授目的和要求
1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则
2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查
3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等）



摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降 低脑对氨毒的耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高 热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨 增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻 醉和手术增加肝、脑、肾的负担。




肝性脑病的形成
HE
HE
defect
NH4+
正常情况
血液动力的原因
代谢的原因
肝硬化时肝脏的解毒功能受损
30
µmol/g fresh weight/h 3
3
150
正常肝脏 肝硬化时肝脏
20
2
2
100
10
1
1
50
0
0
尿素合成 谷氨酰氨合成
0
谷氨酰氨酶的含量
0
血氨的摄入
引起血氨升高的诱因

功能衰竭的表现突出

慢性复发性HE
诱因明显，又称外源性HE、 氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻

特殊类型 慢性永久性HE或获得性慢性肝脑变性型 HE 诱因不明显，永久性智能减退 肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干
髓鞘脱失 共济失调、阳性锥体束征、截瘫
临床分期





亚临床期：心理智能试验和/或诱发电位异常 前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性， EEG多正常 昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现 神经体征和EEG异常 昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持 续或加重，EEG异常 昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。肝震颤无法引 出，EEG异常
氨的主要代谢途径---鸟氨酸循环
CPS 鸟氨酸 氨
尿素
OCT
瓜氨酸 ATP
CPS-氨基甲酰磷酸合成酶 OCT-鸟氨酸氨基甲酰转移酶
精氨酸
血氨增高的原因
肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素 的能力减退。 门体分流存在时，肠道的氨未经 解毒而直接进入体循环。

血氨的清除减少
当肝实质细胞严重损害及(或)血流动力学异常时，肝脏清 除氨的功能减退： 鸟氨酸循环缺乏能量供应； 催化鸟氨酸循环的关键酶活力降低； 肠腔内的氨经门-体静脉分流，不经过肝脏处理而直接进入 体循环中； 肾功能受损，清除能力低下，氨排泄减少。
纠正代谢紊乱



降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、苯 甲酸钠、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁 调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服 或静滴，但需保证热量供给 拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星 纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左
旋多巴
Management of Complications

躯体感觉诱发电位 Somatosensory-evoked 较心理智能检测更客观 不受年龄和教育的影响 需要复杂仪器

MRS
A proton magnetic resonance spectrum illustrating the different peaks and in particular the Glx (glutamate/glutamine) peak which is increased in the patients with overt hepatic encephalopathy (NAA: N-acetyl aspartate; Cho: choline; Cr: creatine).
消除诱因

慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，
或禁用或减道积血排出 保持大便通畅和肠道微生态平衡 合理利尿和放腹水 积极纠正水电和酸碱失衡 积极防治感染
蛋白质的摄入





以往每天少于40克的蛋白质摄入 的措施易导致负氮平衡，继发增 加的内源性蛋白质的分解 内源性蛋白质的分解与限制蛋白 摄入相比更易引起失代偿肝硬化 患者的氨基酸失衡，加重肝性脑 病。 对肝性脑病患者的营养处理的重 点不应在蛋白的限制。 应进一步寻找最耐受的蛋白质来 源来预防营养不良。 补充BCAA？
发病机制


氨中毒学说
-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说
氨中毒学说
氨的形成和代谢 血氨增高的原因 氨对大脑的毒性作用