卵巢肿物MR诊断思1

卵巢肿物MR诊断思路（上）北京大学第一医院朱颖一、正常卵巢的解剖和生理（一）正常卵巢的解剖1. 卵巢是女性生殖腺，产生卵子和激素，是重要的内分泌器官。

左右各一，呈扁椭圆形。

成年女性卵巢大小约 4cm × 3cm × 1cm，绝经后可以缩小到原体积的一半。

2. 卵巢属于腹膜内位器官。

子宫阔韧带是覆盖子宫的前后壁的腹膜，在子宫两侧延伸形成的双层腹膜皱襞。

卵巢完全被子宫阔韧带后叶包裹形成卵巢囊。

卵巢与子宫阔韧带间的腹膜皱襞，称为卵巢系膜（ Mesovarium ）。

3. 卵巢内侧同子宫宫角相连的卵巢固有韧带是由局部增厚的阔韧带形成。

卵巢外侧同骨盆壁相连的卵巢悬韧带也是阔韧带的一部分，悬韧带内有卵巢动静脉通过，可以用来辅助我们寻找卵巢和卵巢肿物。

4. 作为腹膜内的器官，卵巢位置移动性较大。

一般位于卵巢窝内，而且卵巢的位置高低还和年龄相关。

（二）卵巢的生理1. 卵巢的主要生理功能是在下丘脑－垂体周期性分泌的促性腺激素的调解下，产生并排出卵子。

卵泡从初级卵泡到次级卵泡到成熟排卵需要约 85 天。

卵巢周期分为卵泡期、排卵期、黄体期。

排卵一般发生在下次月经的前 14 天。

2. 如 PPT3 图：第一张图为卵泡期，可见数个小于 1cm 的正常滤泡，大小相近，还没有形成优势卵泡；在卵泡期中期优势卵泡形成，非优势卵泡在卵泡期后期就停止了发育；在卵泡发育的最后阶段垂体释放 LH 骤增，成熟卵泡的卵泡液急剧增加，卵泡腔增大，直径可达 14-20 mm （中间这幅图是排卵期前的大小约 2cm 的充满卵泡液的正常的成熟卵泡，我们要掌握这种生理变化，不要诊断为囊肿）。

3. 女性每个生理周期中有数个卵泡发育成熟，其中只有一个排卵，其余的成熟卵泡不排卵而退化。

排卵后卵泡液流出，卵泡腔压力下降，卵泡壁塌陷在 LH 的作用下，卵泡壁的颗粒细胞和内膜细胞黄素化，卵泡膜内的血管和结缔组织伸入近来，共同形成了黄体，在排卵后的 7 － 8 天，也就是月经周期的第 21 天左右。

4. 黄体直径约 1-2cm。

PPT3右图是黄体的典型表现，单侧卵巢的单一病灶，壁塌陷，可以是厚壁，壁的强化显著。

如果排出的卵子正常受精，黄体进一步形成妊娠黄体。

未受精的情况下，黄体在排卵后 9-10 天开始退化，逐渐为结缔组织替代，形成白体。

二、不同生理周期卵巢的变化（一）正常卵巢的 MRI 表现－育龄期不同生理周期卵巢的变化，这是育龄期女性卵巢的特点。

育龄期女性卵巢从整体上的形态是扁椭圆形，大小约 4 × 3 × 1cm，它在 MR 上的表现，可以呈现带状解剖，外层是皮质，内衬髓质，伴有卵巢滤泡。

在 T1WI 上卵巢是呈均匀的低 - 等信号。

T2 因为皮质和髓质含水量的差别， T2 信号是有差异的，滤泡镶嵌在外周皮质的小囊样长 T1 长 T2 信号灶，增强后呈环形强化，在冠状位的增强图像上（ PPT4 图），我们可以清晰地看到环形强化地表现。

（二）正常卵巢的 MRI 表现－绝经后卵巢不但会有生理周期变化，也会随着年龄变化，绝经后卵巢萎缩，体积减小，基质成份相对增加，因此表现为低信号的实性结构。

T1WI 低－等信号， T2WI 低－等信号；不再形成囊状滤泡，但是还是可以看到持续数年的滤泡囊肿。

如 PPT5 图蓝色箭头所标示的是左侧绝经后的卵巢呈结节性实性结构。

三、影像学检查（一）比较影像学1. 超声检查仍为妇产科检查的最重要的手段，也是盆腔肿瘤首选的筛选诊断技术，方便，廉价，不需要对比剂。

它对女性生殖系统正常结构的显示清晰，病灶的检出敏感度高，对病灶囊、实性的判断，依然是超声的主要优势。

多普勒超声对血流的判断，可以协助判断良恶性。

可以经腹部、经阴道扫查，但是扫查范围小。

2.CT 存在电离辐射，对于生殖腺的检查是我们首先要顾虑到的一点，尤其是对育龄期女性。

软组织分辨率低，对子宫卵巢正常的结构和病变判断会比较差，平扫提供信息很少，因此做盆腔 CT 应尽量做增强检查。

但是 CT 的优势在于扫描范围大，一般用于恶性肿物分期，可以评价远处转移，或者寻找原发肿瘤。

3.MR 的优势是软组织分辨率高，可以进行多方位的扫查，能够帮助我们分析肿物的病理成份，对肿物良恶性判断的准确度高于经阴道超声，对于超声无法定性的肿物，下一步应该进一步做 MR。

影像检查的价值在于：区别良恶性，指导治疗和进一步处理。

（二） CT 发现肿瘤的流程1. CT 不作为附件肿物的定性诊断工具，但是由于它的临床应用很广泛，患者经常在以其它目的的腹盆腔 CT 时会偶然发现。

这时候有一些可以直接下诊断，育龄期单纯性囊肿小于 5cm，还有特征性的影像学表现，比如畸胎瘤。

CT 可以检出高密度的钙化和低密度脂肪。

2. 其余的就应该建议 US，育龄期囊肿大于 5cm，绝经后囊肿大于 3cm，要用超声来随访。

3. 当复杂性肿物超声不能确定的时候，我们需要建议它进一步进行 MR 检查。

四、卵巢病变的诊断思路（一）卵巢病变的诊断思路分四步1. 首先盆腔肿物第一步要确定它是否来自卵巢。

通过正常卵巢的识别和肿物同正常卵巢的关系来判断它是否是卵巢来源，还可以根据腹膜以外的一些诊断和鉴别。

2. 分析卵巢肿物肿瘤的成分，这是 MR 的优势，卵巢肿物主要表现囊性、囊实性、实性的肿物。

我们来分别评价肿物里面的囊性成分是什么，实性成分是什么，当我们分析出它的病理成分后，我们是否能根据它的病理特点确定它的性质呢？3. 肿物是否具有特异性的影像学表现，如有具备特异性的影像学表现，可以直接诊断，妇科肿瘤的还会有自身的临床表现或实验室检查指标，也可以帮助我们直接确定性质。

4. 当肿瘤没有特异性表现时候，我们不需要勉强定性，因为我们对肿物处理的原则，有时不需要明确知道它的性质，但我们判断的关键点还是要帮助临床确定良、恶性，是原发还是继发。

（二）判断卵巢来源对于盆腔肿物我们第一要解决的问题就是它的来源，盆腔肿物包括卵巢肿物，经常表现为无症状，肿物长得比较大时才被发现，这时周围结构器官都已经受到压迫，也不好分析它的来源，卵巢肿物除了盆腔肿物之外还有腹膜外来源的病灶，我们对于它们手术处理的原则是不一样的，因此，第一步要判断是腹腔外的还是腹腔内的来源，我们通过肿物自身的影像学表现和周围器官的移位，肿物和正常卵巢的关系，它同周围附属结构来确定是不是卵巢来源，比如阔韧带或卵巢静脉。

1. 病例 1如 PPT10 图所示分别给出了 T2、 DWI 和增强的轴位图像，盆腔、皮下脂肪、右侧盆带肌广泛水肿。

盆腔右侧箭头所指肿块，先来进行定位分析：这个病灶位于右侧盆腔，同骨盆关系密切。

周围结构，看不到髂腰肌的正常结构，可见绿色箭头所指的髂血管（ T2 上可见流空信号，观察相对清晰），受压向内侧移位。

腹膜内－外肿物鉴别的关键点之一叫向心移位。

肿物附近结构发生向心性移位时提示为腹膜外肿物。

如我们这一例病灶位于侧方的腹膜外肿物可使输尿管及髂血管受压向内侧移位。

（右下角的示意图红色和蓝色的小圆圈分别代表了受压发生向心性移位的髂外动、静脉），源自骶骨前方的腹膜后肿物则可以使直肠受压向前方移位。

再分析一下病灶的信号特征， T2 和增强可以看到它是多房囊性的肿物， DWI 囊液是显著高信号，这样的信号特征是脓肿的典型表现。

病灶内部可见肌肉信号。

因此是一例髂腰肌脓肿，腹膜外占位。

2. 病例 2（ 1 ）第一先定位，如 PPT11 图示，从轴位 T1 观察病灶位于盆腔左后方，骶骨前方。

相邻的盆腔器官可见，直肠、子宫向右前方移位，即向心移位。

源自骶前的肿物会使直肠受压前移。

（示意图清晰地反映肿物对直肠的压迫）。

图中小绿圈是直肠的示意图。

（ 2 ）再分析病灶的影像学特征，我们可以看到骶前肿物跨骶孔生长，矢状位T2 压脂和轴位 T1 都能清晰地显示病灶同骶骨的关系。

这是典型的神经源性肿物。

可以看到肿物等 T1 等T2 的实性成分中，多灶长 T1 长T2 的囊性区域。

这是一例神经鞘瘤。

因为神经源性肿瘤常为囊性或囊实性，容易误诊为卵巢肿瘤。

鉴别诊断第一是直肠受压前移，判断肿物位于骶前，第二是同神经孔的关系。

（ 3 ）神经源性肿物易误诊为卵巢肿物：无症状，超声显示囊性或囊实性肿物。

病灶位于骶前或侧方腹膜区域，同神经孔向延续。

囊变肿物边缘可见新月形实性成分。

肿物相邻结构关系：直肠受压前移。

（ 4 ）神经鞘瘤向心性移位：肿物附近结构发生向心性移位时提示为腹膜外肿物，源自骶前的腹膜后肿物可使直肠受压向前移位，位于侧方的腹膜外肿物可使输尿管及髂血管受压像内侧移位。

3. 病例 3这一例是实性肿物，占据盆腔后方，但各个层面同骶骨都存在一定距离。

如 PPT12 图示，蓝色箭头标注的直肠乙状结肠，向侧方移位，病灶后方、侧方、前方都有直肠、乙状结肠的环绕，并不像前一例神经鞘瘤位于骶前，直肠后方，将直肠向前推。

子宫向前推，肠管向侧方向前方推移，向心性移位，但肠管是环绕在病灶左侧，病灶并不位于直肠后方，它是道格拉斯窝的腹膜第二苗勒氏管来源的浆液性癌。

腹膜第二苗勒氏管肿物少见，且是与卵巢肿物同源，多表现为类似卵巢癌腹膜转移，但卵巢没有原发灶。

也可以表现为本例肿块样病灶。

因此实性肿物的信号的特征是同卵巢癌很相似的。

鉴别诊断就要靠定位。

另外还有我们讲述的第二点：正常卵巢的识别，这是一例老年女性，红色箭头是右侧的正常卵巢。

当时超声报告卵巢占位，因为病人是妇产科送过来的，但我们看到正常的卵巢结构，就可以除外卵巢来源的可能性。

分析这一例是非卵巢来源的肿物。

4. 病例 4如 PPT13 图示 CT 的增强。

这两个黑色箭头所指是双侧正常卵巢，是典型的育龄期女性的表现，白色箭头所指的囊性肿物，能清晰的看出来它与两侧卵巢都有一定距离，应该是非卵巢来源的占位。

5. 病例 5如 PPT15 图示，分别是轴位和矢状位 T2 像。

白色箭头所指是女性正常的卵巢结构，可见多发滤泡和其中一个大的集中的优势卵泡，卵巢被多方囊性占位包被其中，但自身的形态结构没有发生变化，同肿物的边界非常的清晰，所以这是一例非卵巢来源的肿物，称为腹膜包涵囊肿。

6. 病例 6除了正常卵巢的识别，还有一个线索是卵巢静脉。

正常的卵巢结构不好观察，尤其是绝经后，但能够看到与之相连的卵巢静脉，也高度提示病灶来源卵巢。

如 PPT15 图示 CT 平扫图像，左侧可以看到一个密度不均匀的肿物， MR 重建可以看到与之相连的卵巢静脉，说明这是左卵巢占位，虽然只是 CT 平扫，但是肿物的性质很容易判断，因为我们能够看到低密度的脂肪，这是畸胎瘤特异性的表现。

7. 病例 7如 PPT16 图示盆腔巨大实性肿物，占据了盆腔的正中，通过冠状位可以看到右侧卵巢（红箭头标注的地方）呈新月形改变，同肿物的关系非常密切，提示病灶是卵巢来源。