老年患者人工瓣膜感染性心内膜炎一例

２ Ｏ个 ／ ； 常 规 及 隐血 阴性 ， 、 功 能 正 常 ； 片 Ｘ线 止 ＨＰ 便 肝 肾 胸 常 ， 影 不 大 。 ｆ 白 蛋 白 ２ ／ ， Ｃ ２ ５ 心 Ｉ Ｉ Ｌ ２ ｇ Ｉ Ｔ ． ４ ｍｍｏ／ 高 敏 Ｃ ｌｉ，
反 应 蛋 白 ¨ ９ｒｇ Ｉ， 沉 ５ ／ 血 ａ ８ ｍｍ／ 类 风 因 子 ３ ． Ｉ， ｈ， ９ ９ Ｕ／
自行 拔 除 牙齿 一 颗 。而 发 病 后 历 时 ３个 月 ， 未 监 测 体 温 。 却
新指 南中， 然一定程度 上限制 了 Ｉ 虽 Ｅ的 预 防 性 抗 生 索 使 用 ，
综 合 患 者 有 人 工 瓣 膜 置 换 术 的 病 史 ， 重 全 身 消 耗 症 严 状 ， 助 检 查 有感 染性 炎 症 及 体 液 免 疫 激 活 证 据 ， 及 栓 塞 辅 以 和瓣 膜 赘 生 物 的 表 现 ， 据 改 良 的 杜 克 标 准 ， 患 者 人 工 瓣 根 该 膜 感 染 性 心 内 膜 炎 （ Ｅ 诊 断 明确 。 由 于 患 者 就 医 过 晚 ， 致 Ｉ） 导 全 身 消耗 并 发 生 重 要 器 官 的 栓 塞 ， 去 手 术 时 机 ， 终 导 致 失 最 患 者 死 亡 。本 例 患 者 在 疾 病 后 期 ， 现 了 诸 多 Ｉ 的 临 床 特 表 Ｅ 征 ， 者 自发 病 到 确 诊 历 经 ３个 月 之 余 ， 合 ２ ０ 患 结 ０ ９年 Ｅ Ｃ Ｓ
患 者 性 ， １岁 。 ２ ０ ７ ０ ９年 ８月 无 明显 诱 因 出 现 食 欲 下 降 、 度乏力 、 漠 ， 恶心 、 叶 ， 重明显下降 ， 认 发热 。 极 淡 无 呕 体 否 ２周 前 外 院 体 检 ， 白细 胞 １ ． ７ １。 １ 粒 细 胞 ８ ． ， １ ４ ×１ ‘ 叶 性 ０／ １３ 血 红 蚩 自 ９ ／ ； 红 细 胞 满 视 野 ， 见 颗 粒 管 型 。 建 议 患 ０ｇ ｌ 尿 可 者 血 液 科 及 肾 内 科 就 诊 ， 者 末 行 诊 治 。２ ０ 患 ０ ９年 １ １月 ２ ７ 目患 者 送 我 院 急 诊 科 就 诊 ， 电 图 显 示 ， 房 扑 动 ， 心 心 ２：１ ～
一
免 疫 蛋 白 电 泳 Ｃ ０ ５ ／ ｜ 链 球 菌 溶 血 素 （抗 体 阴 性 ， 。 ． ７ｇ Ｉ， 抗 ） 腹
部 超 声 未 见 明显 异 常 。 超 声 心 动 网显 示 ， 动 脉 瓣 置 换 术 后 主 （ 物瓣 ） 瓣 叶 上 异 常 回声 １ ２ ｍ×０ ７ Ｆ ， 示 赘 生 物 生 ， ． ５ｃ ． ４ ｃｎ 提 可 能 。２ｄ后 ｍ 培 养 结 果 为 咽 峡 炎 链 球 菌 。 给 予 患 者 强 力 抗
２ 讨 论
般 情 况 及 营 养 状 态 极 差 ， 身 炎 性 反 应 极 其 强 烈 ， 后 瓣 全 术
膜 及 瓣 周 组 织 愈 合 困难 ， 议 强 化 抗 炎 、 养 支持 ， 建 营 以提 高 手 术 安 全 及 改 善 术 后 恢 复 ． 患 者 很 快 发 生 ＿严 重 脑 枪 寒 而 失 但 『 去 了 手 术 时 机 。对 该 类 患 者 的 治疗 及手 术时 机 尚值 得 探 讨 。 该 患 者 入 院后 追 问 病 史 ， 知 其 曾 于 ３个 月前 冈 牙 齿 松 动 而 获
而 且 由 于 人 工 瓣 膜 组 织 缺 乏 血 运 供 应 ， 身 抗 感 染 治 疗 无 法 全 有 效 控 制 瓣 膜 局 部 的 感 染 ， 疔 上 更 强 调 早 期 ｌ术 的 重 耍 治 『 ＿ 性 。 ２０ ０ ９年 Ｅ Ｃ 的 １ Ｓ Ｆ指 南 对 早 期 手 术 治 疗 进 行 ｒ 点 推 荐 和 详 细 介 绍 。本 例 患 者 拟 行 早 期 手 术 治 疗 ， 科 考 虑 患 者 外
．
病 例 报 告 ．
老 年患 者 人 工 瓣膜 感染 性 心 内膜 炎 一 例
盛琴 慧 ， 文 惠 ， 丁 高澜 ， 岩 李
１ 临 床 资 料
关于 １ 的新版指南 ， 许多问题值得 ｌ 医帅思芬 。 Ｆ 有 临床
通常 Ｉ Ｅ最 重 鼗 和 常 见 的临 『 现 是 发 热 。本 例 患 未 未表 能 及 时 就 医 和 诊 断 的 主 要 原 因止 是 因 为 缺 乏 腆 型 的 发 热 发 现 ， 仅 人 院 时 体 温 正 常 ， 后 体 温 也 ３ ． ～ ３ ． ℃ ． 不 其 ７０ ８ ５ 未 表 现 典 型 的 持 续 高 热 。 老 年 患 者 的临 味特 点 为 起 病 隐 匿 ， 可 以 无 发 热 或 间 断 低 热 ， 病 初 始 多 表 现 为 乏 力 、 欲 下 降 疚 食 等 非 特 异 症 状 ， 被 忽 视 。 疾 病 后 期 由 于 Ｋ期 感 染 ． 易 他 身 消 耗 症 状 突 出 ， 伴 随 多 器 官 系统 的 功 能 常 ， 严 重 贫 血 、 并 如
血 红 蛋 白 ８ ／ 尿 红 细 胞 １） ～ １ ０个／ ７ ｇ Ｉ； ｆ］ ｆ ５ ＨＰ， 细 胞 １ ～ 白 ５
低 蛋 白血 症 、 尿 、 白尿 及 全 身 免 疫 激 活 反 应 等 。本 例 患 血 蛋
者 入 院 前 已 有 明 显 的 血 、 常 规 异 常 ， 临 床 医 师 术 将 这 些 尿 但 结果 与患者的基础疾病联 系 ， 足建议患 者分别就诊于 各 ＿ 而 专 业 科 室 。２ ０ ０ ９年 Ｅ Ｃ新 指 南 明 确 指 出 ， 典 型 的 发 热 症 状 Ｓ 除
Ｄ ： ０ ３ ６ ／．ｓ ｎ １ ０ — １ ６ ２ １ ． ２ ０ ２ Ｏ１ １ ． ９ ９ ｊｉｓ ． ０ ９ ０ ２ ． ０ ０ １ ． ３
但 对 于 高 危 患 者 接 受 高 感 染 风 险 的操 作 ， 然 坚持 ＿预 防 治 仍 『
疗 的 原 则 。接 受 了 瓣 膜 置 换 术 或 其 他 心 腔 内 修 复 材 料 的 患 者， 属 Ｉ 均 Ｅ高 危 患 者 ， 仟 何 累及 牙 根 和 牙 龈 的 有 创 操 作 属 而 高 感 染 风 险 。 议 在 接 受 有 创 操 作 前 ３ ～ ６ ｉ 受 抗 生 建 ０ ０ ｒ体 瓣 膜 １ 有 所 不 同 。人 ｌ瓣 膜 感 染 后 １ Ｅ ｌ
极易发生瓣周组织 的破坏 ， 导致 人 工 瓣 膜 的 脱 落 或 发 牛 ， 重
心 力 衰 竭 ， 自体 瓣 膜 Ｉ 比较 ， 病 进 展 凶 险 ， 死 率 更 高 。 与 Ｅ 疾 痫
华 老 年心 腑 ｌ 符 瘾 杂 ２ （ １ ｊ ｎ ｌ ０１） Ｊ Ｉ ２
１ ２卷 第 １ 驯 （ ｉ Ｊ（ｅｉ ｒＨｅｒ Ｂ ａｎＶｅ ｓｌ ｉ， ｅ ０】 ． ｏ １ ， ｏ １ ２｛ ’ ｎ ￣ｒ ｔ ａ ｔ ｒ ｉ ｓｅ Ｄ ｓ Ｄ ｃ ｈ －ａ ２ ０ Ｖ ｌ Ｎ ． ９ ２
感 染 及对 症 支 持 治 疗 ， 拟 尽 快 行 外科 手 术 治 疗 。入 院 后 第 并 ５天 ， 者 突 发 意 识 丧 失 ， 便 失 禁 ， 光 反 射 灵 敏 ， 舌 动 患 小 对 伸
作 完 成 困 难 ， 侧 肢 体 自主 活 动 ， 侧 肢 体 无 主 动 活 动 。Ｃ 右 左 Ｔ 显 示 左 侧 基 底 节 多 发梗 死 。ＭＲＩ 示 急 性 脑 梗 死 。 复 查 超 显 声 心 动 图 显 示 ， 动 脉 瓣 叶 赘 生 物 ０ ７ ｍ × ０ ８ ／ 。 患 主 ． ８ｃ ． ２ ＣＩ Ｔ 者 昏 迷后 继 发 肺 部 感 染 及 多 器 官 功 能 衰 竭 ， ３周后 死 亡 。
外 ， 染 伴 随 的 消耗 症状 如 乏 力 、 欲 下 降 、 重 减 轻 等 也 是 感 食 体
主 要 的 临 床 灰 现 ， 其 在 老 年 或 免 疫 力 低 下 的 患 肯 １ ， 现 尤 Ｊ 表 更 为 突 出 。 本 例 患 者 入 院 后 ， 合 其 实 验 室 检 和 体 检 结 结 果 ， 时 进 行 血 液 培 养 和 超 声 心 动 图 检 查 ． 确 了 １ 的 诊 及 明 Ｅ 断 。 目的 ， 工 瓣 膜 置 换 术 以 及 其 他 介 入 性 医 疗 操 作 已 成 为 人 Ｉ 的重 要 手 段 ， 工 瓣 膜 Ｉ Ｅ 人 Ｅ在 总 １ Ｅ的 比例 达 ３ ， 其 临 Ｏ 而
素预防性治疗 。
尽管 Ｉ Ｆ并 非 常 见 病 ， 病 死 率 高 ， ０ ９年 Ｅ Ｃ 再 次 发 但 ２０ Ｓ 布 了 新 指 南 ， 对 Ｉ 的 临 床 分 类 、 断 及 防 治 策 略 作 出 了 重 并 Ｅ 诊 大 修 改 ， 得 我 们 临 床 医 师关 注 。 值
（ 稿 口期 ： Ｏ Ｏ ０ ） 收 ２ １ ４ １ ６
３：１ 导 ， 率 １４ ｍｉ， 钙 蛋 白 １ ． ７＞ ／ 为 进 一 步 传 心 ２／ ｎ 肌 ０ ｇ Ｉ， ０ 诊治收入我科 。既往有 高血 压 ２ Ｏ余 年 ， ３年 前 行 冠 状 动 脉
旁 路 移 植 术 及 主动 脉瓣 人 工 瓣 膜 置 换 术 。 入 院 体 检 ： 温 ３ ． ℃ ， 率 １ ２ ｒｉ ， 压 １ ０ ７ 体 ６２ 心 ０／ ｎ 血 ａ １／０ ｍｍ Ｈｇ １ｍｍ 一 ０ １ ３ ｋ ａ 。 一 般 情 况 差 ， 情 淡 漠 。 （ Ｈｇ ． Ｐ ） ３ 表 平 卧 位 颈 静 脉 无 怒 张 ， 肺 呼 吸音 粗 ． 闻及 干湿 哕 音 ； 律 双 未 心 齐 ， 骨左缘 ３ 胸 ～４肋 问可 闻 及 ２ ６级 收 缩 期 杂 音 ， 瓣 膜 ／ 余 听诊 区 末 闻 及 明 屁 心 脏 杂 音 ； 颈 静 脉 回流 征 『 性 ； 肝 ｊ 』 １ 双 背 及脚 踝 呈 凹 陷 性 水 肿 。 入 院 ５ ｈ后 ， 体 温 ３ ． ℃ ． 刻 留 测 ８７ 即 取 培 养 。急 查 白细 胞 １ ． ７ １ Ｉ 中 性 粒 细胞 ８ ． ， １ ２ × ０ ／ ， ８２
作者 单 位 ：０ ０ ４北 京 大 学 第 一 医 院 心 内 科 （ 琴 慧 ， 文 惠 ， ｌ０ ３ 盛 丁 高 澜 ）心 外 科 （ 岩 ） ， 李