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血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害和痴呆的一大类综合征。
一、VCI的分类根据病程分类：根据病因分类： 1. 危险因素相关性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其他脑血管病性VCI； 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（AD）。
推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
二、VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
㈠临床评估推荐：应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。
应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。
㈡神经心理学评估推荐：应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语义分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测试）等。
㈢神经影像学检查推荐：应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI 检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。
㈣实验室检查推荐：对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断、包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。
怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和Aß42检查对于AD诊断有较高价值。
㈤诊断标准目前对VCI中非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）尚无统一的诊断标准，对血管性痴呆（VaD）已有一个国际广泛应用的诊断标准。
血管性认知障碍诊治进展血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是认知障碍和痴呆领域以及脑血管病领域研究方面的交叉点，目前已经成为影响中老年人健康及生活质量的重要疾病。
的认识，经历了从脑动脉硬化和慢性局部缺血发展阶段、多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）到VCI的漫长过程。
在众多认知障碍和痴呆的致病原因中，VCI被公认为一种高度流行和可防可治的类型，故近年来逐渐成为研究的热点。
本文就VCI最新的概念、分类、流行病学、危险因素、诊断、检测工具及治疗的进展作一综述。
1 VCI概念血管性痴呆(vascular dementia, VD是指由各类脑血管疾病引起的痴呆，即一种获得性高级认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性疾病。
其临床表现除局灶性神经系统症状和体征外，尚有一系列的神经心理症状和精神行为异常，已成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD导致痴呆的第二大原因[1]。
由于历史的原因，VD被不恰当的用来描述有卒中和卒中危险因素的类似AD的病例，强调把记忆障碍作为基本特征，而脑血管病可影响到认知功能的其他方面,如执行功能、语言中枢，且脑血管病患者的人格改变、行为和情绪紊乱也可能比记忆损害更为突出，虽然记忆损害对于识别AD患者很有效，但经常会遗漏伴有血管病变以执行功能障碍为特征的患者，因此脑血管病所致的认知功能障碍还未发展到完全痴呆时不能按现行的VD的诊断标准界定。
目前越来越多的研究发现，除明显的脑血管病(如脑梗死和脑出血等外，不明显的脑血管病(如皮质下白质缺血、小血管疾病和腔隙性脑梗死也能引起痴呆或认知功能障碍[2-4]；另外，脑血管病危险因素如高血压、高血脂和糖尿病等也可引起认知功能障碍，进而发生痴呆，且待患者达到VD 的诊断标准时常已错过重要的早期干预治疗阶段。
认知功能障碍的诊断与治疗一、本文概述认知功能障碍，作为一种涉及思维、学习、记忆、判断和理解等多方面能力的神经心理学疾病，日益受到医学界的广泛关注。
本文将对认知功能障碍的诊断与治疗进行深入探讨，旨在提高公众对此病症的认知，帮助医生提高诊断准确性和治疗效果，以及为患者及其家庭提供有益的信息和支持。
我们将概述认知功能障碍的基本概念，包括其定义、分类以及可能的原因。
然后，我们将详细阐述诊断过程，包括临床评估、神经心理学测试和影像学检查等，以便准确识别不同类型的认知功能障碍。
在治疗方法方面，我们将介绍目前常用的药物治疗、非药物治疗（如认知训练、生活方式调整等）以及新兴的治疗方法，如神经刺激和基因治疗等。
本文还将关注认知功能障碍的预防和康复，探讨如何通过生活方式调整、心理干预和社区支持等方式来降低患病风险、提高患者生活质量。
我们将对认知功能障碍的未来研究方向进行展望，以期为患者带来更多有效的治疗方法和康复手段。
二、认知功能障碍的分类与症状认知功能障碍是一个广泛且复杂的概念，涵盖了从轻度记忆问题到严重痴呆的一系列状况。
它可以根据其性质和严重程度进行分类，不同的认知障碍类型也会表现出不同的症状。
轻度认知障碍（MCI）：这是一种介于正常老化和痴呆之间的过渡状态，表现为记忆、注意力或执行功能等认知领域的轻微损害，但日常生活能力基本保持。
痴呆：这是一种严重的认知障碍，表现为多个认知领域的全面衰退，包括记忆、思维、语言、视觉空间技能等，严重影响日常生活能力。
阿尔茨海默病（AD）：这是一种最常见的神经退行性疾病，主要表现为进行性记忆丧失和认知功能下降。
血管性认知障碍（VCI）：由脑血管疾病（如中风）引起的认知障碍，可能表现为记忆力下降、执行力减弱等。
其他原因：包括感染、中毒、营养缺乏、代谢性疾病、精神疾病等引起的认知障碍。
执行力减弱：无法规划、组织或完成任务，或者在解决问题时变得困难。
这些症状可能会单独出现，也可能同时出现，具体取决于认知障碍的类型和严重程度。
2024血管性痴呆的病因、临床表现和诊断血管性痴呆是指以脑血管病或脑血流受损为主因的痴呆，属千血管性认知障碍(vascular cognitive impairment, VCI)范畴，VCI综合征包括脑血管病或脑血流受损促成的所有认知障碍。
就患病率和发病率而言，血管性痴呆是第二常见的痴呆，仅次千阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)。
神经影像学极大提高了发现并诊断脑卒中和无症状脑血管病的能力，这两者均可损害认知。
但神经影像学检查也可检出无症状老年患者的脑血管性脑损伤，因此仅有脑血管性脑损伤并不足以诊断血管性痴呆。
必须根据临床特征以及脑成像发现的脑血管性脑损伤位置和严重程度，来临床判断脑血管病是否足以引起血管性痴呆。
与AD等晚年神经变性疾病类似，血管性神经病理改变在老年人中很常见，常伴有其他神经病理改变。
本文将总结成人血管性痴呆的流行病学、临床特征、评估和诊断。
定义血管性痴呆血管性痴呆是指以脑血管病或脑血流受损为主因或促成因素的痴呆。
血管性痴呆通常见千以下两种临床清况：临床确诊脑卒中后出现痴呆或脑成像发现痴呆患者有血管性脑损伤，但无脑卒中临床病史必须根据临床特征以及脑成像发现的脑血管性脑损伤位置和严重程度，来临床判断脑血管病是否足以引起血管性痴呆。
应认识到血管性痴呆是综合征，而非疾病。
可引起血管性脑损伤或功能障碍的心脑血管病都可能导致血管性痴呆，包括任何原因引起的缺血性脑卒中（如心原性栓塞、大动脉粥样硬化性疾病、脑小血管病）或出血性脑卒中。
沪另U出潜在心脑血管病后才算完成血管性痴呆的诊断，需要根据这些信息来制定未来血管性脑损伤的二级预防方案。
血管性认知障碍VCI是由美国国家神经系统疾病与脑卒中研究所－加拿大脑卒中网络VC I 协调标准的编写组和美国心脏协会提出是指“由血管因素引起或与之有关的认知障碍"。
VCI的概念涵盖痴呆，还涵盖轻型认知障碍，包括脑血管病所致轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)。
神经病学与神经康复学杂志2010年3月第7卷第1期J N e u r ol N eur or ehab i l，M ar ch2010，V01．7．N o．1血管性认知功能障碍的诊断与治疗刘溪。
章军建(湖北省武汉市武汉大学中南医院神经内科，武汉430071)血管性痴呆(vascul ar de m e nt i a，V aD)是仅次于A l z hei m er病(A l z hei m er's di s ease，A D)的第二位重要痴呆病因。
然而，随着对认识障碍的形式、严重程度和脑组织损害等方面研究的深入，人们发现以A D为模式的V a D诊断标准存在明显缺陷，例如，主要强调学习新知识和记忆功能的障碍，而不是典型V aD所伴有的运动迟缓和执行功能障碍。
另外要求认知障碍应达到影响日常生活能力的程度，而且需要认知障碍与影像学改变之间存在时间关联性，这会影响脑血管性疾病所致认知障碍的早期诊断，低估其发病率，延误患者的早期预防和治疗。
为此，H achi nski 和B ow l er在1993年提出了血管性认知功能损害(vas cul ar cogni t i ve i m pai r m ent，V C I)的概念¨。
o综述目前认为，V C I包括三种情况：血管性非痴呆认知功能障碍(vas cul a r cogni t i ve i m pai r m ent n o dem en—t i a，V C I N D)；V a D；伴有血管因素的A D(即混合性痴呆)¨’。
因此，V C I比V aD所包括的范围更加广泛，它包括了血管因素所引起的所有认知功能障碍，尤其是V C I N D的提出，为血管病所引起的认知功能损害的早期预防和干预提供了理论依据。
加拿大健康和老年研究中心(C SH A)的调查表明，V C I在65岁以上老年人中的患病率约为5％。
V C I发病率随年龄的增长而增长，其中在65—84岁老年人中V C I N D 所占比率最高，85岁以上者混合性痴呆和血管性痴呆则逐渐升高∽o。
血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。
我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。
VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。
1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。
Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。
但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。
此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。
通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。
虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。
2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。
据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。
推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
血管性认知功能障碍的诊断与治疗北京协和医学院神经科李舜伟一认知功能障碍的发展简史上世纪50年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD），即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。
由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。
但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。
从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI)”的看法，并制定了诊断标准。
不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI)”是阿茨海默尔痴呆(AD)的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI)”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD)。
因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。
随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。
这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆(VaD)，也制定了诊断标准。
问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD)。
于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍(VCI)”一说，并制定了诊断标准。
从上所述，我们可以看出三点：第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；第二，先有阿茨海默尔痴呆(AD)和轻度认知功能障碍(MCI)，后才有血管性痴呆(VaD)和血管性认知功能障碍(VCI)；第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。
二血管性认知功能障碍的定义和流行病学血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。
这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。
这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。
因此，考虑血管性认知功能障碍必须满足三个条件：一是要有脑血管病，不管是什么性质；二是要有认知功能障碍，也可能已有痴呆的表现；三是这两者之间有因果关系。
血管性认知功能障碍如果广义地理解可以包括三部分内容：一是由各种脑血管病变所引起的轻、重不等的痴呆患者；二是所有已知的伴有脑血管病的轻度认知功能障碍和阿茨海默尔痴呆患者；三是未达到痴呆标准的脑血管病患者，但已有认知功能障碍者。
因此，如果说VCI在各种痴呆中的患病率最高也不为过。
加拿大健康和老年研究中心（CSHA）的一项调查表明：65岁以上的老年人中VCI的患病率约5%，VCI的发病率随年龄的增长而增长，65岁到84岁的老年人VCI的发病率最高，而85岁以上的老年人AD与VCI或VaD混合性的比率增高。
我国4城市（北京、上海、西安、成都）≥65岁居民抽样调查结果，发现VaD的患病率为1.0%，≥75岁的老年人MCI 的患病率为14.8%,其认知功能减退明显重于低龄者。
尸体解剖的资料证实，78%的老年患者都有脑血管病，其中80%的老年人都有痴呆。
85岁以上的老年人群中每1000人大约有9人发展为VCI。
三血管性认知功能障碍的病因和危险因素血管性认知功能障碍的病因和危险因素有下述几种：年龄、遗传因素、各种脑血管病、高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高血脂、颈动脉狭窄等。
其中有些因素是不可逆的，如年龄和遗传因素；但有些因素是可逆的，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。
因此，谈到病因和危险因素，主要是着眼于预防和治疗。
（一）各种脑血管病是最主要的病因和危险因素。
Rockwood等人发现，与可能的AD与认知功能正常的人群相比，VCI 患者有更多的血管危险因素。
据他们的统计，有76%的VaD与VCI病人曾经有过脑血管病史，而可能的AD患者只有5%，认知正常者只有7%有脑血管病史，三者相差有统计学意义。
（二）高血压也是一个很重要的病因和危险因素。
据统计，高血压伴发VaD者占55%，伴发VCI者占48%，伴发可能AD 者占24%，而伴发认知功能正常者占38%，各项相比都有统计学意义。
Skoog等人对社区382例70岁的非痴呆老人随访15年，发现凡是发生痴呆的老人，在70岁时的收缩压以及70岁和75岁时的舒张压明显高于未发生痴呆者。
Kilander等作者对999例男性从50岁随访20年后发现，凡基线舒张压高的人即使没有明显的脑卒中，其认知功能也有损害。
（三）糖尿病会导致并加重认知功能障碍。
一组对MMSE评分的研究表明：对照组仅88%MMSE评分下降，糖尿病组为86%，脑卒中组为83.80%,而糖尿病合并脑卒中组为77.80%。
（四）吸烟、心血管病和Hachinski量表分在四个组都有统计学意义的差别（P<0.001）。
（五）Rogers等人的研究表明，无血管性危险因素的病人，其多发性梗塞导致的痴呆频度为每年7.8‰，而有血管性危险因素的病人，其多发性梗塞导致痴呆的频度增加为每年16.8‰。
四血管性认知功能障碍的病理改变血管性认知功能障碍的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为局灶性病变与弥漫性病变，两者呈现不同比例或不同程度的组合。
从发生原因来看，局灶性病变多半是对缺血的急性反应；而弥漫性反应是对脑内血管低灌流和缺氧的慢性反应。
有意义的是皮层下弓状纤维和胼胝体常常是相对保留的区域。
局灶性病变的特点：常表现为腔隙性梗塞灶，这是急性局灶性缺血最终的组织病理学结果。
在显微镜下可见白质内小动脉硬化，反应性星形胶质细胞增生，并有不同程度的髓鞘脱失。
弥漫性病变的特点：大体可见白质内有腔隙灶或瘢痕，灰质萎缩，切面上不光滑。
显微镜下可见神经轴突、髓鞘和少树突胶质细胞减少，巨噬细胞反应轻微，无淀粉样蛋白沉积，说明这是一个缓慢的变性过程。
局灶性和弥漫性病变的联合表现：冠状切面上看直径为2mm的局灶性病变，其周围有10－12mm的弥漫性病变；如体积为4mm3的梗塞灶，其周围的白质弥漫性损害体积可达900mm3，大于中心区域200倍。
这种损害的分布严重影响了血液供应与血液灌流的调节。
五血管性认知功能障碍的神经影像学表现1.神经影像学上发现的脑梗塞是否会导致认知功能障碍是与病变的部位、体积和数量相关的。
有时小的梗塞体积（1－30ml）也可能导致痴呆，如在丘脑部位；甚至非常小的梗塞体积也可能导致认知功能障碍；但在皮层下部位，梗塞灶的数量与认知功能障碍的相关性比体积更为密切。
2.在头颅MRI上可见脑室扩大、白质内有多发的长T1、长T2信号、皮层萎缩、海马也有萎缩。
Barber的研究发现，脑室周围的白质损害与认知功能障碍的关系密切。
白质损害越严重，认知功能障碍也越严重，痴呆病人的白质损害最重。
Broderick等作者发现脑室体积扩大与认知功能障碍之间呈正相关。
3.正电子发射断层扫描(PET)对发现皮层下病变所引起的VCI很有价值。
Clarke等对左侧丘脑动脉供血区梗塞伴认知功能障碍进行了研究，PET发现同侧的额叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低；Tatemichi对内囊膝部病变所引起的认知功能障碍以PET来作研究，发现病人同侧的额叶下部和内侧皮层以及颞叶内侧和外测皮层局部氧代谢低减；La Plane对8例苍白球和尾状核病变伴有认知功能障碍的病人进行PET研究，发现7例有前额叶氧的低代谢。
六血管性认知功能障碍的临床特点1.认知功能障碍的病史，注意病史的发生时间是否与脑血管病相关，一般均在一次脑血管病之后逐渐出现认知功能障碍的症状，但随着时间的推移，认知损害的症状会有所好转。
如果再发作一次脑血管病，认知损害又会出现并加重，呈阶梯样加重和减轻。
2.脑血管病的病史，注意病人的既往史中有无脑血管病的危险因素，如高血压、高血糖、高血脂、吸烟史等。
如有则对诊断有利。
3.神经系统体征，可发现各种不同性质和类型的感觉与运动障碍，提示脑内不同部位的损害。
一般来说，幕上病变易出现，白质病变更易出现认知功能障碍。
4.血管性认知功能障碍不同于轻度认知功能障碍，主要表现为执行功能障碍，如安排一件任务的目的、运作方法、过程和结果都不明确，往往颠三倒四，使人不知所措。
此外，皮层下功能障碍较突出，但记忆和语言功能障碍相对较轻，人格保持完整。
七血管性认知功能障碍的分型1.根据病变部位的分型：可分为：①皮层病变所引起的VCI，如多发性皮层损害可导致失语、失用、失读等病损；②皮层下病变所引起的VCI，如多发性白质病变的认知损害；③关键部位所引起的VCI，如丘脑病变常可导致认知功能障碍，严重时可致痴呆；④皮层和皮质下联合病变所引起VCI, 如CADASIL或Binswanger病等。
2.Rockwood等作者的分型：分为：①非痴呆性血管性认知功能障碍(Vascular Cognitive Impairment No Dementia, VCIND)，即有认知功能障碍，但不到痴呆的诊断标准；②血管性痴呆(Vascular Dementia, VaD)，即脑血管病已经导致痴呆；③伴有血管因素的AD，即既往所谓的混合性痴呆(Mixed Dementia,MD)。
八血管性认知功能障碍的诊断1.目前可以说对血管性认知功能障碍(VCI)的诊断标准尚未定型，有的只是对血管性痴呆的诊断标准，或是借用轻度认知功能障碍(MCI)的诊断标准，应当说还没有大家一致公认的诊断标准。
2.研究用的血管性痴呆(VaD)的诊断标准被大家公认的有下述几个：①美国加利福尼亚州阿茨海默尔病诊断与治疗中心(ADDTC)的诊断标准；②美国精神医学会的“精神障碍诊断和统计手册”第四版修订版(DSM-IV-R)的诊断标准；③世界卫生组织“国际疾病分类诊断标准”第十版修订版(ICD-10-R)的诊断标准；④美国国立精神病与脑卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)的血管性痴呆诊断标准。
3.研究用的伴有血管因素的AD即混合性痴呆的诊断标准有：①Rockwood等作者认为混合性痴呆应当既有AD的临床表现，又有明显的脑血管病。
他们主张采用ICD-10 与NINDS-AIREN的诊断标准；②也有作者主张采用经典的Hachinski缺血评分法来判定混合性痴呆。
4.对于未达到痴呆的血管性认知功能障碍(VCI), Edly 等人主张采用世界卫生组织制定的ICD-10中轻中度认知障碍的诊断标准。
