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可编辑修改精选全文完整版遗传性共济失调遗传性共济失调( hereditary alaxia , HA)是-组以慢性进行性共济失调为特征的遗传变性疾病,约占神经遗传病的10% ~ 15%。
其特征包括明显的家族遗传背景和脊髓、小脑、脑干损害为主的病理改变。
此外脊神经、脑神经、交感神经、基底节、丘脑、下丘脑、大脑皮质等均可受累。
发病年龄多在20 ~40岁,但也有婴幼儿及老年发病者。
临床上常伴有复杂多变的其他系统损害所致的症状和体征，即使同一家族的患者也可以表现出高度的临床异质性。
大部分遗传性共济失调的病因和发病机制尚未阐明,酶缺乏、生化缺陷、三核苷酸动态突变、线粒体功能缺陷,DNA修复功能缺陷、离子通道基因突变等与发病有关。
根据遗传方式可将遗传性共济失调分为:①常染色体显性遗传性共济失调，最常见，如脊髓小脑性共济失调( sincerebellar ataxia , SCA)、齿状核红核.苍白球-丘脑底核萎缩( DRPLA)、发作性共济失调、遗传性痉孪性共济失调等;②常染色体隐性遗传性共济失调,如Friedreich型共济失调、共济失调-毛细血管扩张症等;③X连锁遗传性共济失调;④伴有线粒体疾病的共济失调。
一、Friedreich 型共济失调Friedreich型共济失调( Friedreich ataxia, FRDA)是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调，由Friedreich( 1863年)首先报道。
欧美地区多见,东亚(包括中国)罕见,人群患病率是2/10万,近亲结婚发病率高。
主要临床特征为儿童期发病,进行性上肢和步态共济失调伴锥体束征、构音障碍、深感觉丧失、弓形足和心脏损害等。
病因及发病机制绝大多数情况下, Friedreich型共济失调是由于9号染色体长臂9q13-21. 1上的frataxin基因内含子区内GAA三核苷酸序列扩增突变所致。
正常人GAA重复扩增的次数少于42次,而Friedreich型共济失调的患者重复扩增的次数或长度达到66~1700个拷贝,形成异常螺旋结构抑制基因的转录，fratxin蛋白表达水平减少和功能丧失,导致脊髓、小脑和心脏等部位的细胞分化、代谢障碍而发病。
遗传性共济失调临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为遗传性共济失调（ICD-10：G11）（二）诊断依据。
根据《遗传性共济失调诊断与治疗专家共识》，中华医学会神经病学分会神经遗传学组，中华神经科杂志, 2015,48(06):459-4631.缓慢发生、进展性、对称性共济失调。
2.遗传家族史：典型的遗传家族史是确诊的重要依据；遗传性共济失调以常染色体显性遗传为主，部分可呈常染色体隐性遗传、极少数为X-连锁及线粒体遗传等方式,也可见散发病例。
3.辅助检查(血清学检测、神经电生理学检查、影像学检查等)的支持证据。
4.排除其他遗传或非遗传性因素所致的共济失调。
5.基因诊断：根据遗传方式和伴随症状检测基因确定遗传性共济失调的类型。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G11遗传性共济失调编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日2周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）等；（3）心电图、X线胸片、头MRI；（4）基因检测。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）血维生素E或植烷酸水平，自身免疫脑炎检测；（2）体感诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、眼震电图、肌电图；（3）脑磁共振波谱(MRS)成像，脑SPECT或PET检查。
（六）治疗方案的选择。
目前临床上仍以对症和支持治疗为主，主要目标是减轻症状、延缓病情进展，改善日常生活自理能力。
1.共济失调症状：5羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮、坦度螺酮，利鲁唑可部分改善症状。
2.锥体外系症状：左旋多巴及其复合制剂、苯海索、金刚烷胺等可部分改善症状。
3.痉挛症状：可选用氯苯氨丁酸、加巴喷丁、巴氯芬等。
4.肌阵挛症状：首选氯硝西泮等。
5.癫痫：可选用丙戊酸钠、奥卡西平、卡马西平、托吡酯、左乙拉西坦等。
少年脊髓型遗传性共济失调诊疗指南【概述】弗里德赖希共济失调(Friedreictl ataxia，FRDA)由Friedreich于1863年首次报告，是西方国家常见的遗传性共济失调，在亚洲及我国均不多见。
本病为常染色体隐性遗传病，基因定位于9q13～21．1，主要病变在脊髓后索、脊髓小脑束和锥体束。
【临床表现】(一)一般情况发病年龄多在2～25岁，少数30岁，平均13岁，男女患病数大致相等。
(二)临床症状1．神经系统起病潜隐，发展缓慢。
首发症状多为走路不稳，步态蹒跚，易跌倒，奔跑困难，站立时身体摇晃，可逐渐出现双手笨拙，讲话含糊不清，经常性眩晕。
约0～30％有智能障碍。
可因下肢血管运动神经受损出现肢端出汗异常，或迷走神经受损出现吞咽困难、呼吸异常、唾液分泌异常、排尿困难或阳痿。
2．骨骼多数伴有骨骼畸形，是本病的特征之一，常见驼背、足畸形等。
3．心脏心肌损害是本病的重要症状，主要表现为心慌、气促、下肢浮肿、心绞痛发作、充血性心功能不全，少数可因心律失常而猝死，晚期因继发心力衰竭而死亡。
4．内分泌10％～19％的患者伴发糖尿病。
5．其他常有白内障、蓝巩膜、听力下降。
(三)体格检查1．神经系统双下肢共济失调体征较上肢明显，主要表现为阔基底步态，闭目难立征阳性，双上肢可有指鼻不准、轮替笨拙、意向性震颤。
四肢肌张力降低，远端肌力低于近端，晚期可有肌肉萎缩。
膝踝反射消失，并有下肢的位置觉和振动觉消失，晚期由于锥体束受损可出现病理反射。
约1／3有眼球震颤，少数有视神经萎缩和神经性耳聋。
大多有构音障碍，甚至出现痉挛性言语中断。
2．其他系统心脏体征有心脏杂音、心律不齐、房颤以及心力衰竭等，骨骼畸形有弓形足、脊柱侧弯或后凸等。
(四)辅助检查可有血糖升高，约40％～50％的患者糖耐量试验不正常。
葡萄糖负荷试验后血丙酮酸水平高于正常，乳酸／丙酮酸低于正常，血中丙酮酸脱氢酶活性降低。
脑脊液可有轻度蛋白升高。
检测血维生素E浓度，有助于鉴别伴有维生素E缺乏的共济失调。
多系统萎缩临床路径（2016年版）一、多系统萎缩临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA，ICD-10：G90.301）。
（二）诊断依据。
根据2008年美国神经病学学会修订的MSA诊断标准：1.“很可能的”多系统萎缩（probable MSA）：散发、进展性，成年（30岁以后）起病，并且具备以下特征：A.自主神经功能障碍：尿失禁（不能控制膀胱排尿，男性可伴勃起功能障碍）或卧位站立3min内收缩压下降≥30mmHg，或舒张压下降≥15mmHg；B.左旋多巴疗效欠佳的帕金森综合征（运动迟缓伴肌强直、震颤、或姿势不稳）；或小脑综合征（步态共济失调、小脑性构音障碍、肢体共济失调、或小脑性眼球运动障碍）。
2.支持特征：①口面肌张力障碍；②不对称性颈项前屈；③严重脊柱前曲可伴Pisa综合征（严重脊柱侧弯）④手或足挛缩；⑤吸气样呼吸；⑥严重的发音障碍；⑦严重的构音障碍；⑧原发或加重的打鼾；⑨手足冰冷；⑩强哭强笑；⑪肌阵挛样姿势性或动作性震颤。
3.不支持特征：①典型的搓丸样静止震颤；②临床上明显的周围神经疾病；③非药源性幻觉；④发病年龄大于75岁；⑤共济失调或帕金森症状家族史；⑥符合DSM-IV痴呆诊断标准；⑦疑为多发性硬化的白质病变。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国多系统萎缩诊断和治疗专家共识》（中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华神经科杂志，2015年，尚未发表）并结合国外相关文献，确定治疗方案。
目前无能够完全阻止病情进展的特效治疗，以对症治疗和支持治疗为主，包括症状性治疗、康复和护理照顾等。
1.一般治疗应采用综合治疗，包括运动治疗、心理疏导、照料护理等，吞咽困难者应加强营养，必要时管饲喂养。
肢体活动受限者应适当增加体疗或理疗，避免跌倒等。
2.对症治疗。
（1）运动症状的治疗A.帕金森样症状：复方左旋多巴（苄丝肼/左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴）；金刚烷胺B.共济失调症状：无有效药物。
快速上手指南：遗传性共济失调诊断与治疗专家共识遗传性共济失调（hereditary ataxia，HA）是一大类具有高度临床和遗传异质性、病死率和病残率较高的遗传性神经系统退行性疾病，多于 20-40 岁发病，临床上以共济运动障碍为主要特征。
为提高国内临床医生对HA 的认识水平，中华医学会神经病学分会神经遗传学组制定了 HA 诊断和治疗的专家共识，发表在 2015 年 6 月第 48 卷第 6 期《中华神经科杂志》。
现将共识要点整理如下：临床分型1. 按遗传方式分类：常染色体显性遗传性小脑性共济失调（ADCA）、常染色体隐性遗传小脑性共济失调（ARCA）、X-连锁小脑性共济失调、线粒体遗传小脑性共济失调。
2. 按病因、临床表现及分子遗传学类型分：先天性共济失调、代谢障碍性共济失调、DNA 修复缺陷性共济失调、退行性共济失调。
临床表现1. 神经系统运动障碍表现：共济运动障碍—步态不稳、吐词不清、吞咽困难和饮水呛咳、书写障碍、眼球震颤、眼球运动障碍、闭目难立征为睁眼和闭眼均站立不稳、震颤可表现为运动性震颤、姿势性震颤或意向性震颤，还可出现静止性震颤。
锥体束受损表现、锥体外系受损表现、大脑皮质受损表现；其他神经系统受损表现：脑神经病变、自主神经功能紊乱、其他周围神经病变等。
2. 神经系统以外的临床表现心脏病变、代谢异常、骨骼畸形、皮肤病变。
诊断1. 临床诊断缓慢发生、进展性、对称性共济失调；遗传家族史；辅助检查（血清学检测、神经电生理学检查、影像学检查等）的支持证据。
2. 鉴别诊断应与其他遗传性及非遗传性因素所致的共济失调鉴别。
在其他遗传性因素所致的共济失调中，需要通过基因诊断与遗传性痉挛性截瘫（HSP）复杂型鉴别。
非遗传性共济失调包括非遗传性神经退行性共济失调及其他获得性共济失调，前者主要包括多系统萎缩（MSA）、散发性成年起病型共济失调（SAOA）。
治疗治疗原则减轻症状、延缓病情进展，改善日常生活自理能力。
遗传性共济失调临床路径（最全版）
一、遗传性共济失调临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为遗传性共济失调（ICD－10：G11）
（二）诊断依据。
根据《遗传性共济失调诊断与治疗专家共识》，中华医学会神经病学分会神经遗传学组，中华神经科杂志, 2015,48(06):459－463
1．缓慢发生、进展性、对称性共济失调。
2．遗传家族史：典型的遗传家族史是确诊的重要依据；遗传性共济失调以常染色体显性遗传为主，部分可呈常染色体隐性遗传、极少数为X －连锁及线粒体遗传等方式,也可见散发病例。
3．辅助检查(血清学检测、神经电生理学检查、影像学检查等)的支持证据。
4．排除其他遗传或非遗传性因素所致的共济失调。
5．基因诊断：根据遗传方式和伴随症状检测基因确定遗传性共济失调的类型。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：G11遗传性共济失调编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日2周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）等；
（3）心电图、X线胸片、头MRI；
（4）基因检测。
2.根据患者病情进行的检查项目
（1）血维生素E或植烷酸水平，自身免疫脑炎检测
（2）体感诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、眼震电图、肌电图；
（3）脑磁共振波谱(MRS)成像，脑SPECT或PET检查
（六）治疗方案的选择。
目前临床上仍以对症和支持治疗为主，主要目标是减轻症状、延缓病情进展，改善日常生活自理能力。
1．共济失调症状：5羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮、坦度螺酮，利鲁唑可部分改善症状。
2．锥体外系症状：左旋多巴及其复合制剂、苯海索、金刚烷胺等可部分改善症状。
3．痉挛症状：可选用氯苯氨丁酸、加巴喷丁、巴氯芬等。
4．肌阵挛症状：首选氯硝西泮等。
5．癫痫：可选用丙戊酸钠、奥卡西平、卡马西平、托吡酯、左乙拉西坦等。
6．认知功能障碍：可选用多奈哌齐和美金刚等。
7．抑郁症：首选选择性五羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。
8．神经保护剂：可试用辅酶Q10、艾地苯醌、丁苯酞、海藻糖等。
因没有确定的疗效，神经保护剂建议酌情使用。
9．氨基酸类：N甲基D天冬氨酸(NMDA)受体变构激活剂D环丝氨酸可部分改善躯体共济失调症状，支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等可部分改善SCA6患者症状。
10．维生素类：可试用B族维生素、维生素E等；选择性维生素E 缺乏性共济失调者首选维生E。
11．非药物治疗（1）神经康复：步态不稳者可通过持续平衡功能锻炼予以改善；构音障碍者可通过言语训练矫正发音。
（2）经颅磁刺激：
经颅磁刺激可部分改善共济失调症状。
（3）心理治疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无
（八）手术日。
无
（九）术后恢复。
无
（十）出院标准。
1.临床症状平稳，已行有关基因检测和鉴别诊断。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.发现合并其他严重疾病，如恶性肿瘤等，转入相应临床路径诊治。
2. 既往其它系统疾病加重而需要治疗,或发生严重并发症，需进一步治疗，由此延长住院时间，增加住院费用患者转入相应临床路径。
二、遗传性共济失调临床路径表单
适用对象：第一诊断遗传性共济失调（ICD－10：G11）；
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天。
