家庭医生工作方案
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2015年果林社区家庭医生服务团队工作实施方案
为认真落实《省卫生厅关于建立家庭医生制度的指导意见》苏卫社妇〔2012〕2号文件精神，根据区卫生局《关于加强家庭医生团队服务工作的意见》淮卫基妇（2014）80文件要求，进一步改变服务模式，深入开展2015年家庭医生服务工作，为居民提供连续、优质、全面、便捷的家庭医生卫生服务，切实履行居民健康守门人职责。特制定2015年果林社区家庭医生服务团队工作方案：
一、指导思想
以习近平总书记系列讲话精神为指导，贯彻新医改工作方针，把建立家庭医生制度作为深化医药卫生体制改革、有效缓解群众看病难看病贵问题的根本措施，不断延伸和深化“六位一体”服务功能，进一步强化居民健康守门人职责，提高居民健康水平和幸福指数。
二、基本原则
坚持政府主导、部门配合，体现社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率与可及；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人、困难家庭等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持公共卫生和基本医疗并重、防治结合，满足群众基本医疗卫生服务需求；坚持充分告知、自愿签约，主动向居民告知家庭医生签约服务内容、服务方式，尊重居民个人意愿，积极引导居民与家庭医生签订服务协议；鼓励结合实际，因地制宜、探索创新，增加服务内容和服务方式。
三、总体目标
1、巩固去年签约成果，履行签约责任，实现对签约家庭进入常态化管理，同时不断扩大签约面；
2、提高基本公共卫生服务水平，控制影响居民健康主要因素；
3、基本实现家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、居民看病首选在社区的目标。
四、工作内容
1、对签约居民进行常态化健康管理，完善家庭和个人健康档案，针对影响健康的主要因素，开展健康状况评估，制订个性化家庭和个人健康规划。对新婚期人群进行健康指导；对孕产妇进行健康管理服务；对0—6岁儿童进行计划免疫预防接种告知；对0—6岁儿童合理喂养、疾病预防、智力发展、人格发育等提供健康指导；学龄儿童与青少年期健康保健指导；对子女离家期的人群进行心理疏导；对更年期人群进行健康保健指导；对空巢期人群进行健康保健指导；对家庭发生重要事件,如结婚、夫妻和解、怀孕、离婚、分居、死亡等，进行健康心理指导；对不良行为习惯干预，如酗酒、吸烟等。对签约家庭随访后及时更新家庭健康档案。团队对重点人群家庭健康指导不少300户，档案合格率100%，计算机动态管理率>70%。
2、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视和安全便捷医疗服务，工作日内上门访视率100%。建立残疾人台账，登记率100%，帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练，康复训练指导率80%以上。
3、开展慢病筛查，及时发现慢病和高危人员，对慢病高危人群进行健康指导工作。对控制不良的高血压和2型糖尿病患
者，进行面对面的健康管理服务。指导服务站开展慢病管理工作，慢病管理率50%以上，规范管理率80%以上，控制率60%以上。
4、开展慢病自我管理活动，每个团队每月开展慢病自我管理小组活动1次以上。
5、开展健康教育讲座，针对不同时期开展针对性健康教育工作，每个团队每月不少1次，每次不少于50人。
6、对60周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务，老年人健康管理率90%以上，建档率90%以上。
7、开展中医体质辨识和中医药保健指导工作，老年人中医体质辨识及中医药指导率40%以上。。
8、接受签约家庭成员的电话健康咨询进行健康指导，提供预约诊疗服务，帮助居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊和双向转诊制度，为签约居民优先提供三级医院转诊服务。
9、规范开展传染病报告管理工作，对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导，对居家治疗的传染病进行隔离治疗和指导，宣传艾滋病防治知识咨询和宣教任务工；宣传儿童计划免疫接种知识，儿童健康发证率100%，接种率95%以上。
10、指导服务站开展早孕建卡、产后访视、新生儿访视工作，开展妇女保健，免费为新婚妇女、早孕三个月妇女发放叶酸，免费发放避孕药具。
11、开展精神疾病宣教活动，发放精神疾病宣教资料，参与常见精神病的早期防治。
12、根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。
五、工作措施
1、完善组织，加强领导
成立以一把手主任为组长，业务主任为副组长，各团队长为成员的领导组织。成立业务指导、考核组、后勤保障组。以医疗、护理、公卫、中医、康复等科室人员骨干成员进一步充实团队力量，各团队根据中心工作方案制定团队工作计划，明确团队人员分工。保证人员到位，思想到位和组织到位。
2、明确工作范围，落实服务责任。
2015年仍然设置3个团队，每个团队覆盖1-2个社区服务站，分别服务于果林、营北、徐梅、三朱、崔庄、营西计6个居委会。以2014年已经签约的3000余户家庭为基础，以老年人、慢病人群、特需人群、残疾人、困难人群、孕产妇、0-6岁儿童家庭等为重点服务对象，各团队不断扩展服务范围，对签约居民实现签约式服务网格化管理方式开展六位一体家庭医生服务。
3、建章立制，加强责任，规范开展服务。
采取上门巡诊、集体义诊等方式开展健康体检、健康指导、健康教育等团队服务。每个团队每月至少下社区工作不少于4天。各团队下社区时间暂时定每星期二、三、四。各团队成员应保证时间，对因工作因素不能参加团队工作要提前履行请假制度，对无辜不惨活动的按照迟到旷工处理处理。团队根据中心工作要求制定当月工作计划，成员分工明确，责任到人。团队工作实行“五统一，即统一文明用语、统一着装、统一交通工具和设施、统一制定服务流程、统一服务要求。
4、加强宣传，增强团队影响力和知名度。在社区服务站、小区、农贸市场等人流量集中地方上墙公示团队人员姓名、职称、业务分工、咨询联系方式和监督电话，服务时间和服务内容。每
户签约户发放团队名片方便居民联系。每团队每月撰写家庭医生工作通讯或手记不少一篇，不断提高团队知晓率，居民对团队责任医生知晓率>90%以上。
5、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助团队人员提升基本医疗卫生服务能力。加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。
6、加强考核，每月初考核组对各团队进行量化和质量考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用及职务职称晋级等挂钩，促进工作质量不断提高和居民满意度不断提高，其中居民满意率>80%。
淮阴区果林社区卫生服务中心
二0一五年一月十日