家庭医生签约式服务工作实施方案
为进一步贯彻落实重庆市潼南区卫生和计划生育委员
会关于印发《潼南区2017年家庭医生签约服务实施方案》的通知（〔2017〕36号）文件精神，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在全区范围内的落实结合柏梓镇实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，达到减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。
二、组织机构
为切实开展好家庭医生签约服务工作，医院特成立专项领导小组，成员如下：
活动领导小组下设办公室于门诊部，由曾勇同志兼任办公室主任，具体负责活动各项工作的落实。
三、工作原则
（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务
居民及家庭进行健康管理，循序渐进。现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困
人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。逐步扩展到普通人群，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。
（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的
基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上
门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。
（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反
馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支
撑。
四、工作目标
通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变乡镇卫
生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连
续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，
为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民
制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受
签约居民的电话健康咨询等。2017年，城镇和农村家庭医生签约服务分别覆盖30%和50%以上的常住人口，重点人群签约服务覆盖率实现全覆盖。今后逐年增加，到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全
覆盖。
五、实施步骤
第一阶段：召开动员部署大会，认真作好工作安排部署，努力营造良好签约服务氛围，切实为家庭医生签约服务打下坚实基础。（2017年3月1日-3月31日）
第二阶段：全面启动，具体落实。按照我院制定的方案要求，结合区卫计委下发的《《潼南区2017年家庭医生签约服务实施方案》，逐条对照，分工落实，查找薄弱环节，积极开展家庭医生签约服务工作。（2017年4月1日—10月1日）
第三阶段：自查、总结（2017年10月）。由领导小组组长牵头，副组长及成员各负其职，对签约工作进行自查总结，形成书面资料报领导小组办公室。
六、工作内容
（一）家庭医生签约式服务的定义。
家庭医生以政府举办基层医疗卫生机构的注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡镇卫生院和村卫生室执业（助理）医师（含乡村全科执业助理医师）和注册乡村医生为主，乡镇为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。
（二）签约家庭医生的条件。
1、签约医生一般应为在职注册（助理）医师，并在群众中享有较高威信。
2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术。
3、具备健康管理的基本知识。
4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。
（三）服务主体。
以符合条件的医生作为签约家庭医生，以基本团队
和专业团队成员组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务
主体，柏梓中心卫生院作为技术支撑。
（四）服务对象。
家庭医生签约式服务面向辖区居民，签约居民的家庭成
员可同等享受签约服务的优惠政策。
（五）签约方式。
以辖区内家庭为签约单位，以签约家庭一位成员的书面
签约为依据，代表全家签约，一户家庭只能签约一个家庭医
生，签约后可以无条件退约或改签，原则上签约一年一次，
到期无异议视作自动续约。
（六）服务内容。
家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：
1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影
响健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个
人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。
3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区
主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制
定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康
生活行为指导。
4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管
理和诊疗、护理服务，为残疾患者和精神病患者提供家庭康
复指导和健康咨询服务，在工作时间内根据诊疗规范提供出
诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。
5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管
理，指导居民进行必要的消毒隔离。
6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇
提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导，做好
儿童计划免疫管理，为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指
导。
7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放
健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，
不断提高居民健康素养。
8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服
务和转诊服务。
七、保障措施
（一）加强组织领导。家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要
举措，我院成立家庭医生签约式服务工作指导小组，由院长朱明山担任组长，妇幼保健计划生育科刘翠和门诊部主任胡鹏担任副组长，相关部门和职能科室参与，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。各卫生室应成立相应的工作
