右输尿管结石病例分析

病历分析1、右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。

输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板如下:
病历摘要:
患者姓名: [患者的姓名]
性别: [患者的性别]
年龄: [患者的年龄]
诊断: 输尿管结石
治疗: 体外碎石
主诉: [患者的主要诉苦]
现病史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 入住贵院。

患者于 [时间] 时发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热。

既往无过敏史和手术史。

患者检查:
[检查项目及描述]
[其他检查描述]
[病历补充]
既往史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 出生于 [出生年份] 家族中无遗传性疾病的记录。

家族史:
[家族史的描述]
[病历补充]
诊断经过:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄]
于 [日期] 年 [日期] 在贵院检查发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热,经过医生检查诊断为输尿管结石。

医生建议进行体外碎石治疗。

治疗计划:
[治疗计划的描述]
[治疗附加信息]
[病历补充]
术后康复:
[术后康复的描述]
[其他治疗附加信息]
病历记录:
[病历记录的描述]
[病历补充]
以上是输尿管结石病历书写的模板,您可以根据需要进行调整。

临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。

- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。

- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。

- 患者否认有类似病史。

1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。

- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。

- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。

2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。

3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。

- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。

- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。

3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。

- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。

3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。

- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。

4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。

- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。

- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。

5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。

- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。

- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。

- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。

6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。

- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。

- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。

输尿管结石伴右肾积水一例【一般资料】男71岁【主诉】双侧腰背部反复胀痛、绞痛一年【现病史】患者自诉一年前自感双侧腰腹部绞痛，疼痛时伴恶心、呕吐，无寒战、高热、黄疸、呕血、黑便等症。

自行购买止疼药物口服治疗后好转，但该病反复发作，上周该病再发患者于外院检查诊断为双肾结石，予以抗炎治疗后无好转，恶心呕吐加重。

为求系统治疗来我院求治。

经门诊检查后以“腹痛待查”收住于我科。

发病以来：患者神清，精神差，二便可，纳眠可，体力可。

【既往史】否认心脏病、肾病等、肝炎、结核等病史。

【查体】体温：36.7℃；脉搏：83次/分；呼吸：20次/分；血压：150/80mmHg。

神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心浊音界无扩大，心率71次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，左肾区有轻度叩击痛，右肾区叩击痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。

专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，双侧肾区扣痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

舌质红，苔薄白，脉弦。

【辅助检查】泌尿系CT示输尿管结石【初步诊断】①右输尿管结石伴右肾积水；②左肾萎缩；③肾功能不全；4糖尿病5肺气肿并肺心病【鉴别诊断】病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。

输尿管结石大病历病历编号：********患者信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：***主诉：患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。

现病史：患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。

患者还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区域主要集中在右侧腰背部。

症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。

患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。

既往史：患者无其他系统性疾病史，无手术史。

个人无过敏史，无药物过敏史。

体格检查：一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。

腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。

泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。

辅助检查：尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。

尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。

腰部X线摄片：显示右侧肾结石。

诊断：根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。

治疗方案：1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预防感染。

2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。

3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。

4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术或腹腔镜手术。

5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。

随访：患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治疗方案。

请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。

中西医结合执业医师：53个经典病例分析附答案1：高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。