慢性阻塞性肺气肿并呼吸衰竭案例讨论作业参考答案讲解

慢支合并肺气肿并发呼衰病例：张××，男，70岁，农民，陕西籍。

主诉：咳嗽，咳痰40年，气短，腹胀，腿肿2直，加重1月。

病史：年轻时开始吸烟，近40年经常咳嗽，咳痰，感冒时加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡。

开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但元咳血。

近二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少。

曾在当医院多次就诊，诊断为"气管炎"，用青霉素治疗可缓解。

一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀，腿肿理更加严重，不能下地活动，特来求治。

入院检查：T38。

30C P90次/分R24次/分BP140/90mmHg，患者发育良好，营养尚可，气急，神情紧张，神志清，查体合作。

皮肤粘膜轻度发绀，颌下浅表淋巴结可触数枚，似蚕豆大。

巩膜未黄染，副鼻窦压痛(+)，咽红，扁桃体Ⅱ0 肿大，唇青，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称呈吸气状态，两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两肺底散在湿鸣。

心界未见增大，心前博动减速弱，未闻及器质性杂音。

腹部轻度膨隆，肝肋下3cm，质中，压痛(+)脾未角及，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(±)肾区叩痛(+)。

脊柱元畸形，两手可见杵养指，两下肢明显压陷性水肿。

生理反射存在，病理反射(一)。

入院诊断：1、慢性老年性支气管炎2、慢性阻塞性肺气肿3、肺源性心脏病，Ⅲ°心衰住院经过：入院查血象结果：Hb160g/L，RBC5。

4×1012/L，WBC12。

4×109/L，N。

80%，L18%，PC120×109/L。

尿黄，微酸性，蛋白(+)，镜下可见了透明管型和颗粒管型。

血气化验结果：pH7。

35，Paco2 75mmHg，Pao2 40mmHg，AB25mmol/L，SB21mmol/L，BE4mmol/L。

护理病例讨论（慢性阻塞性肺病）患者姓名丁美芳性别年龄80岁岁住院号入院诊断：慢性阻塞性肺病讨论日期：主持人：王晓玲（护士长）参加人员：主管护师杨爱萍曹小丽，护师戴小慧石敏卞兰华王宏丽要解决的问题：1.气体交换受损:与慢支，肺气肿伴感染有关2 .舒适的改变：与咳嗽气喘、活动受限有关3. 生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关4 .潜在并发症：感染，肺性脑病，皮肤完整性受损的危险* 病例介绍：*患者丁美芳，女，年龄80岁，于2012.06.30 08:10入院患者主诉咳嗽气喘间作十余年，加重半月余现病史:患者于十余年前不慎感寒后出现咳嗽、咯痰，予抗生素治疗后，症情好转，此后每遇天气变化，咳嗽、咯痰遂作并伴胸闷气喘，每年发作2-3次，每次发作均持续2-3月。

平素间断服用“氨茶碱、咳喘宁”等药物。

近年来感活动力下降，活动后气喘气急加重。

半月前因不慎感寒，患者咳嗽、咯痰又作，气短喘息，自行服用“头孢类、氨茶碱、蛇胆川贝口服液”等药物，症情缓解较慢，今来我院求治，为进一步治疗收住入院。

刻下：咳逆喘息气粗，胸满，痰多粘腻色白，纳食少，夜寐尚安，二便尚调。

病程中无壮热不已、咯吐腥臭脓痰等症。

*查体：T36.8℃P96次/分R22次/分BP120/65mmHg，神志清楚，精神萎，发育良好，形体偏瘦，家人搀扶进入病房，口唇紫绀，双下肢轻微水肿。

*既往史:否认有“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；二十余年前左眼因病失明（具体原因不详），有“右眼白内障”病史年余；否认有重大外伤、手术及输血史，预防接种随社会进行，否认药物及食物过敏史。

* 辅助检查：心电图示：1.窦性心动过速2.频繁室性早搏3.T:V2-V3倒置，全胸片示：1.慢性支气管炎合并肺气肿2.左侧胸膜增厚，腹部超声示：未见明显异常。

*入院遵医嘱予一级护理，半卧位休息，氧气1.5/L吸入，予低脂低钠饮食。

*问题1护师戴小慧气体交换受损:——与痰阻气道有关，主要护理措施：（1）病房空气保持新鲜，阳光充足，温度在18~22摄氏度，相对湿度在50~65%，这样有利于痰液的排出和呼吸道的畅通，有助于减轻患者的痛苦。

疑难病例讨论时间：2010-5-24 15：00主持：石**科主任参加人员：林**主任医师，吴**、王**副主任医师；林**、俞**主治医师；何**、沈**、游**住院医师；吴**护士长，郑**、林**、林**等护士记录者：何**何**汇报病史：患者，张**，男，80岁，以"反复咳嗽、咳痰10年，气促2年，加剧11天。

"为主诉入院。

11天前受凉因咳嗽，咳痰，活动动后气促，伴双下肢浮肿，拟"慢性阻塞性肺病急性加重期，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭"，收住**医院。

予“头孢地嗪、左氧氟沙星”抗感染等治疗，症状无改善。

9天前始出现发热，最高体温为38.8℃，并出现神志不清，血压下降，血压最低降至73/36mmHg,查血气分析：PH:7.03，PaO2：101mmHg,PCO2：160mmHg,诊断"Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病"，予多巴胺升压，气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理后，血压改善，神志转清。

但发热无改善，6天前再次出现血压下降、气促，予气管切开术，术后胸片示：右侧气胸（肺压缩约50%），行右侧胸腔闭式引流术，痰培养检出酵母样真菌，予大扶康每日0.4g抗真菌，泰能1.0g q8h抗感染等处理后症状仍无明显缓解，仍血压不稳定、发热，为进一步治疗，转诊我院。

既往有"冠状动脉粥样硬化性心脏病"4年。

入院查体：T37.1℃ P 71次/分 R 31次/分（呼吸机辅助呼吸） BP 135/63mmHg（多巴胺12μg/kg.min）SpO2 100％(FiO2 60％) 气管切开状态，神志清楚，极度消瘦外观。

桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，肋间隙增宽。

右胸壁触及皮下捻发感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍弱，可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。

心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内1.0cm，剑突下可见心脏搏动，心相对浊音界缩小，心音稍低，心率71次/分，律齐，P2＞A2。

呼吸衰竭病理生理学病例讨论习题参考答案病例1 患者女性，38岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后胸闷气促2年，加重3天入院。

体检神志清楚，慢性病容，呼吸急促，面色及口唇发绀，颈静脉怒张。

胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺闻及痰鸣音、哮鸣音及湿性罗音，以下肺为多。

心界小，心率110次/分，心律齐，肺动脉听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。

剑突下见心脏搏动。

肝脏肋下3CM，肝颈静脉返流征（+），脾未及，移动性浊音（+），下肢凹陷性水肿（++），指端紫绀，可见杵状指。

实验室检查及辅助检查血常规：WBC 12.2×109/L，中性 84.7%，淋巴 9.4%（提示白细胞增多）血气分析：pH 7.36，PaCO2 60mmHg，PaO2 50mmHg，HCO3- 31mmol/L，SaO2 72%，心电图：肺型P波顺钟向转位（提示右室增大）超声心动图：肺动脉主干增宽、右房右室扩大、三尖瓣重度返流(提示肺动脉高压)腹部B超：肝肿大，肝静脉增宽，肝淤血，腹水（提示右心衰竭）。

临床诊断1、慢性支气管炎伴感染（急性发作）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病右心衰竭4、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）讨论题1、本病例的发生呼吸衰竭的机制如何？2、患者出现气促、水肿、发绀的机制如何？3、患者发生肺源性心脏病的机制如何？参考答案：1.本病例患者发生呼吸衰竭的机制有：阻塞性通气障碍：感染急性发作可引起狭窄的小气道进一步狭窄；限制性通气障碍：肺气肿使肺泡表面活性物质密度减少；长期呼吸急促导致呼吸肌疲劳；腹水形成导致吸气时膈肌下降受阻；弥散障碍：感染使呼吸膜厚度增加；通气／血流比例失调：当病变不均匀时，导致部分肺泡通气不足，引起功能性分流；肺气肿可导致毛细血管床大量破坏，引起死腔样通气；2.气促，即呼吸运动增强，P a O2↓：（<60mmHg）：兴奋外周（颈动脉体+主动脉体）化学感受器→呼吸运动↑；P a CO2↑（>50 mmHg）：中枢（为主）化学感受器兴奋→呼吸运动深快↑；3）肺气肿使肺顺应性降低，因牵张感受器受刺激而反射性引起呼吸运动浅快；水肿：本病例下肢凹陷性水肿主要与右心衰竭，血液淤积在外周导致毛细血管流体静压升高有关；腹水（肝性水肿）主要与肝静脉回流受阻毛细血管流体静压升高有关；发绀：病例发生了低张性缺氧，血液中脱氧血红蛋白浓度>5g/dl3.①肺泡缺氧和二氧化碳潴留可引起肺小动脉收缩；②长期缺氧可导致肺血管壁增厚；③长期缺氧引起代偿性红细胞增多，加重心脏负荷；④肺部病变使毛细血管大量破坏；⑤缺氧和酸中毒可降低心肌舒缩功能；⑥呼吸困难时用力呼气可使心脏受压。

慢阻肺、呼吸衰竭的护理案例分析
【案例导入】
患者，女，68岁，咳、痰、喘2021，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。

体检：T38℃， mHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。

球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。

实验室检查：×109/L，血气分析m Hg，mHg。

，血NaL, KL, Cl-126mmol/L。

问题一：请思考患者的入院诊断
问题二：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题，不少于5个
问题三：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项
【案例分析】
〔一〕入院诊断
初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭〔Ⅱ型〕、肺性脑病。

〔二〕患者主要护理问题
1 清理呼吸道无效
2 气体交换受损
3 活动无耐力
4 焦虑
5营养失调：低于机体需要量
6潜在并发症：上消化道出血、右心衰、心律失常、休克〔三〕针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施首优护理问题：清理呼吸道无效
1 指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。

2 酌情进行胸部叩击促进排痰。

3 观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。

4 保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。

5 绝对卧床休息，予以半坐卧位或端坐卧位，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。

6 监测患者动脉血气分析值的变化，及时评估呼吸型态。

慢性阻塞性肺气肿并呼吸衰竭案例讨论作业参考答案p.25病例分析题3答案：1．完整医疗诊断：1)．慢性支气管炎急性发作2)．慢性阻塞性肺气肿并肺部感染3)．慢性肺源性心脏病4)．右心室肥大5)．右心功能衰竭、心功能失代偿期5)．Ⅱ型呼衰、肺性脑病6)．呼吸性酸中毒失代偿期7)．呼吸功能Ⅳ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级诊断依据：1)男性，65岁，“反复咳嗽、咳痰20余年，气促5年，再发加重并神志模糊、躁动半天”入院。

2)既往吸烟史30年。

3)入院体检：T:39.2O C，P122次/min，R：30次/min，Bp:140/90mmHg。

半卧位，意识模糊，唇颊发绀，球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，肺部可闻及哮鸣音及湿罗音。

心尖搏动不明显，心律尚齐，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。

肝肋下触及2cm，质软，脾未及。

4)辅检：WBC高：13×109/L,NC高：92%；急诊血气分析PaO252mmHg,PaCO260mmHg。

2．该病人目前的治疗原则：1)改善呼吸功能：改善缺氧、纠正二氧化碳潴留，维护水、盐、电解质酸碱平衡。

2)积极防治并发症。

3)去除病因、消除诱因。

3．主要护理诊断1)气体交换受损：与呼吸道痉孪、有效呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

2)低效型呼吸型态：与呼吸功能衰竭有关。

3)清理呼吸道无效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

4)有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、意识障碍有关。

5)体温过高：与肺部感染有关。

6)潜在并发症：上消化道出血、休克、吸入性肺炎。

7)活动无耐力：与呼吸困难有关。

护理措施：1)．助患者静卧、取高枕半卧位，将其置于舒适、洁净、安静与空气新鲜流通的环境（温度18～22℃，湿度50%～70%）。

按危重病常规护理：上心电监护：做好生命体征监护、SPO2和心电监测。

2)．保持呼吸道通畅：行超声雾化吸入气道湿化、遵医嘱予祛痰药物、支气管解痉与抗炎气雾剂等，助患者翻身、叩背排痰，必要时机械吸痰。

呼吸衰竭病人的案例分析题合集案例分析题一：患者信息：张先生，65岁，男性。

患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）多年，近期因呼吸困难加重入院。

病情描述：入院时，患者呼吸困难明显，伴有紫绀、咳嗽、痰多。

血气分析显示：PaO2 50 mmHg，PaCO2 70 mmHg，pH 7.30。

问题：1. 请问该患者最可能的诊断是什么？2. 针对该患者，应采取哪些治疗措施？答案：1. 该患者最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病急性加重导致的呼吸衰竭。

2. 治疗措施包括：吸氧治疗，以纠正低氧血症；给予抗生素控制感染；使用支气管扩张剂和糖皮质激素缓解气道炎症；必要时进行机械通气。

---案例分析题二：患者信息：李女士，45岁，女性。

因溺水后出现呼吸困难、意识模糊紧急入院。

病情描述：入院时，患者呼吸急促，意识模糊，血压90/60 mmHg。

血气分析显示：PaO2 45 mmHg，PaCO2 60 mmHg，pH 7.25。

问题：1. 请问该患者最可能的诊断是什么？2. 该患者应采取哪些紧急治疗措施？答案：1. 该患者最可能的诊断是溺水导致的急性呼吸衰竭。

2. 紧急治疗措施包括：立即进行心肺复苏；给予高流量吸氧；必要时进行气管插管和机械通气；监测血压、心率等生命体征。

---案例分析题三：患者信息：赵先生，70岁，男性。

患有慢性肺源性心脏病，近期出现呼吸困难、下肢水肿。

病情描述：入院时，患者呼吸困难明显，下肢水肿严重。

血气分析显示：PaO2 55 mmHg，PaCO2 75 mmHg，pH 7.20。

问题：1. 请问该患者最可能的诊断是什么？2. 针对该患者，应采取哪些治疗措施？答案：1. 该患者最可能的诊断是慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭。

2. 治疗措施包括：吸氧治疗，以纠正低氧血症；给予利尿剂减轻心脏负担；使用抗生素控制感染；必要时进行机械通气。

---案例分析题四：患者信息：孙女士，50岁，女性。

患有重症肺炎，近期出现呼吸困难、胸痛。

呼吸衰竭-慢阻肺-肺心病-病例分析病例摘要：
患者，男，53岁。

14岁开始吸烟，30岁开始有慢性支气管炎，逐渐发展为慢性阻塞性肺气肿，45岁开始出现肺心病表现。

近日，因受寒感冒，咳嗽、咳痰、闷气加重，近2天出现烦躁不安、精神错乱、嗜睡等症状。

血气分析：PaO2 56mmHg，PaCO257mmHg，pH 7.21。

思考与分析题：
（1）患者是否存在呼吸衰竭？若存在，判断属于哪一类型呼吸衰竭。

（2）患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？分析其发生机制。

（3）以该患者为例，分析呼吸衰竭的发病机制。

讨论分析与提示：
（1）患者存在呼吸衰竭，由血气分析得知Ⅱ型呼吸衰竭。

(2) pH 7.21，为酸中毒。

患者PaO256mmHg，故患者缺氧，可致代谢性酸中毒；PaCO257mmHg，故二氧化碳潴留，可致呼吸性酸中毒。

因此为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。

（3）导致此患者出现呼吸衰竭的主要病因是慢性阻塞性肺疾病，其引起呼吸衰竭的发生机制如下：
1）阻塞性通气障碍：因炎细胞浸润、充血水肿、黏液腺及杯状细胞增殖等引起支气管壁肿胀；因气道高反应性、炎性介质作用引起支气管痉挛；因黏液分泌增多、纤毛损伤等引起支气管阻塞；因小气道阻塞、肺泡弹性回缩力降低引起气道等压点上移。

2) 限制性通气障碍：因表面活性物质消耗过多及Ⅱ型上皮细胞受损引起肺泡表面活性物质减少。

3) 弥散功能障碍：因肺泡壁损伤引起肺泡弥散面积减小和肺泡隔炎性增厚。

4) 肺泡通气与血流比例失调：因气道阻塞引起部分肺泡通气不足；因微血栓形成引起部分肺泡的血流不足。

慢性阻塞性肺疾病病例讨论1.意识状态的分类（1）清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。

当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。

（2）嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。

指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。

此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

（3）意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。

一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。

（4）昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。

呼喊或推动肢体不能引起反应。

用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。

此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。

（5）浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。

见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。

（6）深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。

后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。

见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。