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1例带CUFF导管长期颈内静脉置管患者护理体会摘要】对一例尿毒症患者行带CUFF导管长期颈内静脉置管，患者住院期间此通道行血透治疗三次，血流量满意，未发生感染、堵塞、滑脱等情况，住院18天病情好转出院，目前该患者病情稳定，留置导管保护完好，定期外院行血透治疗。
结论提出加强心理护理、正确护理导管，注重健康宣教是保持导管长期留置的重要措施。
【关键词】长期；留置导管；护理【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0301-01血液透析通路是保证维持性血液透析病人安全、有效进行血液透析的重要前提之一。
随着带CUFF中心静脉导管的出现，由于其具有不影响血流动力学、良好的相容性，相对低的导管感染发生率，留置方法较简单等优点，此导管在长期血透病人中的应用越来越广泛。
我科于2009年2月27日为一例尿毒症患者行带CUFF导管长期颈内静脉置管，手术成功，未出现并发症，现报告如下。
1病史资料患者，男性，67岁，双耳失聪，于2009年2月20日以尿毒症收入我科，患者于2008年9月发现慢性肾脏病已至尿毒症期，遂行右手动静脉造瘘术，此后规律透析（曾因血流量小外院人工血管移植失败），入院前一周内瘘管堵塞。
入院后立即股静脉插管行急诊透析，于2月27日行带CUFF长期颈内静脉导管置管术，手术顺利，3月2日经此通道行透析治疗，次日拔除股静脉插管，一周后患者情况良好，病情好转回当地医院继续透析治疗，目前患者病情稳定，留置管保护完好，定期血透治疗。
2护理2.1术前准备2.1.1心理护理：肾脏病发展到尿毒症，患者本人及其家属已饱受疾病折磨，加上内瘘管堵塞，人工血管移植失败，更增加了巨大心理压力，极低的生活质量，病情的持续进展，血透通道的缺失，失聪造成的沟通障碍，难免令患者紧张恐惧悲观消极，致使其不愿意与任何人交流，不积极配合治疗；家属既要完成自己的社会角色，又要照料病人，加上医疗费用的压力，治疗效果的不确定，也身心俱疲，懈怠烦躁。
血液透析长期导管使用护理体会患者女性，72岁，因慢性肾炎导致尿毒症，于2012年开始维持性血液透析（MHD）。
一年后透析增加为每周3次，每次4小时。
因年龄偏大血管条件不是太好，2013年修过两次内瘘，终因血管条件差，无法继续造瘘，而就诊青岛401医院做右颈内静脉穿刺，置入长期导管后回我院续治，至今已使用3年，每次透析血流量控制在200-230ml/min之间,监测透析充分性良好。
3年间患者曾2次发生单侧导管内血栓完全阻塞，在不能抽出任何管内封液（肝素盐水）下，重新关闭该侧导管待用，另选一静脉穿刺暂行透析。
7-10天后再打开血栓闭塞侧导管抽吸，则导管自行复通，血流通畅，恢复正常使用。
另有3次每行透析时或透析后即出现高热寒战，诊为：导管内感染，经静滴头胞哌酮舒巴坦2g/d，同时给予头胞哌酮舒巴坦和肝素钠封管，上述方法处理后，患者3-5天热退，续用一周后停药静滴，但仍用上述方法封管10天，后转为正常肝素封管使用，感染治愈。
现患者导管仍正常使用，一般情况良好，生活自理。
2、讨论血管通路是MHD患者的生命线，长期双腔血液透析导管的应用，为血管条件差的患者带来了极大便利。
但在导管使用过程中常因导管感染，导管内血栓形成等并发症的出现，给医患双方带来了诸多困难，甚至导致拔管。
如何更好的防治上述并发症，是延长导管使用时间的关键，也是我们共同研究的课题。
2.1导管内血栓的防治体会在透析导管的使用过程中，部分患者常因导管内形成血栓引起导管功能不良，甚者难以继续使用。
尽管可以及时采用尿激酶溶栓治疗，但仍有部分患者溶栓失败，被迫拔管或采用手术、介入取栓，这些方法均给患者带来了一定的痛苦和经济损失。
薛志强等对尿激酶使用不同用量和用法观察导管内溶栓效果，结论：20000IU/ml尿激酶溶液停留封管24h，可以有效治疗颈静脉留置双腔透析导管血栓形成并恢复导管功能。
2.1.1对导管内血栓的认识人体血管内的血栓，存在着血栓形成和演变过程，血栓形成早期，质地软而小，与血管或导管结合不紧密，外力容易使之分离；继之血栓逐渐扩大，与血管结合相对密实，此时分离相对困难。
颈内静脉插管在血液透析患者中的应用体会目的：分析颈内静脉插管在血液透析患者中的应用效果，总结期间护理干预要点。
方法：回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的49例血液透析期间行颈内静脉插管患者的临床资料，总结其护理干预措施，分析期间护理干预的要点。
结果：49例患者颈内静脉插管均一次成功，患者治疗期间2例发生并发症，1例感染，1例凝血。
结论：颈内静脉插管患者血液透析期间需要护士有较高的临床操作技术，做好心理护理干预与健康教育，积极预防并发症的发生。
标签：颈内静脉插管；血液透析；护理干预；并发症颈内静脉插管是中心静脉置管中的一种，是帮助血液透析患者建立有效途径，维持其透析效果的较好方法[1]。
这种颈内静脉导管的置入，能够为血液透析患者提供暂时性的血管通道，安全有效[2]。
笔者所在医院为了提高颈内静脉插管患者的置管安全，减少并发症的发生，进行了本次实验，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的49例血液透析期间行颈内静脉插管患者。
其中男28例，女21例，患者年龄46~74岁，平均(58.68±7.55)岁。
患者疾病类型包括：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病6例，多囊肾7例，高血压肾病3例，其他9例。
患者采用颈内静脉插管的原因为：心功不全；患者血管周围条件较差，建立内瘘后不成功；患者内瘘堵塞，建立内瘘后不成功。
所有患者均知情同意，并愿意接受颈内静脉插管。
1.2方法所有患者均采用多腔留置导管，其长度为20 cm，内径为12 F。
右侧颈静脉插管，仰卧位，将双肩部垫高，并将头部向后仰约20°[3]。
将其头部向左侧微转，以胸锁乳突肌内缘及喉结的水平线交点作为患者的穿刺点，在经过严格的消毒后，为患者进行局部麻醉。
护士用右手指将患者的颈内动脉向其内侧推开，随后使用穿刺针以45°角刺入。
当进入静脉后，可出现暗紫色的回血。
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。
动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。
但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。
我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 病例资料 37例血液透析患者。
男22例，女15例，年龄24～81岁，平均52.3岁。
原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。
1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。
操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。
选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。
取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。
回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。
1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。
首次透析用低分子肝素。
血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。
2 结果共穿刺37例，2例不成功。
均为右颈内静脉穿刺。
置管时间30～60 min。
导管使用时间2～36月。
35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。
导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。
感染的发生率为22.86%（8/35）。
局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。
菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。
给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。
1例治疗无效拔管。
本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。
颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会
发表时间：2011-11-17T11:46:26.403Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：朱立仁苟定华张光超[导读] 护士进行血液透析时应注意穿刺过程中的无菌观念和消毒，平常加强导管护理，是降低感染率的重要途径。
朱立仁苟定华张光超（阆中市人民医院四川阆中 637400）
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0273-02 尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。
动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。
但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。
我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 37例血液透析患者。
男22例，女15例，年龄24～81岁，平均5
2.3岁。
原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。
1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。
操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。
选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。
取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。
回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。
1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。
首次透析用低分子肝素。
血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。
2 结果
共穿刺37例，2例不成功。
均为右颈内静脉穿刺。
置管时间30～60 min。
导管使用时间2～36月。
35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。
导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。
感染的发生率为22.86%（8/35）。
局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。
菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。
给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。
1例治疗无效拔管。
本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。
经检查证实：5例为导管血栓形成，2例为纤维蛋白鞘形成。
采用尿激酶导管内溶栓治疗，4例治疗有效，3例无效拔管。
3 讨论
与普通导管相比，带Cuff导管优点为使用时间长，可达1～3年或更长，感染和栓塞率低。
带Cuff导管主要适合于血管条件差无法造瘘或多次造瘘失败者；严重心肺疾病或心功能不全者。
我们体会：①穿刺部位选择右颈内静脉进行，穿刺容易成功，并发症少。
锁骨下静脉位置较深不易压迫止血，且静脉狭窄的发生率高，我们试行过1例临时置管，感觉操作难度较大，即不再采用。
②穿刺时一定要有2个以上助手。
③涤沦套安放的位置距皮下出口2～3cm 为最佳，过近容易与周围组织粘连，可导致导管脱落。
④导致颈内静脉穿刺失败的常见原因是解剖异常。
成人约有5—10%解剖变异，如血管不在预期位置或者很小，如右颈内静脉在上，右颈总动脉在下的比例约占22.5%。
其他还有如肥胖、恶病质、短颈等原因[1]。
但均可由B 超定位或在B超引导下穿刺，会极大减少风险。
2例不成功者就是试穿不成功后，B超检查有明显解剖异常而放弃。
颈内静脉长期留置导管所建立的血管通路，其早期功能障碍与导管位置不当、导管扭曲、夹角太小、导管打折、固定太紧等因素有关。
远期并发症主要是导管功能不良及导管相关感染。
美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议工作组认为血流量低于300ml/min超过3次即为导管功能不良[2]，这不符合我国实际情况，在临床上我们一般只要保持血流量大于180ml/min以上就可以了。
导管功能不良主要原因是纤维蛋白鞘形成及血栓形成, 纤维蛋白鞘形成在血液透析中心静脉插管中发生率高达42—100%，临床表现为透析血流量不足，引血困难，但盐水推注常无明显阻力，经过旋转管路等调整不能改善[3]。
治疗以尿激酶10万单位注入导管内保留30min，重复数次，如仍然不行则换管。
血栓形成处理与之相同。
本组7例采用此法，有4例有效。
导管相关感染如果是局部感染，则以清除分泌物，加强换药等局部处理为主。
如果是菌血症则多有全身症状，血象升高，但血培养阳性率低，葡萄球菌等革兰氏阳菌感染最为常见，应积极进行血培养，及时静脉应用敏感抗生素，疗程一般为2周，同时使用抗生素封管。
敏感抗生素治疗无效者，只有拔管。
护士进行血液透析时应注意穿刺过程中的无菌观念和消毒，平常加强导管护理，是降低感染率的重要途径。
参考文献
[1] 陈伟栋，黄小妹，等.超声引导下颈内静脉穿刺置管术临床应用[J]. 中国血液净化，2010,1:56.
[2] Ⅲ.NKF-K/DOQI Clinical Practiceguidelines for Vascular Access:update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37:S137-181.
[3] 王玉柱，张丽红，杨涛，等.血液透析中心静脉插管纤维鞘形成诊治1例[J].中国血液净化，2011,1:54.。
