动静脉内瘘血栓溶栓流程

动静脉内瘘发生血栓的应急预案1、发生原因：患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染，透析中发生低血压。

2、临床表现：内瘘部位疼痛，塌陷或硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。

3、应急预案：⑴血栓发生在6h之内者，用尿激酶溶栓。

（护士操作）方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml），用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。

（具体剂量及操作方法需遵循医嘱）⑵侵入性血管内溶栓术，即在X线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂。

（医生操作）⑶用带气囊的导管取栓。

（医生操作）4、预防措施：⑴内瘘需术后6—12周后使用，不可过早穿刺。

首次穿刺需要科室穿刺技术优秀者穿刺，保证一次穿刺成功。

⑵动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法及扣眼穿刺法，避免纽扣式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。

⑶避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15—20min，压力适中，以免内瘘堵塞。

⑷透析中，后期防止低血压。

⑸根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。

⑹不能在内瘘侧体输液、采血、测血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。

⑺经常听内瘘有无杂音，触摸有无震颤，观察有无疼痛、红肿、渗出，发现异常立即应诊。

⑻经常活动有瘘肢体，如握拳运动、握握力球。

⑼皮下有淤血、肿胀时可进行冷热敷，24h内冷敷24h后可热敷可同时擦喜辽妥软膏。

⑽控制好病人透析间期体重，透析间期体重增长不可以超过3%--5%。

⑾穿刺前一定要评估内瘘强弱，如果内瘘震颤减弱及时通知大夫切勿穿刺内瘘。

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。

5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。

但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。

6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。

或血管造影证实颅内血栓及部位。

7、家属同意。

且患者或家属签署知情同意书。

二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。

2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。

三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足背动脉q1hX6 阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。

动静脉内瘘闭塞的早期溶栓治疗与护理进展摘要:动静脉内瘘在肾脏疾病患者终末期施行血液透析治疗中起到重要的作用，血栓可导致动静脉瘘功能异常。

为此本次结合相关研究对动静脉内瘘闭塞的早期溶栓治疗与护理进展予以综述。

关键词:动静脉内瘘闭塞；早期溶栓治疗；护理进展随着社会的不断发展，使得人们生活水平持续提高，进而导致慢性肾脏疾病发病率持续上升，肾衰竭终末期患者也因此有所增加。

该患者在临床上通常需要接受血液透析治疗[1]。

动静脉内瘘是肾衰竭终末期患者透析中重要的血管通路，可有效提高患者的生活质量的[2]。

为此本次结合相关研究对动静脉内瘘闭塞的早期溶栓治疗与护理进展予以综述。

详见下文。

1动静脉内瘘闭塞终末期肾脏疾病是不可逆转的慢性疾病,血液透析时期主要的替代治疗，而血液透析必须有良好的血管通路，临床上常采用手术方法，则是将患者的动脉静脉予以吻合,将静脉进行动脉化，有助于透析过程中有充足的血流量[3]。

因此，动静脉内瘘被称之为血液透析患者的生命线。

一旦发生动静脉内瘘狭窄或闭塞，均会导致透析的血管通路失去功能，则会严重影响患者的治疗效果，甚至会危及到其生命安全。

2动静脉内瘘闭塞的早期溶栓治疗溶栓疗法是应用在血栓性疾病的治疗方法，例如心肌梗死、肺栓塞等[4]。

若血管被血栓阻塞时，由于缺血，远端器官以及组织产生变化，从而产生梗塞。

溶栓治疗需要根据患者的具体情况进行治疗。

溶栓治疗则使用药物对血栓进行消除，对闭塞的血管予以疏通，从而起到治疗效果。

目前临床上对血栓形成多采用尿激酶溶栓治疗，因其是一种较理想的溶栓剂。

尿激酶作为-种丝氨酸蛋白酶，可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓。

另外，尿激酶溶栓治疗的并发症较少。

内脏栓塞及严重出血较少见,有研究表明尿激酶有效溶解微小血栓且对全身纤溶活性无明显影响。

具有选择性溶解血栓的特性。

总而言之，尿激酶溶栓是一种安全经济有效的疗法，大部分早期内痿闭塞患者经尿激酶溶栓治疗内痿可再通,避免了再次手术的痛苦。

科学护理维持性血液透析内瘘栓塞药物溶栓的方法和护理刘彩梅 （广州医科大学附属第一医院肾内科，广东广州 510120）摘要：目的：探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓栓塞使用尿激酶联合低分子肝素钠进行溶栓的方法和护理。

方法：内瘘肢体行血管彩超确定栓塞部位；生理盐水50mL稀释尿激酶50万单位，均分为两支使用，在栓塞部位的动脉段和静脉端（离栓塞处5cm）处朝向心、离心各各插入1留置针，微量泵以10mL/h持续泵入尿激酶稀释液（qd），保留针头，连用3d；低分子肝素钠注射液0.2mL Q12h皮下注射。

溶栓期间注意观察内瘘血管震颤、血管杂音的变化以及是否出现全身或局部皮下出血等情况，血管彩超评估治疗后血栓的情况。

结果：28例内瘘溶栓，12例溶栓1次，占43%，5例溶栓2次，占18%，5例溶栓3次，占18%，失败6例，占21%（其中闭塞时间＞24h有4例）。

结论：尿激酶联合低分子肝素钠早期用于动静脉内瘘的溶栓治疗，具有创伤小、操作简便、并发症少，疗效显著，方便护理等特征，值得推广。

关键词：维持性血液透析；内瘘栓塞； 药物溶栓；方法；护理动静脉内瘘是维持性血液透析患者进行血液透析最为理想、最常用的血管通路[1]。

血栓形成是引起动静脉内瘘闭塞、丧失功能的常见并发症，从而影响患者生存质量[2]。

我科从2016年11月~2018年6月对28例维持性血液透析用动静脉内瘘发生血栓栓塞的患者进行尿激酶联合低分子肝素钠皮下注射取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法1.1 一般资料和对象2016年11月~2018年6月在我科住院治疗内瘘栓塞的患者共28例。

其中男11例，女17例，其中自体内瘘17例，人造血管内瘘11例，年龄介于38~81岁之间，内瘘使用时间为8~114月，平均使用时间为46.16月，闭塞时间＞24h有6例次，＜24h的22例次。

血栓形成的诊断：触诊动静脉震颤消失或减弱，听诊动静脉内瘘血管杂音消失或减弱，血管超声检查提示血栓形成[3]。

静脉内瘘发生血栓该如何处理
静脉内瘘发生血栓的应急预案
一、发生原因
患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低血压。

二、血栓表现
内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。

三、应急预案
1、血栓发生在6h之内者，用尿激溶栓（护士操作）。

方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。

2、侵入性血管内溶栓术，即在X线下导将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂（医生操作）
3、用带气囊的导管取栓术（医生操作）。

四、预防措施
1、内瘘术后3－4周使用，不可过早穿刺。

2、动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。

3、避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15－30min,压力适中，以免内瘘堵塞。

（压迫的近心端可触及振颤）
4、透析中、后期防止低血压。

5、根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。

6、不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。

7、经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出发现异常立即就诊。

8、经常活动瘘肢体，如握拳运动，皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥
2－3次/日。

内瘘血管血栓形成的应急预案原因（1）动静脉内瘘受压（2）内瘘提前使用（3）过度脱水、低血压（4）血液粘稠度高临床表现（1）内瘘无杂音及震颤-（2）可出现栓塞处疼痛预防处理（1）避免压迫（勿戴较重的东西、手枕于头下、测量血压等）（2）内瘘成熟后穿刺,不过早穿刺；（3）采用绳梯式穿刺，避免钮扣眼穿刺,预防假性动脉瘤形成（4）禁止用手术侧静脉注射或输液；（5）透析后压迫止血时间15～20分钟，点状压迫,压力适中；（6）透析中后期防止低血压；~（7）根据患者凝血情况调节肝素用量；（8）时常检查内瘘有无震颤、杂音、出血，有异常及时就诊；（9）加强患者的宣教，保持内瘘局部清洁干燥，经常握拳锻炼内瘘肢体；（10）血栓发生在6小时之内用尿激酶溶栓；9、中心静脉置管血流量不足的应急预案发生的原因：（1）导管贴壁；~（2）导管血栓形成;（3）导管扭曲打折；（4）导管脱出；预防处理（1）保持导管出口处清洁、干燥，避免肢体过度屈曲或剧烈运动，股静脉置管的患者卧床时床头角度﹤40度，可适度行走，避免剧烈运动，以免扭曲打折；（2）调整导管位置，减慢血流量，将导管轻轻向左或向右旋转180度，缓慢提高血流量，调整至所需流量后固定;（3）中心静脉管贴壁,关闭血泵,打开泵前输液管,快速输液20～30毫升，启动血泵缓慢提高血流量;（4）导管若有部分脱出，一定原位缝合固定，切忌重新回送血管内，避免引起感染。

：（5）导管血栓形成，可进行溶栓；方法：将管腔内残存液体抽出，根据管腔容量滴入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5000—10000单位），20—30分钟后回抽，必要时可重复进行。

（6）处理无效应拔管或通过引导导丝进行更换新的导管。