急性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范

一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿；②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。

2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。

不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。

通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。

二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。

2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。

三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

一例颅脑损伤的护理查房时间：2017.2.28地点：手术室护办室参加人员：手术室全体人员主讲人：洪少进主持人：郑绘郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好的抢救技术，以及熟练的手术配合技术。

下面请主讲人介绍一下主要内容。

洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤的相关知识。

主要内容：1.病史介绍2.概述3.解剖4.分类5.病因6.临床表现7.检查8.治疗9.洗手护士配合10.巡回护士配合11.PIO首先我来介绍一下病史：一；病史介绍患者郑玉花，男，70岁，住院号：17010099.因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。

8点左右，患者意识逐渐模糊，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。

呼120急诊送入我院检查治疗。

病程中，小便失禁。

无四肢抽搐，无呕吐，右侧上下肢活动减少。

头颅CT示左基底节颅内血肿。

完善相关检查，积极术前准备，于2017-2-25下午3点在全麻插管下行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。

二：概述颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。

其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。

头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。

颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。

脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。

按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。

按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。

根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

洪少进：我来给大家介绍一下解剖：三：解剖颅骨脑颅（8块）成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间。

它由胚胎早期的菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干和脊髓之间丰富的传入和传出联系，参与躯体平衡和肌肉张力（肌紧张）的调节，以及随意运动的协调。

一例颅脑损伤得护理查房时间：2017、2、28地点：手术室护办室参加人员：手术室全体人员主讲人：洪少进主持人：郑绘郑绘：大家下午好！颅脑损伤手术基本就是急诊手术，病情都比较重，我们护士必须要有良好得抢救技术，以及熟练得手术配合技术。

下面请主讲人介绍一下主要内容。

洪少进：大家下午好！今天我们共同回顾一下颅脑损伤得相关知识。

主要内容：1、病史介绍2、概述3、解剖4、分类5、病因6、临床表现7、检查8、治疗9、洗手护士配合10、巡回护士配合11、PIO首先我来介绍一下病史：一；病史介绍患者郑玉花，男，70岁，住院号：17010099、因患者今天在工地干活时，突发头痛，被工友送回家休息。

8点左右，患者意识逐渐模糊，当地乡村医生予甘露醇静脉滴注。

呼120急诊送入我院检查治疗。

病程中，小便失禁。

无四肢抽搐，无呕吐，右侧上下肢活动减少。

头颅CT示左基底节颅内血肿。

完善相关检查，积极术前准备，于2017-2-25下午3点在全麻插管下行左基底节颅内血肿清除术，于17:00带气管插管转入ICU病房。

二：概述颅脑损伤就是一种常见外伤，可单独存在，也可与其她损伤复合存在。

其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。

头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。

颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。

脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。

按损伤发生得时间与类型又可分为原发性颅脑损伤与继发性颅脑损伤。

按颅腔内容物就是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤与开放性颅脑损伤。

根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

洪少进：我来给大家介绍一下解剖：三：解剖颅骨脑颅（8块）成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）成对：上颌骨、颧骨、下鼻骨、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑与延髓之间。

它由胚胎早期得菱脑分化而来，小脑通过它与大脑、脑干与脊髓之间丰富得传入与传出联系，参与躯体平衡与肌肉张力（肌紧张）得调节，以及随意运动得协调。

神经外科分册临床技术操作规范第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。

1．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。

2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。

3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。

4．术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮(安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。

(2)合并脑水肿的病人，术前1～2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。

(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。

(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。

(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。

第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。

为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%～1％普鲁卡因行皮内及皮下注射。

第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。

小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。

原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。

第四节开颅操作1．皮肤消毒、铺无菌巾。

2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。

幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。

成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2～3次，以免刺激皮肤。

脑外科颅内血肿、硬膜外血肿清除术常规一、手术适应症1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。

2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。

3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。

二、手术的麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。

三、手术体位根据手术部位，采取适合的体位。

一般多为仰卧位。

四、手术消毒范围上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼（包括）。

后枕部：上至头部（包括），两侧双耳，下至双肩。

五、手术切口按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮骨瓣。

六、手术用物准备洗手护士：1.器械包：颅脑包、器械包、2.布类包：台布、五件手术衣、大洞巾、器械中单、3.其他：吸引器、双极电凝、电刀、骨蜡、胶海绵、引流管、1.4.7#丝线、50ml注射器、头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱布。

巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、调节好室温、正确黏贴负极板。

七、手术步骤及配合1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒钳，碘伏纱布消毒头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。

依次递无菌巾，中单，手术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳2把，固定吸引器、双极电凝、电刀。

手术步骤及配合2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。

出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。

皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。

3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。

递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。

递线锯导引条和线锯锯开颅骨。

递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。

递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（2010年版）一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。

2.辅助检查：（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。

急性硬脑膜下血肿清除术【适应症】1.出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。

2.伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。

3.有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。

【禁忌症】同“急性硬脑膜外血肿清除术”。

【术前准备】1.完善影像学检查（CT或MRI），明确血肿位置。

大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。

其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮层挫裂伤。

2.体位：病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。

【操作方法及程序】1.钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、顴弓上方2.5cm处钻孔。

钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。

钻孔后若硬脑膜层蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，清除液态血肿，使颅内压稍有缓解，遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。

2.清除血肿扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。

基底朝向矢状窦方向翻转。

冲洗血肿并吸除。

清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。

3.探查硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术后所见决定是否探查相应脑叶。

4.缝合术毕应放置硬膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。

【注意事项】1.如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。

2.术后血压过低时，应及时补充血容量。

【手术后并发症】1.如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经经额眶分支。

2.术后癫痫。

3.切口感染。

慢性硬脑膜下血肿清除术技术操作规范【适应证】1凡经CT﹑MRI或脑血管成影检查证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。

2钻孔探查证实有硬脑膜下血肿并伴神经系统体征者。

【禁忌证】1血肿量较少，未有脑授压或颅内压增高者2血肿形成厚壁或钙化，或病人全身情况很差，难以耐受开颅手术者。

【术前准备】完善影象学检查，明确出血位置﹑范围及血肿浓度。

【操作方法及程序】1.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术，适于血肿属液体状态者，包膜不甚肥厚，已钙化者（1）在局麻或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕，减少颈部的扭曲（2）钻孔根据血肿位置及时间，可钻1至2孔（血肿上下），硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜后，可见血肿壁膜，将其切开即有大量酱油样血溢出，其中混杂有棕褐色血凝块（3）致管冲洗：用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将2根导尿管分别循脑表面轻轻插入血肿腔，深度不要超过血肿腔的半径，切忌用力，用生理盐水反复冲洗，一进一出等量交换，直至流出的液体清亮为止。

（4）留管引流以病人术后体位为准，将高位的导管退至距钻孔处3-4cm处，外接已排除空气的灭菌软朔料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后3-5天拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排出囊腔上部的空气。

2．慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术适合于包膜教肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或经钻孔引流失败的病人（1）血肿外膜切开：将硬脑膜连同之粘连的血肿外膜一并切开，呈瓣状翻向中线，然后清除腔内血肿及残渣。

（2）一般情况下，血肿包膜的内膜多与蛛网膜已明显粘连，易于分离，可予以切除，但应注意切勿伤及上矢状窦旁的桥静脉，若粘连紧密，可将该处包膜残留，操作中应尽量保护蛛网膜的完整，有助于减少局部再积液。

包膜钙化的血肿，应将包膜完整剥离摘除，才能解除对脑的压迫，故手术暴露要足够大，直达血肿边缘。

术毕，常规缝合硬脑膜，血肿腔内置软导管引流，分层缝合头皮。