病历病案管理制度

病历病案管理制度病历病案管理制度是医疗机构为了规范和提高病历病案管理质量而制定的一系列规章制度的总称。

它涉及到医疗机构的各个环节，包括病历书写、存档、查询、审阅、编码等方面。

本文将从以下几个方面对病历病案管理制度进行探讨。

一、病历书写规范化病历是医生记录患者病情和诊疗过程的主要文件，对于患者的治疗和医疗过程具有重要意义。

为了保证病历的准确性和规范性，医疗机构应制定明确的病历书写规范。

首先，医生应根据患者的实际情况详细记录病史、症状、体征、诊断依据等信息，并注明日期和署名。

其次，医生在书写病历时应注意使用准确、简洁的语言，避免使用模糊、含糊不清的表达方式。

此外，还应规范使用缩写和术语，避免造成解读上的困扰。

二、病历归档管理病历的归档管理是指将患者的病历按照一定的规则分类、整理并存放在指定的位置，以便于查询和保密。

医疗机构应建立科学、高效的病历归档管理制度。

首先，病历归档应按照一定的分类标准进行，如按照患者姓名、住院号、科室等进行分类。

其次，医疗机构应制定具体的病历归档流程，明确每个环节的责任人和操作规范，确保病历能够及时、准确地归档。

此外，还应定期进行病历归档的质量检查，确保病历的完整性和真实性。

三、病历查询和审阅病历查询和审阅是医疗机构进行病历管理的关键环节。

医疗机构应建立高效便捷的病历查询系统，使医务人员能够方便地查询任何时段的病历信息。

此外，医疗机构还应建立病历审阅制度，确保医务人员对患者的病历进行及时审阅，并提出合理的修改意见。

病历的审阅既可以在纸质病历上进行，也可以通过电子病历系统进行。

无论是哪种形式，都应保证审阅的及时性和有效性。

四、病历编码管理病历编码是将病历中的诊断、手术等内容进行编码，以便于统计和管理。

医疗机构应建立病历编码管理制度，确保编码工作的准确性和规范性。

首先，医疗机构应明确编码人员的职责和权限，确保只有经过专门培训和资质认证的医务人员才能进行编码工作。

其次，医疗机构应更新编码规范，与国内外的编码标准保持一致，以提高编码的准确性和可比性。

病案管理制度范文第一章总则第一条为规范和加强医疗机构的病案管理，保障医疗质量和患者权益，制定本病案管理制度。

第二条医疗机构应当建立完善的病案管理制度，确保病案的完整、真实、准确和保密。

第三条病案管理的主要任务包括病案收集、整理、存档、使用和保密等方面。

第四条医疗机构应当依法规定并结合自身实际情况，制定和修订本病案管理制度。

第二章病案收集和整理第五条医疗机构应当建立健全病案收集和整理机制，确保及时、全面地收集和整理患者的病案资料。

第六条医疗机构应当将每位患者的病案按照规定的格式进行整理，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

第七条医疗机构应当为患者建立电子病历，并及时录入病案系统。

第八条病案整理过程中，应当认真核对病历资料的完整性和准确性，及时补充和修正不完整和错误的资料。

第三章病案存档和使用第九条医疗机构应当制定病案存档管理制度，确保病案的安全、完整和易于查找。

第十条病案应当按照病案分类和编码的规定进行存档，并设置专门的存档室进行管理。

第十一条病案的使用应当遵守医疗机构的规定，严格保护患者的隐私和个人信息。

第十二条医疗机构应当建立健全病案查询和借阅制度，确保病案的正常使用和保密。

第四章病案保密第十三条医疗机构应当制定病案保密管理制度，确保患者个人隐私和病案信息的安全。

第十四条医疗机构应当建立健全病案保密制度，严格控制病案信息的访问和使用。

第十五条医疗机构应当加强对员工的保密教育和培训，提高员工的保密意识和能力。

第十六条对违反病案保密制度的个人应当依法追究责任，并承担相应的法律责任。

第五章病案质量管理第十七条医疗机构应当建立病案质量管理制度，加强对病案质量的监督和管理。

第十八条病案质量评审应当定期进行，发现问题应当及时整改并进行记录。

第十九条医疗机构应当对病案质量进行定期的自查和外审，确保病案的完整、真实、准确和规范。

第六章附则第二十条本制度由医疗机构负责人负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起生效，并于同日废止之前的相关规定。

病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

病历和病案管理制度第一章总则第一条为了规范医院的病历和病案管理工作，保护患者隐私，提高医疗质量，确保医院的正常运营，订立本制度。

第二条本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关人员，在从事病历和病案管理工作过程中必需遵守。

第三条医院病历和病案管理遵从的原则：科学、规范、公正、保密、便利。

第二章病历管理第四条病历的定义与要求病历是医生对患者诊疗过程的记录和医学文件。

病历应真实、全面、准确、规范。

医生应依照医学伦理规范和职业道德，认真填写病历。

第五条病历的内容要求病历应包含以下内容： 1. 个人基本信息：患者的姓名、性别、年龄等。

2. 主诉与现病史：患者的重要症状及其显现时间。

3. 既往史：患者的既往疾病、手术史及药物过敏史。

4. 个人史：患者的个人生活史、家族史等。

5. 体格检查：医生进行的患者体格检查结果。

6. 辅佑襄助检查：对患者进行的各项辅佑襄助检查的结果。

7. 诊断与治疗计划：医生对患者的初步诊断和治疗计划。

8. 医嘱：医生针对患者的予以的治疗建议、用药引导等。

9. 病程记录：医生对患者的诊疗过程的记录。

10. 出院小结：医生对患者出院情况的总结。

第六条病历填写规范1.病历必需由执业医生本人亲自填写，不得代填或代签。

2.病历必需使用黑色或蓝色水笔填写，不得使用铅笔、修改液、涂改贴纸等。

3.病历中的记录必需准确清楚，不得使用模糊词语或缩写，必需使用规范的医学术语。

4.病历必需依照时间次序记录，不得跳漏、遗漏或重复记录。

5.病历在修改时，应在原始记录上标注修改日期和修改者的签名，不得涂改或掩盖原始记录。

第七条病历保管与归档1.病历必需妥当保管，严禁随便借用或私自带离医院。

2.病历应依照患者就诊日期次序进行归档。

每一份病历应标明患者的姓名、就诊日期和科室名称。

3.病历归档后，应进行登记备案，并保存备案记录。

第三章病案管理第八条病案的定义与要求病案是指医院为每一位患者开立的档案，重要包含患者的诊疗资料、病历、检查结果、检验报告、手术记录等。