(完整word版)病案管理制度全套

病案管理制度全套病案管理制度是指医疗机构为规范病案管理工作，保障医疗质量、提高医疗服务水平而制定的一系列规章制度的总称。

病案管理涉及到医疗机构的各个环节，包括病案收集、整理、归档、查询等方面。

本文将为您介绍病案管理制度的全套要素。

1. 病案收集要素医疗机构应建立科学高效的病案收集制度，确保病案的完整性和准确性。

具体要素包括：（1）病案首页：包括患者基本信息、就诊信息、病情描述等内容，必须准确填写。

（2）门急诊病历：记录患者的主诉、体格检查、诊断、治疗等情况。

（3）住院病案：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等，要求内容详实、言之有物。

2. 病案整理要素病案整理是指将收集到的各类病案资料进行整理、归纳和加工，形成完整的病案档案。

病案整理要素主要包括：（1）病案分类：按疾病分类和手术分类对病案进行归类，便于统计和查询。

（2）病案编码：采用国际通用的疾病编码系统，对诊断和手术进行编码，便于信息管理与分析。

（3）病案质量检查：对病案进行质量抽查，确保病案的准确性和完整性。

3. 病案归档要素病案归档是指将整理好的病案档案按照一定规则进行存放和管理，确保病案的安全性和可查询性。

具体要素包括：（1）病案编号：为每个病案分配唯一的编号，方便日后的查找和管理。

（2）病案装订：采用专门的病案袋或夹装整理好的病案资料，确保病案不丢失或损坏。

（3）病案存档：将归档好的病案按照时间或其他分类方式妥善存放，并制定相应的查阅制度，确保病案的安全性。

4. 病案查询要素病案查询是指根据需要，对已归档的病案进行查阅，提取有用的信息。

病案查询要素包括：（1）病案索引：建立科学的病案索引体系，便于快速准确地查询病案。

（2）病案查阅：根据医疗机构内部规定的相关流程和权限，提供病案查阅服务。

（3）病案复印：根据需要提供病案的复印服务，确保患者隐私和信息安全。

5. 病案管理要素病案管理要素包括对病案的统计、分析和利用，旨在为医疗机构的决策提供科学依据。

病案管理制度(全套、附表)病案管理制度第一章总则第一条为规范病案管理工作，提高医院病案质量，保障患者合法权益，制定本制度。

第二条医院应建立完善的病案管理制度，明确病案管理的责任人和工作内容。

第三条病案管理应遵循病历记录的基本原则，包括真实、完整、准确、规范、及时、保密等要求。

第四条病案管理制度应与医院的质量管理体系相结合，形成一个有机的整体。

第二章病案管理的职责第五条病案管理的职责由医院病案管理部门承担，具体包括以下内容：（一）负责审核、控制、归档、查询、统计和抽样等各个环节的病案管理工作。

（二）协助医务科对病例的记录和归档工作所涉及的医疗安全事件进行调查和处理。

（三）负责对病案管理制度的落实情况监督和考核。

（四）协助各科室制定规范的病历记录和病案归档制度。

（五）组织开展病案质量检查和评估工作，及时发现和纠正问题。

第六条医务科应对医疗服务所涉及的病案管理工作负责，具体包括以下内容：（一）负责建立医务部门与病案管理部门的联系机制和信息交流平台。

（二）组织医生开展正确、完整、规范的病历记录和病案归档工作。

（三）加强医学知识的教育和培训，提高医务人员的诊疗水平和病案管理能力。

（四）制定和完善科室内部的病历记录和病案归档制度，建立和完善科室之间的医疗信息共享机制。

第七条医生应按照病历记录的基本原则，正确记录和填写病历，并积极配合病案管理工作，确保病历真实、完整、准确、规范、及时和保密。

第三章病案管理的流程第八条医生开立病历，填写住院医疗记录。

需要特别注意的是，病历记录中应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断鉴别、治疗方案、手术操作等必要内容。

第九条科主任或病区负责人及时对病历进行审阅，如发现问题应及时向医生反馈并指导医生完善病历。

第十条病案管理部门接收医生开立的住院病历后，应进行审核和控制，并进行分级管理，存档至少10年。

第十一条患者出院或死亡后，医疗记录应及时归档并进行备份处理，确保电子档案及硬件存储稳定。

一、总则1. 为加强医院病案管理，确保病案的真实性、完整性、准确性，提高医疗服务质量，特制定本制度。

2. 本制度适用于医院所有住院病案的管理。

二、病案收集与整理1. 住院病案收集（1）病人出院后，病区应在24小时内将病案交至病案室。

（2）死亡病历应在病人死亡后一周内交至病案室。

2. 病案整理（1）病案室对收到的病案进行整理、查核、登记、索引编目、装订等。

（2）整理过程中，病案管理员应逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并签字确认。

三、病案保管与供应1. 病案保管（1）住院病案由病案室长期统一保管。

（2）病案室负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，确保病案不丢失、不破损。

（3）病案保管员应定期检查病案，发现问题及时报告。

2. 病案供应（1）病案室负责临床、教学、科研及个别调阅病案的供应。

（2）供应病案时，应确保病案内容保密。

四、病案利用与保护1. 病案利用（1）病案室应积极配合临床、教学、科研工作，为病案利用提供便利。

（2）病案室应定期对病案进行整理、分析，为医院决策提供依据。

2. 病案保护（1）病案室应切实做好病案储藏室的安全工作，防止病案丢失、损坏。

（2）病案内容应适当保密，未经许可不得外传。

五、病案信息化管理1. 病案信息化建设（1）医院应建立病案信息化管理系统，实现病案电子化、数字化管理。

（2）病案信息化管理系统应具备病案收集、整理、查询、统计、备份等功能。

2. 病案信息化应用（1）病案室应积极推广病案信息化应用，提高病案管理水平。

（2）医务人员应熟练使用病案信息化管理系统，提高工作效率。

六、病案库房管理制度1. 库房管理员职责（1）负责病案库房的定期检查、突发事件处理以及持续改进措施。

（2）负责库房温湿度控制，确保病案保存环境适宜。

2. 库房安全管理（1）库房温湿度适宜，库房管理员每天记录温湿度数值。

（2）库房门窗、防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备等完好，发现故障及时维修、更换。

第一章总则第一条为规范医院病案管理工作，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院病案室及全院各科室病案管理工作。

第三条病案管理工作应遵循以下原则：（一）依法管理，确保病案真实、完整、准确、及时。

（二）规范操作，提高病案管理水平。

（三）保密安全，保护患者隐私。

第二章病案收集与整理第四条病案收集（一）各科室应及时将出院、转院、死亡病案及有关资料送至病案室。

（二）病案收集时间：病人出院后24小时内（死亡病历一周内）。

（三）病案收集内容：病历首页、住院病历、检验报告、影像学检查报告、手术记录、护理记录等。

第五条病案整理（一）病案整理应按照病案目录顺序排列，确保病案内容完整。

（二）病案整理过程中，发现病案缺失或损坏，应及时通知相关科室补齐或更换。

（三）病案整理后，应由病案室负责人审核签字。

第三章病案保管与供应第六条病案保管（一）病案室应配备专用病案柜，对病案进行分类存放，标号有序。

（二）病案室应定期检查病案存放情况，确保病案安全。

（三）病案保管人员应严格执行病案保密制度，不得泄露患者隐私。

第七条病案供应（一）病案供应应按照医院相关规定执行。

（二）病案供应人员应熟悉病案存放位置，确保准确、及时地提供病案。

（三）病案供应后，应及时登记病案去向。

第四章病案利用与保密第八条病案利用（一）病案利用应严格按照医院相关规定执行。

（二）病案利用人员应具备一定的医疗知识和病案管理技能。

（三）病案利用过程中，应确保患者隐私不受侵犯。

第九条病案保密（一）病案保密人员应严格执行病案保密制度，不得泄露患者隐私。

（二）病案保密人员应定期接受保密培训，提高保密意识。

（三）病案保密人员对病案内容负有保密责任。

第五章病案管理责任与考核第十条病案管理责任（一）病案室负责人对病案管理工作全面负责。

（二）各科室负责人对本科室病案管理工作负直接责任。

病案管理制度第一章总则第一条目的与意义为了规范和加强医院的病案管理工作，提高医院的服务质量和管理水平，保护病人的合法权益，建立一个高效、安全、准确的病案管理体系，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和相关人员，包含医生、护士、病案员、信息员等。

第三条定义1.病案：指医院对患者的诊断、治疗、护理及疾病发展过程进行综合记录的文书和电子资料。

2.病案管理：指对病案的收集、整理、编码、质控和统计分析等工作的管理活动。

第二章病案的收集和整理第四条病案的建立1.患者就诊时，医生应及时建立电子病历并勤实书写纸质病历，确保病情记录准确完整。

2.每个患者的病案应依照时间次序进行编号，并在病案封面注明相关信息，包含患者姓名、性别、年龄、住院号等。

第五条病案的收集1.医生在治疗患者的过程中，应认真记录患者的相关信息，并及时归入病案系统。

2.护士应依照流程规定，及时将护理记录和其他相关资料归入病案系统。

3.手术室、检验科、放射科等部门应及时将手术记录、检验报告和影像资料归入病案系统。

4.病案员应定期巡查各科室，确认病案的完整性和准确性，并进行必需的修正和增补。

第六条病案的整理1.病案员应依照规定，对收集来的病案进行整理和分类，并确保病案的次序和完整性。

2.病案员应及时增补和整理病案缺失的资料，确保病案的准确性和连续性。

第三章病案的编码和质控第七条病案的编码1.病案员应掌握疾病分类标准和编码规定，对病案进行科学合理的编码。

2.编码应准确、完整，并在肯定的时间内完成。

第八条病案的质控1.病案员应对病案进行质量把控，确保病案的准确性、完整性和规范性。

2.病案员应定期开展病案质控工作，对病案的编码、目录和索引等进行审查和检验。

第九条病案数据统计分析1.病案员应将病案数据及时录入病案系统，确保病案数据的及时性和准确性。

2.医院管理部门应定期进行病案数据的统计分析，为医院的管理决策供应参考依据。

第四章病案的保管和借阅第十条病案的保管1.病案员应依照国家规定，对病案进行保管，并建立病案档案库。

病案管理制度(全套、附表)前言为了规范医院的病案管理工作，优化医疗资源配置，提高医院病案质量，保障患者权益，特制定此病案管理制度。

一、病案录入1.1 病案基础信息录入病案基础信息包括：患者基本信息、入院情况、出院情况等。

录入人员应按照规定格式填写，确保信息完整、准确、清晰。

1.2 病案诊断录入病案诊断分为入院诊断和出院诊断。

录入人员应根据患者实际情况，在规定时间内录入病案诊断。

录入的诊断必须符合病理解剖学诊断或疾病分类标准。

二、病案管理与归档2.1 病案管理病案管理应按照规定的程序、标准进行，主要包括：病案质量监控、病案审核、病案编码、病案归档等。

2.1.1 病案质量监控为提高病案质量，医院应对病案进行监控，并建立监控报告。

2.1.2 病案审核病案审核应在病案签名之前完成，审核内容包括：病案的完整性、准确性、逻辑性、规范性等。

审核标准应符合国家有关规定。

2.1.3 病案编码病案编码应在病案审核之后完成，由专业编码人员完成。

编码应准确、完整、清晰。

2.1.4 病案归档病案归档应按时间顺序进行，定期整理和清理以保证病案的可读性、可查性。

2.2 病案表格医院应按照国家标准制定各种病案表格，病案表格应包括：病案首页、诊疗纪录、手术记录、医嘱单、护理记录等。

病案表格应按照规定格式填写，确保信息完整、准确、清晰。

三、附表3.1 病案首页病案首页是每一例住院患者病案记录的第一页，其中包括：患者个人基本情况、医疗保险、诊治过程、医疗费用等。

3.2 诊疗报告诊疗报告是临床医务人员根据患者实际情况写出的诊疗过程的详细记录，其中包括：病情、生理状况、治疗方案等。

3.3 手术操作记录手术操作记录是手术医生根据操作规程和步骤记录手术过程的详细记录，其中包括：手术开始、手术结束、手术部位、手术方式等。

3.4 医嘱单医嘱单是医生为患者开具的医疗指导单，其中包括：病情分析、诊断、治疗方案、药品用量、用药时间等。

3.5 护理记录护理记录是护理人员根据护理规程和护理计划记录护理过程的详细记录，其中包括：生命体征、饮食、疼痛等。

病案管理制度(医院工作制度)第一章总则第一条为了规范医院的病案管理工作，提高医院服务质量和安全性，保护医疗纪录的完整性和真实性，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有科室、病区的医务人员和相关人员。

第三条医务人员要严格遵守本制度，确保病案管理工作的顺利进行。

第二章病案管理的基本要求第四条病案管理的基本要求是：完整、准确、安全、及时。

第五条医务人员应按照病案管理的基本要求，规范操作，确保病案信息的准确性和安全性。

第三章病案收集及归档第六条患者入院后，相关医务人员应及时登记患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

第七条医务人员应准确记录患者主诉、病情变化、医嘱及执行情况等信息。

第八条患者出院后，医务人员应及时汇总患者住院期间的医疗记录和检查结果，形成病案。

第九条形成的病案应及时归档，按规定保存一定时间。

第十条医务人员需对病案进行保密处理，严禁向外泄露患者隐私信息。

第四章病案质控第十一条医院应定期对病案进行质控，检查病案的完整性和准确性。

第十二条质控部门应制定质控指标，统计并分析病案管理工作中的问题和不足，提出改进建议。

第十三条医务人员应配合质控工作，及时整改存在的问题，并按要求完成质控部门提出的改进措施。

第五章病案查询和使用第十四条除了授权的医务人员和相关管理人员外，其他人员不得随意查询和使用病案。

第十五条需要查询病案的人员，应提供合理的理由，并经过授权后方可进行。

第十六条登记病案查询和使用情况，确保病案的安全性和隐私。

第十七条医务人员在使用病案时，应注意保护患者隐私信息，不得泄露。

第六章病案管理的处罚措施第十八条对于不按照本制度进行病案管理的医务人员，将给予相应的处罚措施，严重者将追究法律责任。

第十九条对于擅自泄露患者隐私信息的医务人员，将给予相应的处罚措施，并将其违法行为记录到个人档案。

第二十条违反本制度的医务人员，将面临相应的纪律处分，包括警告、记过、降职或辞退等。

第七章附则第二十一条本制度自颁布之日起执行。

病案管理各项制度病案管理是医疗卫生机构对病案的收集、整理、分类、统计和分析，并对病案信息进行管理和利用的一系列工作的总称。

病案管理的目的是为了确保病案的完整性、准确性、及时性和保密性，为医疗质量提供有力的支撑。

下面将对病案管理的各项制度进行详细介绍。

一、病案查阅制度病案查阅制度是指医疗卫生机构对各类人员查阅病案的条件、权限和程序进行规范管理的制度。

病案查阅一方面是为了医疗过程中的诊断、治疗和研究提供支持，另一方面也是为了保护患者隐私信息的安全。

在病案查阅制度中，应明确病案查阅的权限范围、查阅人员的资格要求、查阅记录的保存和审核等内容，确保病案的隐私和安全。

二、病案登记制度病案登记制度是指医疗卫生机构对每次入院病人进行登记和建立病案的制度规定。

登记内容应包括患者的基本信息、病历号、入院诊断、入院日期等，且应准确、完整、及时地录入系统。

病案登记制度的实施可以提高病案的规范性和一致性，为后续的病案管理提供基础数据。

三、病案存档管理制度病案存档管理制度是指医疗卫生机构对病案资料的存放、保管和利用进行规范管理的制度。

病案存档应设置专用的存放区域，并按照病案编号或患者姓名进行分类和归档。

医疗卫生机构应制定病案保管和销毁期限，并建立相应的登记和审核程序。

同时，病案的存档区域应保证安全，设立防火、防潮、防盗措施，确保病案资料的安全性和完整性。

四、病案质控制度病案质控制度是指医疗卫生机构对病案质量进行监督和评价的制度。

通过制定科学的质控指标和评价体系，对病案的要素进行评估和分析，发现问题和不足，并采取相应的改进措施，提高病案的质量。

病案质控制度应包括质控小组的组建和职责、质控指标和评价体系的制定、质量监测和评估的方法和流程等内容。

五、病案编码管理制度病案编码管理制度是指医疗卫生机构对病案的诊断和手术进行编码和归类的制度。

编码是通过将诊断和手术进行编码，形成病案索引、统计和分析的基础数据，为研究和管理提供便利。

病案编码管理制度应包括编码人员的培训和资格认证、编码规范和标准的制定、编码软件和工具的使用等。

病案管理名目一、治理组织二、医院各部门对病案和病案治理的职责三、病案保管制度四、病案回档、借阅和复印治理制度五、病案治理奖惩制度六、病案质控标准七、病案治理工作流程图八、相关和1、?医疗机构病历治理?2、?病历书写全然标准?3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表〔附：示踪卡〕3、病案复印登记表深红医务字〔2021〕05号关于成立病案治理委员会的通知各科室：为了加强病案质量治理，保证医疗平安及医疗质量，成立深圳红十医院病案治理委员会。

〔一〕成员如下：主任：副主任：委员：〔二〕职责〔1〕对病案治理存在的咨询题，提出解决方案的建议。

〔2〕定期抽取病案室对各病案治理情况的报告。

〔3〕监督病案治理制度及医院解决的实施情况。

〔4〕审核申请新病案内容、工程、格式的报告。

〔5〕组织与病历书写有关的教育培训。

〔6〕定期向医院领导汇报病案委员会的工作。

〔三)会议制度时刻：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案治理等方面存在的咨询题、提出解决方法或革新操作的措施。

附：1、各科室〔部门〕病案治理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度二〇〇九年一月一日各科室〔部门〕病案治理相关责任病案治理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。

病案治理应实行分级责任治理，即分院级、病案治理委员会和科室三级；由科室、病案室〔医务科兼〕具体实施。

〔1〕挂号、住院、收费处和病案室责任①正确使用病案号。

②认真填写和认真检查病案首页及病案各项内容是否正确。

③严格住院病人病案的传递。

④按病案整理要求收集和整理资料。

⑤按病案回档存贮、需求借阅制度和治理方法进行系统的治理。

⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

⑦开展随访工作。

〔2〕门诊、急诊、留瞧和住院科室责任1〕住院医师的责任：①认真询咨询病史，注重收集与诊疗有关的各种记录。