Pilon骨折的治疗方法

Pilon骨折流行病学、损伤机制、分型、急救处理、手术治疗、临时固定、手术时机、软组织治疗等11个处理要点胫骨pilon骨折相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂,其存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用分类，尤其是C型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围软组织，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。

流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %-10%，占所有下肢骨折的1%。

男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。

在75%–90%的病例中，患者腓骨也出现骨折，AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。

损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂，最常见高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的，事故所产生高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。

轴向撞击时足位置是骨折类型和粉碎量决定性因素。

矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。

当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。

当足在撞击时处于中立位置时，距骨将充当杵，这将导致整个关节面的破坏。

开放性骨折发生率因损伤机制而异，高能量创伤发生率高达50%。

分型分类系统使用轴向CT扫描来识别6种典型碎片:前外侧、前部、后部、后外侧、内侧和中央die-punch碎片。

它们以不同的频率出现，需要仔细分析，以选择合适的方法和塔板位置。

图1.胫骨远端轴向CT显示典型的6个骨折碎片。

急诊处理由于6%的胫骨pilon骨折见于多发伤患者，因此应始终按照创伤高级生命支持在急诊室和现场对患者进行评估。

Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。

Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。

Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。

根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。

这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。

1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。

2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。

认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。

3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。

对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。

胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。

其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。

Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。

近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。

1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。

但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。

A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。

B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。

C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。

2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。

其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。

第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。

第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。

作者单位：２０００６５上海，同济大学医学院足踝外科中心、同济医院骨科Ｐｉｌｏｎ在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。

１９１１年，法国放射科医生ＥｔｉｅｎｎｅＤｅｓｔｏｔ第一次命名ｐｉｌｏｎ骨折后的很长一段时间内，这类骨折被认为是不宜进行手术治疗的损伤之一，难度并不在于骨折本身，而在于并未认清软组织损伤的严重程度。

１９５９年，Ｊｅｒｇｅｓｅｎ［１］倡导运用石膏外固定治疗ｐｉｌｏｎ骨折。

１９６４年，Ｌｅａｃｈ［２］对腓骨进行了切开复位内固定，而对胫骨则不做任何外科处理。

１９６９年，Ｒüｅｄｉ和Ａｌｌｇ"ｗｅｒ［３］对８４例低能量创伤所致ｐｉｌｏｎ骨折的患者进行了切开复位内固定术，７４％的患者获得了良好的效果，有９０％的患者回到了原工作岗位。

在随后的近３０年中，切开复位内固定术治疗高能量损伤ｐｉｌｏｎ骨折的疗效并不令人满意，以致近１０年来，临床上重视采用延期切开复位内固定术和外固定术来治疗复杂的ｐｉｌｏｎ骨折。

随着微创技术的兴起，近年来采用微创技术治疗ｐｉｌｏｎ骨折的报道逐渐增多。

一、创伤分类胫骨远端软组织非常薄弱。

对ｐｉｌｏｎ骨折的损伤程度评估包括三个方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织，这有助于在临床上指导治疗和判断预后。

至今，尚没有一种满意的分类和分型将这三者完全结合起来考虑。

（一）骨折分型目前，ｐｉｌｏｎ骨折的临床分型方法至少有七种，均有其各自的适应证及优、缺点。

其中最常用的是Ｒüｅｄｉ－Ａｌｌｇ%ｗｅｒ和ＡＯ分型。

Ｒüｅｄｉ和Ａｌｌｇ"ｗｅｒ［３］将ｐｉｌｏｎ骨折分为三型（图１）：Ⅰ型为累及关节面的无移位的裂缝骨折，Ⅱ型为关节面有移位但无粉碎的骨折，Ⅲ型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。

Ⅰ型为低能量、非直接损伤的结果，Ⅲ型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。

１９９０年，德国Ｍüｌｌｅｒ基金会提出ｐｉｌｏｎ骨折的ＡＯ／ＡＳＩＦ分型［４］。

胫骨远端pilon骨折——来自2020年AO足踝骨折治疗手册的建议今天我给大家带来今年刚出的《Manual of Fracture Management Foot and Ankle》上的关于胫骨远端pilon骨折的综述。

大家都知道，pilon骨折不仅仅是指胫骨远端pilon骨折，pilon严格意义上来讲是一种损伤机制，关于这一点可以去pubmed数据库上验证，所以呢，大家以后描述胫骨远端垂直暴力损伤的骨折类型时，请准确合适地称呼她—胫骨远端pilon骨折。

Distal tibia/pilon fracturesMichael Swords01引言Pilon骨折很少见，仅占踝周围骨折的不到10%。

胫骨远端软组织难以耐受软组织覆盖不良，增加了骨折治疗的难度。

Pilon骨折以粉碎、关节面移位和软组织损伤而闻名。

由于关节匹配性和肢体力线的改变，大多数骨折需要手术固定。

明确的手术治疗应针对特定的骨折类型、软组织损伤和患者。

恰当的手术治疗时机是取得成功的关键。

02解剖学和病理力学胫骨远端是皮包骨。

踝部软组织覆盖率很低，几乎全部由皮肤和肌腱组成。

因此，必须小心处理该区域的损伤。

开放性损伤需要紧急处理，可能需要根据严重程度进行游离皮瓣转移。

由于踝关节的皮包骨性质，严重移位的骨折块顶压可能导致软组织坏死。

胫骨内侧缘向外侧张开，以三角韧带附丽于内踝。

前外侧表面有Chaput结节和下胫腓前韧带附丽。

胫骨后部是下胫腓后韧带的附丽处。

胫骨外侧有腓骨切迹、骨间韧带和骨膜。

从内侧到外侧的螺钉必须精确测量，因为正位片可能无法准确反映螺钉长度。

足踝部伸肌肌腱与胫前动脉、腓深神经一起位于小腿前室内。

前方移位的骨折块可通过压迫胫前动脉而影响足背的血液灌注（图2-1）。

外侧室包括腓骨短肌和长肌。

腓浅神经越过腓骨，在胫骨和踝关节的远端向前移行，因此容易受到损伤。

必须通过前侧入路和前外侧入路进行显露和保护。

后侧室深部有拇长屈肌（FHL），它起于腓骨，穿过后踝，在足部内侧移行。

pilon骨折定义Pilon骨折定义Pilon骨折是指胫骨下端（距踝关节2.5厘米以上）的粉碎性骨折，也被称为胫踝关节骨折。

它通常是由于高能伤害引起的，例如车祸、跌落或其他严重的外力作用。

Pilon骨折是一种非常严重的损伤，可以导致长期残疾和疼痛，甚至可能需要截肢。

症状Pilon骨折通常会引起以下症状：1. 剧烈的疼痛：在受伤时会感到剧烈的疼痛，并在移动受伤部位时加重。

2. 肿胀：受伤后不久，患处周围会出现肿胀。

3. 瘀斑：在受伤后几个小时内，患处周围可能会出现淤血和紫斑。

4. 不能负重：通常情况下，患者无法负重行走或站立。

5. 可能存在畸形或变形：如果骨头移位，则可能存在畸形或变形。

诊断诊断Pilon骨折需要进行以下检查：1. X光检查：X光检查可以帮助医生确定骨折的位置、类型和严重程度。

2. CT扫描：CT扫描可以提供更详细的图像，以帮助医生了解骨折的复杂性和周围软组织的损伤情况。

3. MRI检查：MRI检查可以帮助医生确定软组织损伤的程度，并评估关节面的状态。

治疗Pilon骨折需要紧急治疗，治疗方法包括：1. 外固定：外固定是通过将钢针或钢板固定在受伤部位来稳定骨头。

这种方法通常用于初期治疗，以减轻疼痛和肿胀，并使骨头恢复原位。

2. 内固定手术：内固定手术是在受伤部位进行手术，将钢板、螺钉或其他设备用于稳定骨头。

这种方法通常用于复杂的骨折或无法通过外固定治疗的情况。

3. 牵引：牵引是一种非手术性治疗方法，通过拉伸受伤部位来减轻压力，并帮助骨头恢复原位。

预后Pilon骨折的预后取决于骨折的严重程度、治疗方法和患者的年龄和健康状况。

一般情况下，Pilon骨折需要长时间的恢复期，并且可能会导致关节僵硬、肌肉萎缩和永久性残疾。

但是，如果患者接受了及时、适当的治疗，并遵循医生的建议进行康复治疗，则恢复期可以缩短并获得更好的效果。

结论Pilon骨折是一种严重的损伤，需要紧急治疗。

通过X光检查、CT扫描和MRI检查可以确定骨折类型和严重程度。