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Pilon骨折处理原则及治疗选择张闻【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2014(035)006【总页数】3页(P357-359)【作者】张闻【作者单位】200233,上海交通大学附属第六人民医院骨科【正文语种】中文2014年9月26日至28日，国际内固定研究学会（AO）基金会在上海成功举办AO下肢创伤大师学习班，来自英国Bristol皇家医院的Mark Jackson教授就“Pilon骨折处理原则及治疗选择”作了精彩报告。
我作为现场翻译，聆听学习后受益匪浅。
现经Jackson教授同意，将报告内容整理如下，供骨科同道们分享交流。
Pilon骨折于1911年首先由法国医师Destot描述，特指累及胫骨远端负重面的骨折，骨折线通过关节面。
Pilon骨折多由高能量轴向外力所致，常伴有严重软组织损伤，因而切开复位内固定术后伤口并发症多，感染、骨不连的发生率高。
作为下肢负重的关键部位，胫骨远端关节面骨折块的精确复位多需手术，因为恢复下肢力线和长度对患者术后功能恢复非常重要，而闭合复位很难对粉碎、塌陷及严重移位的关节面骨折块进行复位。
然而如何既能解剖复位关节面，重建下肢力线和长度，又能保护软组织，减少皮肤坏死和感染发生率，是临床治疗的难点，即使经验丰富的医生有时也难免为此陷入困境。
了解Jackson教授的报告，对摆脱这种困境大有裨益。
1 手术治疗原则1969年，为达到理想的Pilon骨折复位与固定效果，Rüedi和Allgöwer根据当时的AO原则，提出切开复位内固定治疗Pilon骨折的4个步骤：①恢复下肢长度；②重建干骺端轮廓；③干骺端植骨；④重新连接骨干和干骺端。
这一经典步骤至今仍在临床上沿用，依此步骤处理低能量损伤造成的Pilon骨折，取得了良好疗效。
但对于较为复杂的病例，尤其是高能量损伤所致Pilon骨折病例，采用传统手术入路对软组织剥离范围广，术后伤口并发症多，术后感染率高达13%～55%［1］。
Pilon骨折流行病学、损伤机制、分型、急救处理、手术治疗、临时固定、手术时机、软组织治疗等11个处理要点胫骨pilon骨折相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂,其存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用分类，尤其是C型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围软组织，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。
流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %-10%，占所有下肢骨折的1%。
男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。
在75%–90%的病例中，患者腓骨也出现骨折，AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。
损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂，最常见高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的，事故所产生高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。
轴向撞击时足位置是骨折类型和粉碎量决定性因素。
矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。
当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。
当足在撞击时处于中立位置时，距骨将充当杵，这将导致整个关节面的破坏。
开放性骨折发生率因损伤机制而异，高能量创伤发生率高达50%。
分型分类系统使用轴向CT扫描来识别6种典型碎片:前外侧、前部、后部、后外侧、内侧和中央die-punch碎片。
它们以不同的频率出现，需要仔细分析，以选择合适的方法和塔板位置。
图1.胫骨远端轴向CT显示典型的6个骨折碎片。
急诊处理由于6%的胫骨pilon骨折见于多发伤患者，因此应始终按照创伤高级生命支持在急诊室和现场对患者进行评估。
腓骨骨折康复训练6种简单方法腓骨骨折是一种常见的骨折类型，对于患者来说，康复训练是非常重要的。
适当的康复训练可以帮助患者恢复功能，减少并发症的发生。
下面介绍6种简单的腓骨骨折康复训练方法，希望对患者朋友们有所帮助。
第一种方法是直膝抬腿训练。
患者可以坐在床上或椅子上，保持膝盖伸直，然后抬起受伤的腿，直到大腿与地面平行，然后放下。
这个动作可以帮助患者加强腓骨周围的肌肉，提高腓骨的稳定性。
第二种方法是踮脚尖训练。
患者可以站立，然后尽量用脚尖站立几秒钟，然后放下脚跟。
这个动作可以帮助患者恢复腓骨周围的肌肉力量，增加踝关节的稳定性。
第三种方法是踩步训练。
患者可以在楼梯上进行踩步训练，先用健康的腿踩上一步，然后用受伤的腿跟随上去，再用健康的腿下来，重复进行。
这个动作可以帮助患者恢复腓骨周围肌肉的力量和踝关节的稳定性。
第四种方法是平衡训练。
患者可以站在一个稳定的平面上，尽量保持平衡几秒钟，然后换另一条腿。
这个动作可以帮助患者提高踝关节的平衡感和稳定性。
第五种方法是踝关节活动训练。
患者可以坐在椅子上，然后用脚尖画圈、做数字8等动作，这样可以帮助患者增加踝关节的活动范围，减少僵硬感。
第六种方法是腓骨按摩训练。
患者可以用手指在腓骨周围进行按摩，可以帮助促进血液循环，缓解肌肉疼痛和僵硬感。
总的来说，腓骨骨折康复训练是一个持续的过程，患者需要坚持进行适当的训练，同时要遵循医生的建议，不要过度使用受伤的部位。
希望以上介绍的6种简单方法对于腓骨骨折康复训练有所帮助，祝愿患者朋友们早日康复！。
骨折患者出院指导
骨折是一种常见的创伤性损伤，需要经过一系列的治疗和护理才能恢复。
以下是骨折患者出院后的指导事项：
1. 接受医生安排的治疗：在出院之前，确保你已经接受了医生安排的治疗方案。
遵循医嘱并按时服药，定期复诊以确保骨折能够良好愈合。
2. 骨折部位的保护：保护骨折部位是关键。
按照医生的建议，使用石膏、固定夹或者其他支撑装置来固定骨折部位。
在活动时小心轻柔，避免造成更多的损伤。
3. 药物使用与疼痛管理：遵循医生的用药建议，及时服用止痛药物，以减轻骨折引起的疼痛。
注意药物的副作用，如出现不适请及时咨询医生。
4. 饮食和营养：保持良好的饮食惯对骨折康复非常重要。
增加摄入富含钙、维生素D和蛋白质的食物，如乳制品、鱼类、绿叶蔬菜和坚果。
避免过度摄入咖啡因和酒精。
5. ___与锻炼：在医生指导下逐渐增加骨折部位的活动。
进行
物理治疗或按摩来促进血液循环和康复。
同时要避免剧烈运动和重
负荷的活动，如举重或跳跃。
6. 心理支持：骨折可能会影响患者的情绪和心理健康。
寻求家
人和朋友的支持，与医生和康复师建立良好的沟通，以及进行一些
缓解压力的活动，如阅读、听音乐或练深呼吸。
7. 注意事项：避免拗断皮肤的运动和活动；保持创口清洁干燥，注意防止感染；避免受伤部位受到震动或碰撞；遵循医生的指导进
行骨折部位的保养和康复。
请注意，以上内容仅供参考，具体的护理和康复措施应根据医
生的指导进行。
如有任何疑问或不适，请及时咨询医生。
祝你早日
康复！。
肋骨骨折，这样保养康复得更快！肋骨骨折的康复过程虽然需要时间，但通过采取适当的护理措施可以有效加速恢复，包括确保充分的休息以避免加重损伤，适当的疼痛管理以减轻不适以及进行专门的呼吸练习以维持肺功能并预防呼吸系统的并发症。
逐步增加身体活动、保持良好的营养状态以及定期进行医学复查也是至关重要的，这些都有助于促进骨折愈合，减少康复时间并确保整个恢复过程的顺利进行。
遵循医生的指导并与医疗团队保持密切沟通可以显著提高康复的效果，减轻症状，防止可能的并发症。
一、休息确保充足的休息对于肋骨骨折的康复至关重要，在治疗的初期，尤其在疼痛较严重的前几周内患者应避免任何可能导致肋骨再次受伤的剧烈活动，包括重物搬运或过度的身体扭转等。
同时应尽可能减少大幅度的上身运动，避免加重疼痛或影响骨折愈合，通过适当的休息和限制某些活动帮助肋骨在一个安全和支持性的环境中恢复，从而减少复发的风险并加速整体的康复过程。
在这一时期患者应与医疗专业人员紧密合作，根据病情的改善适时调整活动水平，确保安全和有效的恢复。
二、疼痛管理有效的疼痛管理是肋骨骨折康复过程中不可或缺的一部分，为了控制与骨折相关的疼痛，患者可以根据医生的建议使用适当的止痛药，常见的非处方止痛药，如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（例如布洛芬），通常足以缓解轻至中度的疼痛并减少因疼痛引起的不适。
然而重要的是必须严格遵守医生的用药指导，正确服用这些药物并确保不超过推荐的剂量，以避免潜在的副作用。
在服用任何药物时如有任何不适或疑问应及时与医疗提供者沟通以确保用药的安全性和有效性。
三、呼吸练习在肋骨骨折的康复期间进行轻柔的深呼吸练习是至关重要的，因为这有助于维持肺部功能并预防如肺炎等潜在的肺部并发症，尽管在骨折部位进行深呼吸可能会引起一定的疼痛，但这种练习是恢复过程中不可避免的一部分，对于保持肺活量和促进良好的呼吸模式至关重要。
医生有时会推荐使用呼吸训练器，如激励呼吸器来辅助这一过程，帮助患者更有效地进行呼吸练习，从而加速肺部的恢复并减少因活动受限造成的并发症风险。
史堡盈硅基盘２ＱＱ！至兰旦笠２２卷簋２期。
￡ｂ地上Ｏｒｔｈｏｐ，Ｆｅｂｒｕ必２ＱＱ！：ｙ丛．！Ｚ，盟！．２Ｐｉｌｏｎ骨折治疗方法的选择和疗效评价俞光荣汪文Ｐｉｌｏｎ在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。
１９１１年，法国放射科医生ＥｔｉｅｎｎｅＤｅｓｔｏｔ第一次命名ｐｉｌｏｎ骨折后的很长一段时间内，这类骨折被认为是不宜进行手术治疗的损伤之一，难度并不在于骨折本身，而在于并未认清软组织损伤的严重程度。
１９５９年，Ｊｅｒｇｅｓｅｎ“‘：倡导运用石膏外固定治疗ｐｉｌｏｎ骨折。
１９６４年，ＬｅａｃｈＥ２１对腓骨进行了切开复位内固定，而对胫骨则不做任何外科处理。
１９６９年，Ｒｔｉｅｄｉ和Ａｌｌ９６ｗｅｒ［３１对８４例低能量创伤所致ｐｉｌｏｎ骨折的患者进行了切开复位内固定术，７４％的患者获得了良好的效果，有９０％的患者回到了原工作岗位。
在随后的近３０年中，切开复位内固定术治疗高能量损伤ｐｉｌｏｎ骨折的疗效并不令人满意，以致近１０年来，临床上重视采用延期切开复位内固定术和外固定术来治疗复杂的ｐｉｌｏｎ骨折。
随着微创技术的兴起，近年来采用微创技术治疗ｐｉｌｏｎ骨折的报道逐渐增多。
一、创伤分类胫骨远端软组织非常薄弱。
对ｐｉｌｏｎ骨折的损伤程度评估包括三个方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织，这有助于在临床上指导治疗和判断预后。
至今，尚没有一种满意的分类和分型将这三者完全结合起来考虑。
（一）骨折分型目前，ｐｉｌｏｎ骨折的临床分型方法至少有七种，均有其各自的适应证及优、缺点。
其中最常用的是Ｒｔｉｅｄｉ—ＡｌｌｇＳｗｅｒ和ＡＯ分型。
Ｒａｅｄｉ和Ａｌｌｇ（ｉｗｅｒ［３将ｐｉｌｏｎ骨折分为三型（图１）：Ｉ型为累及关节面的无移位的裂缝骨折，Ⅱ型为关节面有移位但无粉碎的骨折，Ⅲ型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。
Ｉ型为低能量、非直接损伤的结果，Ⅲ型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。
１９９０年，德国Ｍｔｌｌｌｅｒ基金会提出ｐｉｌｏｎ骨折的ＡＯ／ＡＳＩＦ分型［４１ｃ，｜１９９６年，创伤骨科学会（ＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＴｒａｕｍａＡｓｓｏｃｉ—ａｔｉｏｎ，ＯＴＡ）”１的编码和分类委员会将长骨骨折的ＡＯ分型进行编码，“４”代表胫骨，“３”代表远端（图２）。
Pilon骨折护理及康复指导
pilon骨折指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折，可能伴有内
踝、外踝或后踝骨折。多由高能量损伤导致，同时伴有软组织严重
损伤。具有粉碎性骨折，高度不稳定，关节受破坏，预后不稳定等
特点。目前治疗上仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题，至今在
临床上仍是一个难题[1]。本院2007年1月至2012年1月共收治
36例pilon骨折患者，均给予手术治疗，经手术前后系统的护理及
康复治疗后，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例患者中，男19例，女17例；年龄17～
62岁，平均36岁；致伤原因：高处坠落伤13例，交通事故伤20
例，重物砸伤3例；开放伤10例，闭合伤26例，受伤至入院时间
为1～48 h。
1.2 手术方法 开放性骨折均给予立即清创，同时采用外固定支
架或克氏针等固定手术。闭合性骨折手术时间为伤后6 h内或者6 d
以后，手术方式选择解剖钢板或者锁定钢板内固定。
1.3 治疗结果 本组36例患者全部得到随访，随访时间0.5～5
年，平均2.5年。患者全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，
平均4个月。3例开放性骨折患者创面愈合不佳，二次手术皮瓣覆
盖创面后痊愈。6例晚期合并创伤性关节炎，但均能行走。
2 术前护理
2.1 心理护理 由于pilon骨折累及胫骨下关节面，几乎住院的
患者都需要手术治疗。术前应向患者讲解手术的目的、手术的必要
性以及术后常见的一些并发症。打消患者对手术的恐惧感以及对手
术并发症的顾虑，取得患者手术前后的积极配合。
2.2 术前准备 该型骨折均是高能量损伤所致，往往在pilon骨
折的同时，还合并其他部位的损伤，在做术前准备时应详细检查。
特别是开放骨折患者，常常只注意到开放的伤口而忽略了隐蔽的损
伤，如头颈部损伤、脊柱骨折、腹腔脏器损伤等。对于闭合性骨折，
手术时机为伤后6 h内或者6 d以后，原因为伤后6 h～6 d小腿
及踝部软组织张力较高。伤后6 h内未手术患者应注意抬高患肢，
必要时可采用足部气压循环泵，肢体采用50%硫酸镁湿敷以便消除
肿胀。
3 术后早期护理
3.1 体位摆放 术后患者可以采用仰卧位，患肢抬高30°～
40°，置放于布朗氏架或者垫高的被褥上面。这样可以尽早消除肢
体的肿胀，减轻切口疼痛。对于有石膏托固定的患者，应保护好内
外踝、跟骨结节等隆突部位，防止形成压疮。
3.2 观察肢体末梢循环情况 术后应严密观察患肢足背动脉搏
动及末梢循环情况，q2 h，特别是术后的72 h内。当发现足背动
脉搏动不明显，患肢足趾温度低，趾端苍白、青紫等情况时，及早
通知医生，尽早做出处理，防止肢体缺血坏死。
3.3 疼痛的护理 术后根据手术中的情况，常规使用硬膜外或静
脉镇痛泵，可以调节镇痛药物的用量，随时观察可能的副反应，必
要时给予强效镇痛剂。
3.4 切口和创口的护理 对于有外固定支架或者克氏针固定的
患者，应做好钉道的消毒及护理，能暴露的钉道及创面或切口，尽
可能不用敷料覆盖。不但可以通风，防止细菌在局部的停留，减少
创口感染的几率，同时也便于观察肢体及局部的血液循环情况，也
便于创口和切口涂抹碘伏等消毒液。
4 术后康复指导
术后第2天即可做足趾的伸屈活动，膝关节的伸屈运动，以及
小腿肌肉的舒缩训练，不但可以促进功能恢复，也可以有效促进肢
体血液循环，及早消除肢体水肿。术后3～5 d，当肢体肿胀消退后，
即可坐于床旁或者立于床边活动双下肢。术后5 d即可扶双拐练习
步行。术后的早期下床活动，不但可以有效的避免下肢深静脉血栓
形成，而且可以改善患者肢体血液循环，利于骨折端的早日愈合。
5 讨论
pilon骨折早期并发症多为创面不愈合和皮肤坏死、伤口感染。
原因主要是软组织损伤严重，局部张力太高，引流不畅，开放性伤
口清创不彻底，以及手术方式选择不当等因素[2]。
术前抬高患肢，采用足部气压循环泵，肢体采用50%硫酸镁湿敷
等护理措施，对于消除肿胀，减少皮肤坏死及切口感染显得尤为重
要。术后早期的观察肢体血液循环、切口和创口以及钉道的细心护
理等措施，亦能起到及早发现以及补救的作用。术后的康复指导可
以避免下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症，对骨折的愈合
亦能起到促进作用。
参 考 文 献
[1] crist bd， khazzam m， murtha ym， et al. pilon
fractures： advances in surgical management. j am acad orthop
surg. 2011，19（10）：613.
[2] 雷盛民， 陈海潮，卓杰，等. pilon骨折手术治疗28例.
福建医药杂志，2011，33（4）：43.
