嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理

嗜铬细胞瘤与麻醉一、嗜铬细胞瘤的麻醉前准备1. 术前准备1)交感神经阻滞2)扩容3)镇静4)检查5)改善营养6)时机：术前7-14d，7)推荐：α-肾上腺素能受体阻滞剂：酚苄明：初始剂量10 mg/bid逐日增加0.5-1mg/kg。

监测立卧位血压和心率8)心动过速者钙离子通道阻滞剂β-肾上腺素能受体阻滞剂：使用α-肾上腺素能受体阻滞剂2天以后使用2. 交感神经阻滞的评价1)术前48h测得血压不超过165/90mmHg。

2)出现体位性低血压，立位血压不能低于80/45mmHg3)ECG没有ST-T改变4)5分钟之内不能出现一个以上的室性期前收缩5)Hct下降：44-47%至40-43%3.已明确诊断者应了解：1)有无心脑血管合并症，代谢功能，循环血量评估2)肿瘤大小与部位3)了解肿瘤分泌儿茶酚胺的类型（去甲肾上腺素或肾上腺素）二、嗜铬细胞瘤的麻醉管理1. 麻醉前操作1)静脉穿刺(1) 14G或16G套管针，上肢(2) 颈静脉置管2)清醒动脉穿刺，直接动脉测压3)可考虑硬膜外置管4)严重心功能衰竭者可置入肺动脉导管5)各项麻醉操作和放置体位都要轻巧2. 术中监测：BP、CVP、EKG、SpO2、EtCO2、体温、血糖3. 术中用药1)降压药物：酚妥拉明、佩尔地平、硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔2)β受体阻断药：艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等3)升压药物：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺、肾上腺素4)全麻方法：联合或单纯全麻5)几乎所有麻醉药均适用6)禁用可引起组胺释放的药物7)麻醉维持：异氟烷、七氟烷、氟烷增加心肌敏感性，并增加心律失常发生率，地氟。

嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。

嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。

首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。

高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，心悸等症状。

术前准备1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。

酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔（B-肾上腺素能阻滞药）2.补充血容量。

这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。

因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。

3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。

4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg 肌注。

不宜用阿托品。

麻醉处理之麻醉监测1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。

嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。

此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。

【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。

现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。

而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。

此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。

临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。

原发性醛固酮增多症患者手术麻醉方案原发性醛固酮增多症（简称原醛）是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，而引起潴钠排钾，血容量增多而抑制了肾素活性的一种病症，临床表现为高血压低血钾综合征群。

1 术前访视尽可能做到手术麻醉前到病房访视，详细了解患者各方面情况，包括现病史、既往史、用药史、家族史、手术史、过敏史；特别是相关化验检查及其他辅助检查，患者电解质调整情况，生命体征处理情况。

详细了解患者的意识、精神状态及睡眠情况；术前禁食水情况。

2 术前准备监护仪及麻醉机的准备工作应常规进行。

术中通气设备：气管插管，围术期常备口咽及鼻咽通气道。

药品准备：麻醉机抢救药品准备力求完备。

麻醉常备药品：咪达唑仑、芬太尼、顺式阿曲库胺、维库溴胺、瑞芬太尼、依托咪脂、丙泊酚、七氟醚、右美托咪定、托烷司琼、地佐辛、喷他左辛、氟比洛酚、长托宁、地塞米松等。

血管活性药及其他用药：艾司洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、麻黄碱、多巴胺、阿托品、新斯的明、肾上腺素、去甲肾上腺素、速尿、2%盐酸利多卡因、利多卡因凝胶、氯化钾等。

3 麻醉诱导期患者宜诱导前建立有创动脉监测（烦躁及极危重症患者除外），因为此类患者是高血容量状态，麻醉诱导前宜控制液体的输注，麻醉诱导力求平稳，必要时使用血管活性药调控，避免快诱导（因术前低钾对麻醉药的敏感性增强）。

4 麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚（低流量）、间断推注肌松药，必要时可用去甲肾上腺素、尼卡地平调控。

有创动脉压力不宜过低并术中间断测量袖带压力参考。

密切监测生命体征、患者机械通气情况，加强监测。

呼气末二氧化碳、BIS监测、肌松监测、麻醉气体监测、中心静脉压力监测、必要时监测血常规血凝及ACT等指标；术中密切监测血气分析。

5 麻醉苏醒及拔管期患者肌松及意识（术前清醒患者）恢复良好后，在有创动脉监测的情况下拔除气管导管或喉罩，间或参考无创袖带压力，避免循环过大波动。

6 术后处理根据患者具体情况与科主任及外科医师共同商讨确定患者术后去向。

成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017）王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一（共同执笔人）张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。

5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。

大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。

典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。

由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。

手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。

因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）策略的要求。

一、术前准备与管理（一）术前检查1.实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。

（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。