嗜铬细胞瘤手术的麻醉

孢类抗生素。

416　患者自身因素个别患者由于自身免疫或过敏等原因,术后炎症反应较一般人更为严重,术腔内分泌物多于普通患者,肉芽组织生长也更为迅速。

本次研究中有1例已行4次乳突根治术的18岁男性患者,本次手术中见无气房及听小骨残留,术腔内大量肉芽、息肉生长,咽鼓管鼓室口骨质破坏,有肉芽、息肉从此长出。

予以清理病变组织,开放后鼓室并封闭咽鼓管。

术后换药时发现患者对碘过敏,抽取纱条后可见术腔有新鲜肉芽生长。

对该患者采用耳内窥镜下清除肉芽,并于肉芽生长处放置浸有地塞米松或康宁克通注射液的明胶海绵,然后于术腔内均匀吹布海超(加替沙星胶囊)粉剂。

上述处理的目的是抑制局部炎症反应,减少渗出。

如此换药3个月后,该患者术腔正常上皮化达到干耳。

此外,另有5例儿童患者术后渗出较多,予灵芝孢子制剂口服以增强免疫力,常规换药2个月后均干耳。

417　其他因素研究表明咽鼓管功能与中耳炎有相关性,尽量恢复咽鼓管功能对术后干耳有利[5,],尤其是对行完壁式鼓室成形者,咽鼓管通畅更为重要。

患者如原有鼻腔、鼻窦、鼻咽部感染,易通过咽鼓管引起中耳炎症,故此对上述感染应及时治疗[11]。

慢性化脓性中耳炎术后复发时再次手术是有效的治疗手段,再次手术时应注意开放残留气房,彻底清除病变,保证术腔引流通畅,术后可应用适当的抗生素并定期换药,如此多能达到干耳。

有重建听力可能者应一期行鼓室成形术,有助于干耳后提高听力水平。

换药时如见术腔有肉芽生长应予以清除,反复生长者可局部应用糖皮质激素及抗生素。

5　参考文献:[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].第一版,北京:人民卫生出版社,1998:950.[2]袁伟,孙建军,李厚恩,等.二次中耳乳突手术[J ].海军总医院学报,2002,12(15):214-216.[3]谢容兰,韦茂木,甘兆泉.胆脂瘤性中耳炎复发的手术治疗[J ].广西医学,2002,7(24):958-959.[4]江孝清,金康业,朱广玉.胆脂瘤复发和残留的手术治疗[J ].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2001,4(9):166-167.[5]郭清华,丁跃明,彭梅君难治性化脓性中耳炎原因探讨[]大理学院院报,,(3)333[6]M R 2[]T I 2fection Disease Journal ,2000,9(19):911-916.[7]Adriano Arguedas ,R on Dagan ,E ugeneLeibovitz ,e t al.A multicenter ,open la 2bel ,double t ym panocent es i s s tudy of high dos e cefdinir i n chil dren w it h acute otiti s m edia at high ri sk of persistent or recurrent infection [J ].The Pediat ric Infection Di s 2ease Journal ,2006,3(25):211-218.[8]Adri ano Arguedas ,R on Dagan ,Michael E.Pichichero ,et al.A m ulticent er ,open la 2bel ,double tym panocentes i s study of l ev 2ofl oxacin therapy in chil dren with ,or at hi gh risk for recurrent or pers istent acute oti 2t is m edia [J ].The P ediatric Infection Di s 2ease Journal ,2006,12(25):1102-1109.[9]Xavier S aez -Ll orens ,Adib R odriguez ,Adriano Arguedas ,et al.Random ized ,investigst or -blinded ,multicenter s t udy of gatifloxacin vers us am oxicillin/clavulanate treatm ent of recurrent and nonres pons i ve oti 2t is m edia in children [J ].The Pediatric In 2fection Disease Journal ,2005,4(24):293-300.[10]谭颂华,唐安洲,周水,等.慢性化脓性中耳炎咽鼓管鼓口病变与咽鼓管功能的相关性[J ].中华耳鼻咽喉科杂志,,3(5)3[]李雪蕾,李朝军,钟时勋,等提高乳突术后干耳率的对策重庆医学,6,3(35)6(收稿日期)[文章编号]1002-0179(2008)04-0861-02嗜铬细胞瘤手术的麻醉及围术期处理(附21例分析)A naesthesi a and Per iopera tive Care of Pheochr omocytoma (A 21Ca ses Repor t)鞠海龙1,秦玲1,范春元23J U Hai -long ,QI N Ling ,FA N Chun -yuan(11陕西省肿瘤医院麻醉科,陕西西安　710061;21四川大学华西医院肾病研究室,四川成都　610041) 摘要:嗜铬细胞瘤是人体嗜铬组织内生长的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤,内源性儿茶酚胺分泌过多是其基本病理生理变化。

嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。

嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。

首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。

高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，心悸等症状。

术前准备1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。

酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔（B-肾上腺素能阻滞药）2.补充血容量。

这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。

因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。

3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。

4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg 肌注。

不宜用阿托品。

麻醉处理之麻醉监测1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。

嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。

此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。

【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。

现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。

而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。

此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。

临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。

嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉导言嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其它含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。

内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺，可比体内正常水平高20-50倍，甚至高达100倍，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。

患者典型的临床表现为阵发性(1／3)或持续性(2／3)高血压，多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐，阵发性苍白，基础代谢率增高，多伴有体温升高，有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及儿茶酚胺型心肌病。

长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。

手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。

循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，因而明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。

嗜铬细胞瘤病理生理和临床表现嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同，临床表现也各有差异，以高血压为主要症状者可能肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主，如高血压较轻而代谢方面改变较显著，如糖尿、基础代谢率较高、低热等症状，则以肾上腺素为主。

高血压发作约1/3为阵发性，约2/3为持续性。

以分泌去甲肾上腺为主表现以高血压为主的肿瘤处理相对简单；而对于肾上腺素为主表现有代谢功能紊乱者处理则相对较复杂。

1、高血压嗜铬细胞瘤的特点是阵发性不稳定性高血压。

肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。