嗜铬细胞瘤手术的麻醉和注意事项

嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。

此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。

【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。

现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。

而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。

此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。

临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。

嗜铬细胞瘤手术麻醉技术（一）外科要点1.概述是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞。

由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺（CA）及其他激素（如血清素、血管活性肠肽、肾上腺髓质素和神经肽Y 等），而导致血压异常（常表现为高血压）与代谢紊乱症候群，是一种可治愈的继发性高血压病。

2.手术技术肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术，肾上腺外嗜铬细胞瘤等。

3.通常的术前诊断肾上腺肿瘤，肾上腺占位性疾病。

4.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄13-75岁。

2.男：女1：2.8。

3.发病率在高血压患者中患病率为0.05%～0.2%。

4.病因嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁。

多良性，恶性者占10%。

与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。

家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。

5.相关因素临床表现个体差异甚大，从无症状和体征至突然发生恶性高血压、心力衰竭或脑出血等。

临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，即所谓"6H"表现：hypertension（高血压），headache（头痛），heartconsciousness（心悸），hypermetabolism（高代谢状态），hyperglycemia（高血糖），hyperhidrosis（多汗）。

（三）麻醉要点1.术前准备长期儿茶酚胺分泌过量及恶性高血压可继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、肾功能障碍、糖尿病等，需做全面的系统评估。

（1）心血管系统。

①高血压：为本症的主要的及特征性表现，可呈间歇性或持续性发作。

典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200～300/130～180mmHg，伴剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视物模糊、复视，严重者可致急性左侧心力衰竭或心脑血管意外。

嗜铬细胞瘤手术的麻醉江鹤群嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，如腹主动脉旁，肠系膜下动脉开口处，腹腔神经丛，纵隔、颈部交感神经节，颅内及膀胱等处。

嗜铬细胞瘤多数发生于肾上腺髓质，多为单侧良性肿瘤，恶性嗜铬细胞瘤的发生率不足10％，约有10％为双侧，10％为肾上腺髓质外的肿瘤。

病变多见于青壮年，主要症状为高血压、代谢改变及心律失常，若不及时治疗，病人多于5－10年内因心衰、休克、肺水肿、冠心病、脑血管意外等导致死亡，所以嗜铬细胞瘤是解剖上良性功能上恶性的肿瘤。

手术摘除肿瘤是治疗嗜铬细胞瘤的首选方法。

病人在手术期间，由于麻醉和手术操作可使血中儿茶酚胺急剧增高，血压骤升；当肿瘤血运阻断或切除后，血压又急降，因此其麻醉处理较困难，风险性较大。

据统计病死率约为0～3% ，而对于术前未诊断的病例危险性就更大，国内文献报道死亡率约58.5%，因此，对嗜铬细胞瘤的诊断和进行充分的术前准备、术中、术后的严密观察管理是非常重要的。

一、病理生理嗜铬细胞分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，正常人血浆内儿茶酚胺浓度为：肾上腺素0.5ug/L，去甲肾2～5ug/L，临床上超过正常值2倍有诊断意义，而嗜铬细胞瘤患者可增高数倍至数十倍。

血浆中儿茶酚胺代谢迅速，循环中的儿茶酚胺可被代谢为3-甲氧基肾上腺素、3-甲氧基去甲肾上腺素，最终代谢产物3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸（VMA）经尿排出。

正常人VMA<7mg/24h尿，而嗜铬细胞瘤患者可显著升高。

因此24h尿VMA测定作为临床诊断嗜铬细胞瘤的筛选试验。

儿茶酚胺的生理作用：刺激心肌使兴奋性、传导性、收缩性增强；基础代谢明显升高；血压升高；刺激垂体、促进肝糖原分解使血糖升高；刺激下丘脑及垂体；兴奋大脑皮层出现焦虑、急躁等精神症状。

因此嗜铬细胞瘤病人大多有以下临床症状：1、高血压：为本症最重要的临床症状，多数为阵发性发作，收缩压可达300mmHg，舒张压可达180mmHg，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感、视力模糊、心动过速、心律失常、心前区紧迫感，甚至诱发左心衰竭和脑卒中。

嗜铬细胞瘤患者的麻醉一、病情特点1.嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约有90%发生于肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位。

（1）由于肿瘤细胞大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，临床上可引起阵发性高血压、心律失常、代谢异常等一系列症状，麻醉处理比较困难，手术麻醉危险性较大、死亡率较高。

（2）对于一部分临床上无任何症状的病例，在进行其他手术时，由于手术麻醉刺激，使肿瘤突然释放大量激素，引起高血压、心力衰竭，甚至死亡。

对于此类患者，应在思想上提高警惕引起重视。

2.麻醉前对病史要有全面了解，进行必要检查，如血中儿茶酚胺和其他代谢产物的测定、酚妥拉明抑制试验、组胺激发试验等。

3.高血压患者，年龄较轻或合并代谢方面改变，或有基础代谢和血糖增高，而无甲亢或糖尿病的其他症状者，应考虑这一肿瘤的可能性。

4.有些患者，术前可误诊为高血压病，有些患者高血压症状较轻，而表现为代谢方面的改变和血糖、基础代谢升高、低热而误诊为糖尿病、甲亢等。

5.凡遇有麻醉手术时难以解释的急剧血压升高和剧烈波动，均应想到是否有嗜铬细胞瘤的存在。

二、麻醉前准备（一）α和β肾上腺素能受体阻滞药的应用1.术前应用α和β肾上腺素能阻滞剂的目的：控制高血压、心动过速和心律失常；扩张血管、纠正低血容量；防止麻醉诱导、手术刺激时发生高血压危象；预防肿瘤切除后的低血压，使循环系统功能维持稳定。

2.对于术前诊断明确，有剧烈频繁的高血压和低血压发作，或伴有其他紧急情况如妊娠临产或外科急诊手术等患者，可以酚妥拉明5～10mg静脉滴注，视病情可持续用药数日至数周。

用药期间应严密观察血压变化，如血压较低，应减量或停用。

3.一般β-肾上腺素能受体阻滞药在麻醉前应用较少，部分心动过速患者，在使用α肾上腺素能受体阻滞药后，因血压下降，可使心率减慢。

心动过速、心律失常的患者，可应用普萘洛尔，一般给10～20mg，每日三次，术前连服三日。

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肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤是从机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，可引起高血压、心律失常等症状，麻醉处理难度较大。

我院自2006年10月至2010年6月成功进行了28例肾上腺嗜铬细胞瘤手术，现将麻醉处理体会介绍如下。

1 临床资料1.1 一般资料：本组28例，男18例，女10例，年龄10~58岁，体重20~75kg，ASA Ⅰ~Ⅲ级。

发生在右侧肾上腺20例，左侧8例，均经病理证实。

术前合并高血压28例，其中16例发作时血压高达200mmHg以上；心电图异常26例（包括窦性心动过速，束支传导阻滞等）；合并糖尿病、脑血管意外后遗症2例；手术时间2小时15分~3小时30分。

1.2 术前准备：全部病例入院后服长效α受体阻滞药酚苄明15~60mg，每日2~4次，连服2~3周，降压幅度以服药后病人在轻微活动中无头晕、心悸等明显不适的血压数值为度，其中有20例在酚苄明准备期间，心室率超过120次/min 而用心得安10~20mg，每日2~3次，将心室率控制在80~90次/min为宜。

术前3天所有病例给予晶、胶体液扩容治疗。

有合并症者给予相应治疗，以提高机体对麻醉、手术的耐受能力。

1.3麻醉方法：本组病例均采用气管插管全麻，其中23例为全凭静脉复合全麻或者静吸复合全麻，5例为硬膜外阻滞复合静脉全麻。

麻醉诱导：咪唑安定0.1~0.2mg/kg，依托咪酯0.2~0.3mg/kg，维库溴铵0.08~0.1mg/kg，芬太尼2~4μg/kg，依次静脉注射后行快速诱导气管内插管；复合硬膜外阻滞者，先于T10-11椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因5ml为试验量，5min后出现麻醉平面且无腰麻征象后开始全麻诱导。

麻醉维持：微泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚维持镇静、镇痛，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，必要时辅以吸入异氟醚加深麻醉。

复合硬膜外阻滞者，每45min~1h追加局麻药5~7ml至手术结束，所有病例均行PCA 术后镇痛。