(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则(XXXX年版)达

三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。

第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

三级综合医院评审标准实施细则
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。

第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。

三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;3、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;4、根据三级综合医院评审标准实施细则2011年版评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%；其中48条核心条款要求：C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%;5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;6、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪;9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;11、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;符合A条款要求,必须做到;ABDA、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求;B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料;C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案;D、有信息化支持临床路径管理、单病种管理;3、将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责;具体要求有ABCDEFA、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案;B、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作;C、针对受援医院的要求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2-3个重点,实施系统的而技术指导、人才培养及管理帮扶;D、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容;E、主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果;F、通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平;原来受援医院市二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显着成效;4、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;5、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;6、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;7、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月8、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、89、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%10、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%11、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%12、全院卫生技术人员年度继续教育率达标率;EA、≥40%B、≥50%C、≥70%D、≥80%E、≥90%13、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、规范开展住院医生规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设;C条款内容是什么2、承担政府分配的社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障;B条款内容是什么3、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么4、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么5、明确所在区域内本医院的功能任务与目标;B条款内容是什么6、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么7、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么8、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么9、建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实;C条款内容是什么10、开展医院文化建设;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、8三、简答题1、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;C款标准有等规定;ABCA根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;B、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致;C、根据医院计划制定各科室的年度计划;三、简答题1、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、开展继续医学教育工作,要有继续医学教育管理组织,管理制度和继续医学教育规划、实施方案,提供培训条件和资金支持二、选择题1、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;2、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;三、简答题1、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;三、简答题1、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;二、选择题1、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到;EA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、开展医院文化建设;C条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院文化建设的成果;ABCDEA、院训B、理念C、精神D、愿景E、院歌2、访谈医院文化建设负责人,开展围绕“以病人为中心”的医院文化建设情况;AA、主管部门B中层干部C科室D院领导E职工三、简答题。

三级综合医院评审标准实施细则
核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
第二章医院服务三、急诊绿色通道管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十九、输血管理与持续改进
二十、医院感染管理与持续改进。

三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。

合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

三甲复审知识考试题（公共部分）一、选择题：1.顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准的达标率。

BA.C≥80%；B≥60%；A≥20%B.C≥90%；B≥60%；A≥20%C.C≥100%；B≥70%；A≥20%D.C≥90%；B≥70%；A≥20%2.顺利通过三级甲等医院评审，第一章至第六章基本标准核心条款的达标率。

CA.C≥100%；B≥60%；A≥20%B.C≥90%；B≥60%；A≥20%C.C≥100%；B≥70%；A≥20%D.C≥90%；B≥70%；A≥20%3.“三重一大”内容中重要干部任免的公示方式是在医院公示栏或医院办公平台公示个工作日。

CA. 5个B.6个C.7个D.8个4. 院务公开工作主要包括哪些方面。

DA.向社会公开B.向服务对象公开C.向职工公开D.以上都是5.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生___例以上同种同源感染病例的现象。

BA.2例B.3例C.4例D.5例6.医院规定单件医疗耗材中，价值大于元的产品被纳入高值耗材管理。

AA.1200元B.1500元C.1800元D.2000元7.我院医疗器械采购，万元以上设备由招标办负责招标采购。

DA.2万元B.3万元C.4万元D.5万元8.我院职代会每年召开次会议，每次大会需要有以上的代表出席。

AA.1 次，三分之二B.3次，二分之一C.2 次，二分之一D.4 次，三分之二9、（多选）周期性评审的评价方式包括___。

B C D EA．不定期重点检查B．医疗信息统计评价 C．现场评价D．社会评价 E．书面评价10、（多选）医疗信息统计评价的主要内容包括___ A B C DA．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；C．利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；D．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

11.（多选）质量管理常用工具___。

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）三级综合医院评审标准实施细则 (1)第一章坚持医院公益性 (10)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 10二、医院内部管理机制科学规范 (14)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (20)四、应急管理 (27)五、临床医学教育 (35)六、科研及其成果推广 (39)第二章医院服务 (45)一、预约诊疗服务 (45)二、门诊流程管理 (47)三、急诊绿色通道管理 (53)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (57)五、基本医疗保障服务管理 (61)六、患者的合法权益 (63)七、投诉管理 (68)八、就诊环境管理 (72)第三章患者安全 (79)一、确立查对制度，识别患者身份 (79)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (83)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (85)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (89)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (90)六、临床“危急值”报告制度 (94)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (96)八、防范与减少患者压疮发生 (98)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (99)十、患者参与医疗安全 (102)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (105)一、质量与安全管理组织 (105)三、医疗技术管理 (120)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (127)五、住院诊疗管理与持续改进 (133)六、手术治疗管理与持续改进 (154)七、麻醉管理与持续改进 (167)八、急诊管理与持续改进 (182)九、重症医学科管理与持续改进 (198)十、感染性疾病管理与持续改进 (206)十一、中医管理与持续改进 (215)十二、康复治疗管理与持续改进 (221)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (230)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (234)十五、药事和药物使用管理与持续改进 (242)十六、临床检验管理与持续改进 (273)十七、病理管理与持续改进 (298)十九、输血管理与持续改进 (336)二十、医院感染管理与持续改进 (359)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (377)二十二、血液净化管理与持续改进 (389)二十三、临床营养管理与持续改进 (409)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (416)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (426)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (437)二十七、病历（案）管理与持续改进 (450)第五章护理管理与质量持续改进 (466)一、确立护理管理组织体系 (466)二、护理人力资源管理 (473)三、临床护理质量管理与改进 (482)四、护理安全管理 (493)五、特殊护理单元质量管理与监测 (497)第六章医院管理 (513)一、依法执业 (513)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (518)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (525)四、人力资源管理 (528)五、信息与图书管理 (540)六、财务与价格管理 (549)七、医德医风管理 (560)八、后勤保障管理 (566)九、医学装备管理 (582)十、院务公开管理 (596)十一、医院社会评价 (600)第七章日常统计学评价 (603)第一节医院运行基本监测指标 (604)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (607)第三节单病种质量指标 (642)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (662)第五节合理用药监测指标 (670)第六节医院感染控制质量监测指标 (672)为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

2017年华医网继续教育答案国Ⅰ：5分高血压及其相关疾病的诊疗与合理用药指导1.老年高血压的临床特点：①下列关于老年高血压的定义，说法正确的是（C）②（A）③以下不属于老年人的血压特点的是（C）④的说法，不正确的是（B）A:压力感受器敏感度减低⑤的说法，不正确的是（C）A:勺型消失2.一线降压药在老年高血压治疗的临床应用（1）：①以下关于钙拮抗剂的说法，不正确的是（D）②下列关于利尿剂降压机制的说法，不正确的是（C）③下列不属于我国推荐的一线降压药的是（D）④下列不属于噻嗪类利尿剂作用机制的是（D）⑤下列关于我国人群常用的降压药物说法不正确的是（B）3.一线降压药物在老年高血压治疗的临床应用（2）①关于血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）不良反应的说法，不正确的是（C）②的说法，不正确的是（D）③的指标是（C）④以下关于血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB）的说法，不正确的是（B）⑤下列关于血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）说法不正确的是（D）4.老年高血压的治疗药物及合理应用：①在老年高血压的治疗目标中，合并心、脑、肾并存疾病，首先将血压降低至（C）②以下关于高龄老年患者的降压治疗的说法，不正确的是（D）③的说法，不正确的是（B）④在老年高血压的治疗目标中，高龄老年患者血压不宜低于（C）⑤下列关于老年人药物代谢特点的说法，不正确的是（B）5.老年高血压相关疾病：①最重要的可干预性卒中危险因素是（A）②高血压合并疾病的药物治疗和降压治疗中，关于心力衰竭治疗的患者不包括是（B）③高血压合并疾病的药物治疗和降压治疗中，关于脑卒中的说法不正确的是（B）④下列关于高龄老年人降压治疗标准，说法不正确的是（C）⑤高龄老年人降压治疗，起始药物治疗的血压水平是（D）心律失常的心电图诊断1.心律失常的心电图表现总论：①窦房传导异常从部位来看可分为（B）类②下列属于起搏点被动性异常的是（C）③出生婴儿的心率为（C）次/分④心脏的生理特性包括（D）⑤在心脏的传导过程中，传导速度最快的是（A）2.激动起源异常性心律失常的心电图诊断----期前收缩：①在两个窦性搏动之间发生一次室性期前收缩，无代偿间歇被称为（D）②完全代偿间歇是指（B）③在同一导联中QRS（B）④关于室性期前收缩时（D）⑤不会出现逆行P波的是（A）3.激动起源异常性心律失常的心电图诊断----心动过速：①关于心房颤动的心电图表现叙述错误的是（B）②关于心室扑动的心电图表现叙述正确的是（D）③关于心房扑动的心电图表现叙述错误的是（D）④逸博连续发生（B）次及以上时称为逸搏性心律⑤室性逸搏性心律失常的频率为（A）4.激动起源异常性心律失常的心电图诊断----传导阻滞：①关于完全右束传导阻滞的心电图特点叙述错误的是（C）②Ⅰ度房室传导阻滞P---R间期延长大于（A）S③Ⅱ度房室传导阻滞分为（A）型④关于Ⅲ度房室传导阻滞叙述错误的是（C）⑤心律失常分为（B）类5.激动起源异常性心律失常的心电图诊断----预激综合征：①关于预激综合征旁路传导的形成叙述正确的是（D）②关于wpw综合征的心电图特点叙述错误的是（B）③wpw综合征主要是由于（B）④预激综合征（A）⑤目前（C）是可彻底根治预激综合征普及医疗纠纷相关法律知识1.《侵权责任法》内容及实例解析：①侵权责任法规定：“因抢救生命重危的患者等紧急情况，不能取得”’（D）②杜绝“医闹”现象有待于（C）的公正性和透明度的提高③哪项不适用过错推定（B）④因药物、消毒制剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成（D）⑤患者有损害，何种情况（C）2.《侵权责任法》相关知识解读：①《中华人民共和国侵权责任法》在（C）次会议中通过②对侵权责任第55条的理解错误的一项是（D）③《侵权责任法》什么时候通过（A）④过错推定描述错误的是（D）⑤关于患者知情权侵权责任第55条规定描述错误的是（B）3.医患双方合理维权的方法：①下列对于医方的权利的认识，错误的是（B）②对医患双方当事人符合受理条件的调解申请，医疗纠纷人民调解委员（C）③美容整形，人工授精属于（D）④医疗损害案件的诉讼时效是（A）⑤医患双方出现医疗纠纷后，医方采取的措施中哪个是错误的（C）4.医疗纠纷风险防范：①临床上容易忽略的告知是（D）②病历属于（A）证据③手术同意书内容如需要更改要在（D）④而现代的医患关系建立在（D）模式之上⑤告知的方式不包括（B）5.医疗纠纷实例解析：①《执业医师法》第二十六条规定（D）②医疗事故处理条例规定尸检应当经死者（B）同意并签字③医疗纠纷的现状不包括下面哪一项（A）④案例一中提到，医疗案件中常涉的鉴定不包括（C）⑤医疗纠纷的产生原因不包括哪种因素（A）加强医患有效沟通，减少医疗纠纷发生1.医疗行为中的医患关系：①指导---合作型医患关系的特点是（B）②主动---被动型（A）③患者无意识（A）④医生角色（C）⑤下列哪项不是（B）2.掌握患者心理，促进医患沟通：①患者对自己（A）②对病人（A）③影响病人（B）④患者角色牵强（D）⑤病人角色四要素（C）3.融洽医患关系，实现有效沟通：①与青少年患者（D）②语言沟通的技巧（C）③患者就医时（B）④我国医患沟通（B）⑤下列哪项不是（C）4.适应变革，构建和谐医患关系：①关于医患关系紧张的症结（C）②下列哪项不是（C）③决定医患关系（A）④在医患沟通中（B）⑤关于患者满意度（C）5.医患沟通的法律和法规知识：①在医疗过程中（B）②病人要求治疗（C）③对于无侵袭性治疗（A）④医生有义务为病人（D）⑤医师为病人实施治疗（B）医院感染控制的理论与实践1.追踪院感：①评审判定原则，要达到“B---良好”必须先符合（C）②三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）各章节中带“★”为“核心条款”，共（D）③关于三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）可选项目说法错误的是（C）④评审表述方式B表示（B）⑤第七章（C）检测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与2.洗手，从历史到现实：①以下哪项属于机械性去污的说法（B）②指尖采样琼脂培养菌落数为（B）CFU③以下哪项不属于医院感染的危害（A）④以下哪项属于抗菌皂的说法（C）⑤以下哪项是常驻菌的描述（C）3.消毒，从表面开始：①医疗机构消毒和灭菌指南是在（C）由CDC发布②医疗卫生机构环境感染控制指南是在（A）由CDC发布③以下哪项属于低度危险性物品（D）④十九世纪前复合骨折后因为“医院坏疽”所进行的截肢手术（C）⑤2012年实施的医疗机构消毒技术规范的理念是（A）4.耐药菌控制与围手术期抗菌药物管理：①（B）英国物理学家罗伯特.胡克②（D）第一个有意识地培养③具有（A）专业技术职务④“肉眼看不到的微生物会引起疾病”这是（C）在2400年前所说⑤（A）亚历山大.弗莱明发现了青霉素5.重症监护病房医院感染预防与控制：①国内报道ICU的医院感染发生率为（C）②以下哪项不属于重症监护病房管理主要内容（B）③以下哪项不属于重症监护病房管理的重点部位（C）④以下哪项属于重症监护病房管理的环节（A）⑤以下关于患者管理说法错误的是（B）市Ⅱ：2.5分医学科学技术研究中的伦理原则1.涉及人的生物医学研究伦理审查（一）：①提出（D）②第一个（A）③不属于科学研究的特点的是（A）④不属于伦理委员会职责的是（C）⑤由国际（C）2..涉及人的生物医学研究伦理审查（二）：①修正案均采用（A）审查的方式②伦理审查体系中（A）③不属于伦理审查内容的是（D）④研究过程中（B）⑤不属于伦理审查体系的是（D）3.药物临床试验中的伦理问题（一）：①（D）不属于②关于Ⅰ期（D）③关于临床研究（C）④Ⅱ期临床研究中（A）⑤关于安慰剂（D）4.药物临床试验中的伦理问题（二）：①临床试验过程中（C）②关于报告义务（A）③报告的流程（B）④不属于（D）⑤属于（B）落实CSSD规范的问题与思考1.：①下列说法正确的是（B）②下列哪种病菌对消毒剂的抵抗力最强（D）③下列哪种病菌对消毒剂的抵抗力最弱（A）④不恰当清洁过程可以导致（D）⑤下列哪种病菌常存在于淋浴水龙头、中央空调系统中（C）2.：①卫生部医疗质量万里行对手术包的抽查，主要包括（D）②卫生部医疗质量万里行对手术包的抽查，要求抽查灭菌包（C）个③器械生锈的不良后果包括（D）④除锈的正确方法（B）⑤手术器械多为（C）制成3.：①下列关于现代清洗程序的说法正确的是（B）②软式内镜，消毒灭菌时要求做到（B）③消毒灭菌的一般程序包括（D）④内镜污染严重，已分离到致病菌有（D）⑤清洗的目的包括（D）4.：①合理规划小卫生循环，可以（D）②支气管镜需进行（B）处理③清洗消毒机需要监测（D）④医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为（C）⑤外来微粒包括（D）5.：①追溯时，可复用物品以（A）为单位②计算机信息系统实现追溯，具有哪些优点（D）③下列对于RFID技术的说法，错误的是（B）④器械外包装的标签上用（C）来表明用何种方法灭菌⑤消毒供应中心器械包过程追溯包括（D）医务人员的感染与职业防护1.：①飞沫传播又称微粒传播，是指经较大的（A）②以下哪项不属于呼吸道传播疾病（C）③以下哪项不是传播途径隔离技术的种类（D）④以下哪项不属于基本防护着装要求（D）⑤预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在（A）2.：①以下哪项不属于医务人员常见重要感染类型（C）②空心针注射器比实心针危险（D）倍③以下哪项不属于常见医疗锐器损伤传播疾病（A）④如被有传染病患者使用过的针头扎伤......最后用（B）消毒液进行消毒⑤以下哪项不是潜在感染的血液和体液（C）3.：①以下哪项是不具有HIV传染性的体液（C）②以下哪项不属于一级暴露（C）③以下哪项不属于二级暴露（C）④风险的评估根据暴露的级别分（C）级⑤以下哪项不属于暴露源病毒载量水平评估重度（C）4.：①如被乙肝患者使用过的针头扎伤......用（B）消毒液进行消毒②HBsAg阳性率＜（A）是低度流行区③HBsAg阳性率＜（B）是中度流行区④HBsAg阳性率＜（C）是高度流行区⑤抗--HBs≤（B）可给予加强免疫5.：①抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿危险性为（A）②HCV急性感染有（B）可以痊愈③EASL建议丙肝急性期........大于（D）患者病毒可被清除④若母亲分娩时HCVRNA阳性传播危险高达（B）⑤输血后急性丙肝的潜伏期平均为（C）周市Ⅱ：2.5分常见胆道系统疾病诊断及外科治疗1.先天性胆总管囊肿：①先天性胆总管囊肿的手术治疗目前公认较好的（B）类②有关先天性胆总管囊肿发生癌变的描述不正确的是（C）③先天性胆总管囊状扩张首选的影像学辅助诊断检查是（C）④先天性胆总管囊状扩张三个典型表现错误的是（B）⑤适用于ⅠⅡⅢⅣ型先天性胆总管囊肿的治疗方案是（C）2.胆管癌早期诊断与源头疾病的治疗：①胆管癌病理类型以（B）为主②有关胆囊的解剖特点，说法错误的是（C）③有关胆囊癌的流行病学特点，说法错误的是（D）④下列哪一项是胆囊癌肿瘤标志物（B）⑤下列哪一项是胆囊癌的源头疾病（B）3.肝门部胆管癌的外科治疗：①下列哪一项不符合胆管癌的临床表现（B）②肝门部胆管癌侵及左右肝管，未侵犯左右肝管的二级分支，属于Bismuth 分型中（B）③胆管癌的高危因素有（D）④胆管癌首选的无创手段是（A）⑤肝门部胆管癌病理类型多为（C）4.获得性胆道畸形：①大于Ⅰ型（A）②Ⅳ型（D）③Ⅱ型（B）④Ⅰ型（C）⑤MiTizzi综合征（A）5.内镜微创治疗在胰胆管疾病上的应用：①下列属于EST晚期并发症的是（B）②下列属于EST晚期禁忌症的是（C）③哪种内镜治疗（A）④下列属于内镜下胆道金属支架引流术的适应证（D）⑤下列属于内镜下胆道金属支架引流术的禁忌证（C）。