三级综合医院评审标准实施细则任务分解表

三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011 年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10 第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15 第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 五、专门药物的治理，提升用药安全 18 六、临床“危险值”报告制度 19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 20九、妥善处理医疗安全（不良）事件 20 十、患者参与医疗安全 20 第四章 医疗质量安全治理与连续改进 21一、质量与安全治理组织 21 二、医疗质量治理与连续改进 22 三、医疗技术治理 23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进 24 五、住院诊疗治理与连续改进 26 六、手术治疗治理与连续改进 2817181933七、 麻醉治理与连续改进 30 八、 急诊治理与连续改进31九、 重症医学科治理与连续改进 十、感染性疾病治理与连续改进H ^一、中医治理与连续改进 十二、康复治疗治理与连续改进 十三、疼痛治疗治理与连续改进3635 37 38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选） 十五、药事和药物使用治理与连续改进 ；十六、临床检验治理与连续改进 十七、病理治理与连续改进 十八、医学影像治理与连续改进 十九、输血治理与连续改进 二十、医院感染治理与连续改进 二十一、介入诊疗治理与连续改进 二十二、血液净化治理与连续改进 二十三、临床营养治理与连续改进 二十四、医用氧舱治理与连续改进（未开展）3942 4448 47 50 52 53 55 （可选） 5638二十五、放射治疗治理与连续改进（可选） 57 二十六、其他专门诊疗治理与连续改进 59 二十七、病历（案）治理与连续改进 第五章 护理治理与质量连续改进 一、确立护理治理组织体系 62 二、护理人力资源治理 63 三、临床护理质量治理与改进 64 四、护理安全治理 66五、专门护理单元质量治理与监测 第六章 医院治理 69 一、依法执业 69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划四、人力资源治理 71 五、信息与图书治理 73 六、财务与价格治理 74 七、医德医风治理 75 八、后勤保证治理 7660 626670717881九、医学装备治理 十、院务公布治理 十一、医院社会评判第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第七章第一节 第二节 第三节第四节第五节第六节日常统计学评判 81医院运行差不多监测指标 81 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 82 重症医学（ICU ）质量监测指标 合理用药监测指标84 医院感染操纵质量监测指标 84828380二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进4 . 9 . 1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染操纵符合《重症医学科建设与治理指南（试行） 4 . 9 . 1 • 1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与治理指南（试行）评审标准、评审要点任务科室 负责部门分管领导》的差不多要求。

攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（201１年版)目录第一章坚持医院公益性 .......................................................................................................................................................... １一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求１二、医院内部管理机制科学规范ﻩ１三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育4ﻩ六、科研及其成果推广4ﻩ第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (5)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益8ﻩ七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 ...................................................................................................................................................................... １0一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求11ﻩ五、特殊药物的管理，提高用药安全ﻩ１1六、临床“危急值”报告制度12ﻩ七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生ﻩ１2九、妥善处理医疗安全（不良）事件13ﻩ十、患者参与医疗安全............................................................................................... 1３第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织ﻩ１4二、医疗质量管理与持续改进14ﻩ三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16ﻩ五、住院诊疗管理与持续改进................................................................................... １7六、手术治疗管理与持续改进19ﻩ七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进ﻩ２2九、重症医学科管理与持续改进 (23)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进2ﻩ６十二、康复治疗管理与持续改进26ﻩ十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选）（未开展) ....................................... ２8十五、药事和药物使用管理与持续改进 (28)十六、临床检验管理与持续改进31ﻩ十七、病理管理与持续改进 (32)十八、医学影像管理与持续改进ﻩ３４十九、输血管理与持续改进....................................................................................... 3５二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进41ﻩ二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选)42ﻩ二十五、放射治疗管理与持续改进(可选）43ﻩ二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)。

（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范 (1)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育 (4)六、科研及其成果推广 (5)第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (6)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益 (8)七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 (10)一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (11)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (12)六、临床“危急值”报告制度 (12)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生 (13)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (13)十、患者参与医疗安全 (13)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织 (14)二、医疗质量管理与持续改进 (15)三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (17)五、住院诊疗管理与持续改进 (18)六、手术治疗管理与持续改进 (20)七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进 (22)九、重症医学科管理与持续改进 (24)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进 (26)十二、康复治疗管理与持续改进 (26)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） (28) 十五、药事和药物使用管理与持续改进 (29)十六、临床检验管理与持续改进 (31)十七、病理管理与持续改进 (33)十八、医学影像管理与持续改进 (34)十九、输血管理与持续改进 (35)二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进 (41)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (42)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (43)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)二十七、病历（案）管理与持续改进 (45)第五章护理管理与质量持续改进 (47)一、确立护理管理组织体系 (47)二、护理人力资源管理 (47)三、临床护理质量管理与改进 (48)四、护理安全管理 (50)五、特殊护理单元质量管理与监测 (50)第六章医院管理 (52)一、依法执业 (52)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (53)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (54)四、人力资源管理 (54)五、信息与图书管理 (55)六、财务与价格管理 (56)七、医德医风管理 (57)八、后勤保障管理 (58)九、医学装备管理 (60)十、院务公开管理 (61)十一、医院社会评价 (62)第七章日常统计学评价 (62)第一节医院运行基本监测指标 (62)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (63)第三节单病种质量指标 (63)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (63)第五节合理用药监测指标 (64)第六节医院感染控制质量监测指标 (64)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织。

第一章坚持医院公益性1.1.1.11.1.2.11.1.3.1-1.1.4.1 1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.11.3.1.1-1.3.2.1 1.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.11.4.1.11.4.2.1★1.4.3.1-1.4.3.2★1.4.4.11.4.4.21.4.5.11.5.1.1-1.5.2.1 1.5.3.1 人事处医务处党办教育处医务处药学部医务处预保科急诊党办医务处信息办医务处院办应急办医务处应急办行政处应急办教育处医务处院办急诊人事处人事处医务处行风办预保科护理部行风办门诊人事处医务处院感办护理部行政处医务处护理部行政处预保科行政处团委北院综合办院感办医务处各职能处室临床医学工程处信息办药学部物流中心临床医学工程处医务处1.5.4.1医务处科技处科技处医院服务2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1.2.3.1.12.3.1.22.3.2.1★2.3.2.2★2.3.3.1★2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.5.1.1-2.5.3.1 2.6.1.1★2.6.2.1-2.6.3.1 2.6.4.1门诊医务处门诊急诊急诊急诊行风办医务处护理部急诊财务处行风办医务处医务处护理部财务处医务处科技处医务处门诊党办行风办医务处医务处财务处医务处护理部医务处护理部教育处医务处护理部信息办医务处护理部医务处行风办护理部1.5.5.11.6.1.1-1.6.4.1第二章医务处行风办医务处医务处行风办医务处医务处行风办门诊、急诊院办院感办门诊2.8.4.12.8.5.12.8.6.1第三章3.1.1.13.1.2.1★3.1.3.13.1.4.13.2.1.13.2.2.1-3.2.3.1 3.3.1.1-3.3.2.1 3.3.2.3★3.4.1.13.4.2.13.5.1.1-3.5.1.2 3.5.2.13.6.1.13.6.2.1★3.7.1.1 财务处医务处护理部医务处院感办药学部医务处药学部护理部医务处护理部医务处护理部护理部医务处护理部药学部护理部护理部医务处护理部护理部医技部门行政处2.6.5.12.7.1.1★2.7.1.22.7.2.1-2.7.3.12.7.4.1行政处行风办医务处行政处保卫处患者安全行风办行政处保卫处2.8.2.1 2.8.3.1 护理部2.8.1.13.7.2.1-3.8.2.13.9.1.1★3.9.2.1-3.9.3.13.10.1.1预保科3.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进4.1.1.14.1.1.24.1.2.34.1.2.1-4.1.2.24.2.1.1-4.2.1.2 4.2.2.1-4.2.2.2 4.2.2.34.2.3.14.2.4.1-4.2.4.3 4.2.5.1-4.2.6.1 4.2.7.14.3.1.14.3.1.24.3.2.1-4.3.3.2 4.3.4.14.3.5.1-4.3.5.2★医务处医务处科技处药学部院感办信息办输血科护理部放疗部医务处教育处医务处教育处医务处护理部医务处信息办医务处医务处科技处医务处医务处院办护理部护理部院办护理部教育处医务处护理部护理部科技处护理部护理部信息办医务处护理部护理部医务处医务处护理部医技部门 药学部4.4.2.1信息办 护理部 4.4.3.1医技部门 药学部信息办 护理部 行风办 财务处 信息办 护理部 4.5.2.2 护理部药学部4.5.2.7-4.5.2.8 护理部 4.5.4.1-4.5.4.2护理部护理部 信息办 临床医学工程处4.5.8.1行政处人事处 院感办4.6.1.1-4.6.1.2 护理部4.6.4.1-4.6.4.24.6.5.14.6.6.1-4.6.6.2 4.6.7.1-4.6.8.1护理部4.6.8.2-4.6.8.3★4.7.1.1-4.7.1.34.7.1.4 4.7.2.1-4.7.4.3 4.7.5.1-4.7.5.2★ 4.7.6.1医务处医务处药学部 院感办医务处麻醉科 (医务处)麻醉科 (医务处)4.5.5.1-4.5.7.34.5.7.4-4.5.7.5★4.4.6.1-4.4.6.2 4.5.1.1-4.5.2.1 产科 (医务处)4.5.8.2 4.5.8.3 护理部 镇痛科4.6.2.1-4.6.3.1 4.5.2.3-4.5.2.6 4.5.3.1-4.5.3.2 人事处 医务处4.4.1.1 4.4.4.1 4.4.5.1护理部输血科 护理部 4.8.1.1 人事处 护理部 护理部 教育处 药学部急诊科医学影像科医学检验科 输血科 临床医学工程处 医务处 护理部 急诊科 医务处院办 医务处 护理部 医务处 护理部药学部 医技部门 行政处急诊科 医务处护理部 药学部急诊科临床医学工程 护理部 行政处 人事处 护理部4.9.2.1★ 护理部 行政处 护理部 院感办 护理部感染科人事处4.9.3.14.9.3.2 4.9.4.14.9.5.1-4.9.5.2 4.10.1.14.10.2.14.8.5.2-4.8.6.2 4.9.1.1.1★4.9.1.1.2★4.7.7.1 4.7.8.1-4.7.8.4 预保科 医务处 感染科重症医学科 (医务处)4.8.3.1-4.8.3.34.8.4.1-4.8.4.24.8.4.3★急诊科急诊科 4.8.1.34.8.1.44.8.2.1 4.8.2.2 4.8.5.1 4.8.1.2(医务处) 4.10.2.24.10.2.24.10.2.3物流中心4.10.3.24.10.4.14.10.5.1-4.10.5.24.11.1.14.11.2.1-4.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.12.1.1-4.12.5.24.13.1.14.13.2.14.13.3.1-4.13.4.14.13.5.14.14.1.1-4.14.5.14.14.6.1-4.14.6.24.15.1.1-4.15.1.24.15.1.34.15.2.1-4.15.2.34.15.2.4-4.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3.3学习资料整理分享医务处预保科预保科医务处中医科 (医务处)药学部中医科(医务处)康复科(医务处)镇痛科 (医务处)医学心理科(医务处)护理部护理部院感办预保科教育处医务处护理部院感办院感办护理部行政处应急办护理部院感办人事处护理部护理部护理部护理部人事处教育处护理部护理部人事处护理部护理部信息办医务处药学部医务处药学部4.10.3.1护理部药学部医务处 护理部 护理部4.15.3.6药学部 医务处 医务处 药学部 院感办 护理部医务处 护理部4.15.6.2★药学部4.15.7.14.15.7.1 4.15.7.34.16.1.1-4.16.1.2 4.16.1.3 4.16.1.3-4.16.2.2 4.16.2.3医学检验科 (医务处)4.16.2.5-4.16.2.6 4.16.2.7 4.16.2.8-4.16.7.1 4.16.7.24.16.7.3-4.15.7.7 4.17.1.1行政处4.17.1.2病理科 4.17.1.3 (医务处)4.17.2.1 人事处 4.17.2.2-4.17.2.3病理科 4.17.3.1(医务处)学习资料 整理分享临床医学工程处药学部预保科 院感办 行政处 保卫处行政处护理部 院感办4.15.4.14.15.5.1★ 4.15.5.2★ 4.15.5.3★ 4.15.5.4★4.15.6.1★院感办临床医学工程处 临床医学工程处人事处 4.15.3.44.15.3.5 院感办 行政处人事处教育处 4.16.2.4预保科4.17.4.1-4.17.5.1 教育处 4.17.6.1-4.17.6.9 临床医学工程处 4.17.6.10 物流中心4.17.6.11院办临床医学工程处 信息办人事处临床医学工程处临床医学工程处4.18.2.3 信息办 预保科 4.18.4.1-4.18.4.3 临床医学工程处 护理部输血科 医务处输血科 输血科4.19.2.2输血科4.19.2.3医务处 输血科 4.19.3.2-4.19.3.5 输血科 医务处医务处 输血科输血科人事处人事处 行政处 临床医学工程处 院感办 信息办护理部教育处4.18.5.1 4.19.1.14.19.1.2-4.19.1.34.19.2.14.19.4.1 4.19.4.24.19.4.3★4.19.5.1★信息办护理部护理部物流中心4.18.1.34.18.2.1 4.18.2.2 医学影像科 (医务处)4.18.2.3-4.18.3.2 4.18.1.24.19.3.1 4.18.1.14.17.5.24.19.5.2★4.19.5.34.19.5.4★4.19.6.14.19.6.24.19.6.34.20.1.14.20.1.2-4.20.3.1 4.20.3.2★4.20.3.3-4.20.4.1 4.20.5.1★4.20.5.2★4.20.5.3★4.20.6.1-4.20.6.3 4.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.1-4.20.8.24.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.1-4.21.3.3word 专业整理护理部输血科输血科医务处输血科医务处护理部医务处输血科输血科输血科医务处院感办医务处院感办医务处(放射科神经外科血管外科消化科临床医学工程处护理部临床医学工程处物流中心人事处医务处护理部医务处药学部医学检验科护理部院感办药学部护理部医务处护理部医务处护理部临床医学工程处医务处护理部医务处护理部临床医学工程处护理部心脏科)4.21.3.44.21.4.14.21.5.14.21.6.1-4.21.6.24.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.1-4.21.2.24.21.2.34.21.2.4护理部4.22.3.1-4.21.4.34.22.5.1-4.21.5.24.22.6.1-4.21.7.24.23.1.14.23.1.2-4.23.1.34.23.2.1-4.22.2.24.23.3.14.23.4.14.23.5.14.24.1.1-4.24.1.24.24.2.14.24.2.2-4.24.4.14.24.5.14.24.5.24.24.6.1-23.6.34.25.1.14.25.1.24.25.1.34.25.2.1-4.25.2.2学习资料整理分享院感办临床医学工程处护理部院感办临床医学工程处药学部护理部人事处医务处行风办护理部医务处护理部护理部临床医学工程处护理部临床医学工程处人事处护理部院感办物流中心护理部院感办预保办护理部护理部临床医学工程处护理部临床医学工程处行政处护理部临床医学工程处护理部放疗中心(医务处)放疗中心血液净化室(医务处)临床营养科(行政处)高压氧(医务处)(医务处)护理部 预保科 教育处 护理部 预保科4.25.6.3临床医学工程处4.26.1.1 人事处脑电图室 预保科 4.26.3.2-4.26.3.3临床医学工程处行政处护理部 院感办 预保科 临床医学工程处 预保科 护理部 人事处信息办4.27.1.2门诊、急诊 护理部 医务处4.27.2.3 护理部医务处4.27.2.5医务处 保卫处 教育处 人事处 4.27.4.2 医务处信息办医务处护理质量安全管理与持续改进5.1.1.1-5.2.2.2 5.2.3.1 5.2.3.2-5.3.1.1 5.3.2.1★ 5.3.3.1★护理部护理部人事处4.25.3.1-4.25.3.2 4.25.4.1-4.25.4.2 4.25.5.1-4.25.6.14.25.6.2肌电图室 呼吸功能室 心电图室 内镜中心 核医学科 (医务处)4.26.5.1-4.26.5.3 4.26.6.1 4.27.1.1 4.27.5.1★ 4.27.5.2★ 4.27.6.1-26.7.2医务处 信息办 门诊、急诊 信息办4.27.2.64.27.3.14.27.4.14.27.2.14.27.2.24.26.2.1 4.26.3.1第五章 信息办4.26.4.14.27.2.4医务处6.1.1.16.1.2.1★6.1.2.26.1.3.1★6.1.4.1-6.1.5.1 6.2.1.16.2.1.2★6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.5.16.3.1.16.3.2.16.3.3.1-6.3.3.2 6.4.1.16.4.1.2-6.4.1.5 6.4.2.16.4.2.2学习资料第六章医院管理院办医务处护理部人事处院办人事处党办院办党办信息办院办行政处人事处医务处医务处行风办护理部教育处医务处护理部医务处党办工会院办各职能处室人事处院办各职能部门教育处医务处党办医务处护理部人事处行风办教育处院感办临床医学工程处行政处院感办教育处院感办5.3.4.1-5.5.1.3.1 5.5.1.4.15.5.2.1-5.2.25.5.2.3-5.2.4 5.5.2.55.5.3.1-5.3.3 5.5.3.4教育处 人事处护理部教育处 科技处人事处 医务处 预保科 6.5.1.1 信息办6.5.1.2-6.5.6.1 6.6.1.1-6.6.1.2院办 6.6.2.1临床医学工程处院办财务处6.6.2.3-6.6.3.2人事处 药学部 药学部药学部 6.6.5.1物流中心审计办 财务处 人事处 行风办人事处 医务处 行风办 行风办 监察室6.7.4.1 党办护理部6.8.1.1行政处6.8.2.1★物流中心临床营养科 (行政处) 行政处保卫处 保卫处 行政处保卫处6.6.6.1 6.6.7.1-6.6.7.2 6.6.8.1 6.7.1.1 6.7.1.2 6.7.1.3 6.7.2.16.7.3.1 6.8.2.26.8.3.1-6.8.3.36.8.4.1-6.8.4.4 6.8.5.1-6.8.6.2 6.8.7.1★ 6.8.7.26.8.7.36.4.3.16.4.3.2-6.4.3.3临床医学工程处行政处 药学部6.6.4.16.6.4.2-6.6.4.3行风办党办院感办 院办6.4.4.1-6.4.4.2 财务处行政处6.6.2.2 6.7.4.2 6.4.5.16.8.8.1-6.8.10.16.9.1.1-6.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.4.16.9.4.26.9.4.36.9.4.4-6.9.6.16.9.6.2★6.9.6.36.9.7.16.9.8.1-6.9.8.26.10.1.1-6.10.1.36.10.1.4-6.10.2.1 6.11.1.16.11.2.16.11.3.1物流中心临床医学工程处党办党办行风办行政处临床医学工程处临床医学工程处临床医学工程处工会监察室工会医务处医务处财务处行政处预保科第七章日常统计学评价1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数)3.医院医用建造面积1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表(人事科) 第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料1.等级批准文件;医疗机构执业许可证人事科出具相关证明材料。

参考评审方法目前等级备注1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

1．1．1．1 【C】人事科医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设务和定位明确，置标准，获得批准等级至少正式执业三年保持适度规模，以上。

院办符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于部门规定三级:1。

人事科、医学情报医院设置标准。

3.病房护士与开放床位之比不低于:1。

人事科负总责人事科、护理部管理组查4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

人主管领导: 事科姚伟民5.全院工程技术人员占全院技术人员总数配合科室：的比例不低于1%。

院办【B】符合“C”，并医学情报科1.临床科室主任具有正高职称≥90%。

人事医务科2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。

人护理部事科3.平均住院日≤12天。

医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率≤93%。

医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

医务科【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

院办 [查阅资料] D 1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。

[现场核查] 1、抽查上岗人员的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查。

三级医院评审细则各科室任务详细分解一、科室任务分解1. 住院部1.1 分解任务一：收治患者并完成初步诊疗1.2 分解任务二：负责住院患者的日常医疗管理和护理工作1.3 分解任务三：定期进行查房、评估患者病情并制定治疗方案1.4 分解任务四：协助医务人员完成手术前后的护理工作2. 药剂科2.1 分解任务一：负责医院内药品的采购和管理2.2 分解任务二：严格执行药品的调配和配药流程2.3 分解任务三：监督医护人员正确使用药品，避免患者用药错误3. 放射科3.1 分解任务一：开展各类影像检查，如CT、MRI等3.2 分解任务二：确保设备的正常运行和影像质量3.3 分解任务三：和临床医生协作，准确解读影像结果4. 护理部4.1 分解任务一：做好患者的生活护理工作，如洗浴、更衣等4.2 分解任务二：协助医生进行各类医疗操作，保障患者安全4.3 分解任务三：定期进行患者的健康宣教工作，提高患者自我管理能力5. 手术室5.1 分解任务一：准备手术器械和设备，确保手术顺利进行5.2 分解任务二：协助医生完成手术过程，做好患者的监护工作5.3 分解任务三：手术后的清洁消毒和感染预防工作二、评审细则1. 患者满意度评价1.1 判断标准一：患者对医疗服务、护理服务的满意度调查结果1.2 判断标准二：患者对医护人员沟通技巧、仪容仪表的评价2. 医疗质量评估2.1 判断标准一：手术室内无菌操作的符合率和感染率情况2.2 判断标准二：各科室医疗技术水平和医疗质量的综合评估3. 服务流程规范性3.1 判断标准一：各科室的工作流程和操作规范是否严格执行3.2 判断标准二：药剂科药品采购和配药流程是否符合规定4. 安全管理效果4.1 判断标准一：医院内医疗事故和医源性感染的发生率4.2 判断标准二：各科室医疗设备的维护和保养情况综上所述，三级医院评审细则对各科室的工作任务进行详细分解，通过患者满意度评价、医疗质量评估、服务流程规范性和安全管理效果等多个方面加以考核，确保医院运行的顺畅和高效。

三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。

（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。

（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。

5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。

（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。

【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。

（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。

（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。

（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。

（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。

5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。

医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。

三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第五章护理质量安全管理与持续改进
第六章医院管理
6.943 6.8.8.1-6.8.10.1行政处
6.9.1.1-6.9.2.2临床医学工程
处
6.9.3.1临床医学工程
处
医务处6.9.3.2财务处6.9.4.1
临床医学工程
处
6.9.4.2
行政处
预保科
6.944-6.961
6.9.6.2 ★
6.9.6.3
6.9.
7.1 物流中心6.9.
8.1-6.
9.8.2 临床医学工程
处
6.10.1.1-6.10.1.3 党办
工会监察室
6.10.1.4-6.10.2.1 党办工会6.11.1.1
6.11.2.1 行风办
6.11.3.1
医务处
第七章日常统计学评价
第一节医院运行基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第二节单病种质量指标
附件7-1住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。

三级综合医院评审细则任务分解
一、引言
1.背景介绍（100字）
2.目的与意义（150字）
二、评审细则制定
1.国内外相关研究综述（200字）
2.评审细则的主要内容
a.医疗服务质量评估指标（200字）
b.医疗设备及设施评估指标（200字）
c.医务人员素质评估指标（200字）
d.物资管理评估指标（200字）
e.综合管理评估指标（200字）
三、评审细则的制定过程
1.初步制定（200字）
a.确定制定团队（50字）
b.收集资料（50字）
c.设定评审细则的框架（100字）
2.专家论证（200字）
a.邀请相关领域专家参与评审细则的论证（100字）
b.整理专家意见，修改细则内容（100字）
3.多次修订（200字）
a.根据专家意见修改评审细则（100字）
b.反复论证和修订，确保评审细则的科学性和实用性（100字）
四、评审细则的应用与效果
1.应用范围（100字）
2.实施流程（200字）
a.提交评审材料（50字）
b.审查评审材料（50字）
c.实地评估（50字）
d.综合评价及结论（50字）
3.应用效果（200字）
a.提高医院服务质量和管理水平（100字）
b.为患者提供安全、高效、高质量的医疗服务（100字）
五、总结与展望
1.已取得的成绩（150字）
2.存在的问题与限制（150字）
3.下一步工作展望（150字）
以上是对于三级综合医院评审细则任务分解的拆分，每个部分都按字数拆分，确保文章的完整性。

三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。

三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。

1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。

任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。

（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。

（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。

（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。

2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。

任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。

（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。

（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。

3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。

任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。

（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。

（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。

4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。

任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。

（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。

三级医院评审细则各科室任务详细分解版郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准(卫生部2011年版)各科室任务分解目录1. 院办篇 (1)2. 纪检监察篇 (4)3. 党办篇 (4)4. 人事科篇 (5)5. 医务科篇 (6)6. 护理部篇 (12)7. 质控科篇 (16)8. 院感科篇 (17)9. 发展科篇 (19)10. 医保科篇 (19)11. 信息科篇 (20)12. 总务科篇 (28)13. 保卫科篇 (29)14. 财务科篇 (30)15. 核算室篇 (33)16. 药械科篇 (33)17. 检验科篇 (35)18. 病理科篇 (37)19. 放射科篇 (38)20. 介入中心篇 (39)21. 急诊科篇 (39)22. 感染科篇 (40)23. 供应室篇 (41)24. 血透室篇 (41)25. 儿科篇 (42)26. 手术室篇 (42)27. 麻醉科篇 (43)28. 高压氧室篇 (44)29. 电子胃肠镜室篇 (45)30. 各临床科室篇 (45)31. 各临床医技科室篇……………………………………………………48 2(院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(六)控制公立医院特需服务规模。

(责任部门:院办)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。

(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。

四、应急管理(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。

(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力(牵头部门:院办)。