外周神经阻滞

下肢手术根据手术部位的不同，其麻醉方式也不尽相同。

对于小型手术，常采取局部麻醉或者辅助镇痛、镇静麻醉的方式，而大型的手术常采用全身麻醉、半身麻醉或者神经阻滞麻醉措施。

全身麻醉及半身麻醉是目前临床中使用较多的麻醉措施，有利于在手术过程中对患者进行呼吸循环的管理，但这两种措施在患者术后产生的并发症较多。

而神经阻滞麻醉措施可以实现患者的局部疼痛治疗，对患者身体影响较小，对于下肢手术的麻醉效果较好。

在手术全身麻醉过程中，麻醉师须对患者的体征指标情况进行实时监测，如果患者在术后有不适感，麻醉师还会对患者进行术后的镇痛治疗，以减轻患者痛苦。

为了防止手术麻醉过程中患者出现并发症，实现更好的治疗效果，结合患者的病情状态选取适宜的麻醉措施尤为重要。

外周神经阻滞麻醉的基本概念神经阻滞麻醉措施可分为外周神经阻滞麻醉措施和传统周围神经阻滞麻醉措施。

传统周围神经阻滞麻醉对麻醉部位没有客观指标，判断阻滞成功的关键在于麻醉师的经验水平和定位精准性，此种方式对于无法表达自身不适感的患者适用性较差，导致无法实现应有的麻醉效果。

外周神经阻滞麻醉方式通过借助神经刺激器的定位作用，将局部麻药直接注射于患者的神经干周围，暂时阻断其冲动的传导，对注射的区域产生麻醉作用。

该方式可以对神经进行精准定位，不需要诱发感觉异常，在麻醉过程中可以减少患者出现的并发症次数，发挥更好的麻醉效果。

相关研究表明，神经阻滞麻醉措施可以减少麻醉药物的使用量，对全身基础情况较差的患者和高龄患者可以发挥更好的效果。

外周神经阻滞麻醉还可以分为许多类别，包括腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞、股神经阻滞、闭孔神经阻滞等。

外周神经阻滞麻醉的措施与效果下肢神经主要分为腰丛神经和骶丛神经，其分布较广，而且一般情况下，下肢手术中涉及的手术部位范围较广，所以下肢手术的麻醉难度较大。

外周神经阻滞麻醉能够对患者手术部位进行局部麻醉，对患者的心脏和中枢神经系统的影响较少，阻滞时间持续更长，操作简单。

周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。

一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。

操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。

局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。

但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。

二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。

理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。

根据手术范围和时间等决定阻滞方法。

应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。

目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。

三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。

目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。

（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。

选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。

上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。

神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。

需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。

（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。

先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。

外周神经阻滞在麻醉中的应用鲁开智曹剑陶国才第三军医大学西南医院麻醉科重庆 400038随着麻醉学的进步和发展，外周神经阻滞（Peripheral nerve blocks）已经成为麻醉学中的一个重要分支，重新引起人们的重视。

尤其是周围神经刺激器定位技术的日益普及, 新型长效局麻药罗哌卡因的问世，近年来外周神经阻滞用于手术麻醉和术后镇痛取得了显著进展。

现将我院应用神经刺激器定位神经阻滞的临床初步经验简介如下。

一、周围神经刺激器特点国外在临床上全身麻醉十分普及的同时，却出现了重视外周区域阻滞的趋势。

外周神经阻滞逐渐流行的原因包括：(1)ASAⅢ~Ⅳ级病人接受四肢手术量的增加；(2)门诊手术比例增加，加快临床周转的需要；(3)对机体病理生理影响小，病人偏爱；(4)节省医疗费用的需要；(5)便于有效的术后镇痛，无需特殊监测；(6)减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；(7)外周神经刺激器的应用提高了区域阻滞的成功率；可见, 将外周神经阻滞技术用于围术期麻醉和术后镇痛日益受到人们的关注。

神经刺激器是利用电刺激器产生单个电脉冲刺激波，刺激神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉纤维收缩，帮助进行准确的神经定位。

主要包括电刺激器、神经穿刺针、电极及连接导线。

神经刺激器(B/BRAUN，TIMUPLEX01G)（如图1）可以发出频率1或2Hz的电流，强度变化范围为0~5.0mA。

神经穿刺针根据其长度分为25mm、50mm、100mm和150mm四个型号，不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号。

除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。

传统的神经阻滞是一种盲探式操作，它阻滞成功的关键在于正确定位及麻醉医师的经验，因无客观指标，有赖于病人的配合、针刺异感的出现，可引起病人的不适，并易发生术后神经损伤、出血、血肿等并发症，而对部分不能充分合作或无法表达异感的病人则往往导致阻滞麻醉失败。