外周神经阻滞进展共189页文档

神经丛与外周神经阻滞进展神经阻滞可分为四类：①中轴神经阻滞(如腰麻、硬膜外麻醉)；②神经丛阻滞(如臂丛、腰丛神经阻滞)；③外周神经阻滞(如正中神经、尺神经阻滞)；④椎旁阻滞(属于一种中轴神经阻滞，但可单侧阻滞)[1]。

本文重点介绍近年来神经丛及外周神经阻滞的进展。

在百余年的麻醉史中，神经阻滞历经多次兴衰起伏，一度被重视，另一时期又被冷落。

直到60年代由于术后镇痛技术的兴起，神经阻滞才再次引起重视[2]，并已形成为麻醉学的一个分支。

神经阻滞再度兴起的缘由，主要与以下两方面的进展有关。

1 外科发展对麻醉提出了新的要求 外科手术始终不断地对麻醉提出新要求。

近期，随着当天入院手术病人的增多，外科要求麻醉科做到术前准备简捷、麻醉方法迅速有效、术后恢复室滞留时间缩短，藉此利于快通道手术的实现；也要求骨关节手术病人能早期进行功能锻炼。

单独神经阻滞麻醉或与全麻复合以施行某些手术(如斜疝修补、上臂或手部手术等)证明，病人住院天数能显著缩短，并可提供早期功能锻炼的条件。

许多研究也证实，无论单独神经阻滞或与全麻复合，均能改善病人术后恢复的评分，缩短术后在恢复室滞留的时间，全麻用药量减少，术中或术后阿片类药使用量也减少。

而全身麻醉病人往往因出现种种常见的并发症如持续疼痛、恶心、呕吐、嗜睡等而需要延长住院滞留时间[3，4]。

Pavlin对上肢手术病人比较了臂丛神经阻滞与全麻的术后恢复情况，接受臂丛阻滞麻醉病人的离院时间可提前70 min[5]。

Vloka等对下肢静脉剥脱术比较了下肢神经阻滞与腰麻的结果，施行股神经阻滞病人的出院时间可提前70 min。

对于住院病人，神经阻滞也能通过减少术中和术后的疼痛程度而加速病人恢复。

最近有人对膝关节大手术分别采用硬膜外麻醉，三合一股神经阻滞或全麻+PCA，比较其术后镇痛效果与术后病人运动能力，结果表明硬膜外阻滞和三合一股神经阻滞病人，术后无论是静息和运动，VAS评分均低，运动度增大，在恢复室停留的时间明显缩短[6、7]。

周围神经阻滞技术的麻醉研究进展随着人们对周围神经阻滞(peripheral nerve blocks，PNB)的逐渐重视，该领域的研究也不断增加。

当前主要关注以下几个方面：①技术选择：周围神经刺激仪(Deripheral nerve stimulator，PNS)、感觉异常定位法和超声引导定位法；②使用PNS技术时可接受的适当电流强度(mA)和神经反应；③浅表刺激指导神经定位等。

本文就近来PNB技术优缺点进行比较，并对四肢手术PNB特点作一概述。

一、周围神经阻滞技术的选择寻找异感曾经是实施周围神经阻滞的金标准，但其较高的失败率以及可能造成严重神经并发症的风险限制了其临床应用。

在没有PNS和超声引导的条件下，行PNB不必追求异感，利用解剖定位也可获得较好的阻滞效果。

PNS的出现使得PNB从抽象变得直观，且阻滞成功率也大大提高。

许多研究都显示PNS优于寻找异感定位技术。

理由是：①其目标明确，诱发神经支配肌群的颤搐反应；②成功率高，通常为90％以上；③能使感觉异常降至最小，这是因为针头能尽可能地接近而实际上没有接触到神经，理论上可减少创伤性神经损伤发生率；④长期随访显示很少有严重并发症。

超声引导下实施PNB时可观察到针头、神经和周围血管组织，能直观判断针尖与神经逐渐接近，直至相交，该技术正越来越受到欢迎。

许多病例已证实与传统技术相比，超声引导神经阻滞可缩短操作时间，加快阻滞出现，增加患者的满意度，减少局麻药用量，降低局麻药中毒的发生。

特别是近来研究显示，健康志愿者中，超声下可观察到有30％PNS针与神经接触但并没有引起相关肌群的颤搐。

随着该项技术研究的逐渐深入，超声可引导硬膜外穿刺。

在小儿，超声下可观察到硬膜外腔动脉的搏动。

超声引导下PNB还可安全用于全麻后患者以及PACU中需进行术后镇痛的患者。

对于熟练掌握该项技术的麻醉医师，超声引导可完全取代PNS，阻滞效果更佳。

然而该设备成本昂贵，而且掌握该技术需要较长学习周期，因此在国内还没有广泛开展。