外周神经阻滞后的神经损伤

2020专家共识外周神经阻滞并发症防治专家共识（完整版）随着超声可视化技术的普及，外周神经阻滞技术应用日益广泛，而与之相关的各类并发症也随之增加。

这些并发症的早期预防、及时发现和有效处置，可大大改善临床预后；而其中对神经损伤原因科学而准确的鉴别，也是外周神经阻滞技术得以广泛推广的关键所在。

为规范此类并发症的诊疗流程，降低其发生率，优化患者预后，中华医学会麻醉学分会特制定《外周神经阻滞并发症防治专家共识》。

1、神经阻滞并发症概论外周神经阻滞是较为安全的临床技术，整体并发症的发生率很低，约为0.05%，主要包括神经损伤、周围组织损伤、局麻药溢散、局麻药毒性反应以及感染等。

神经损伤神经系统并发症的发生，与损伤强度、患者易感性及环境等因素相关。

手术麻醉后（无论有无外周神经阻滞），神经损伤的总体发生率＜1%，经常难以预料和预防。

而外周神经阻滞后神经损伤更加少见，约为0.03%。

虽然有一些研究显示，外周神经阻滞并不增加术后神经损伤的发生，而术后大多数特别是严重而持久的神经损伤多与手术本身有关，神经损伤依然会影响此技术在临床的推广应用，应予以高度重视。

神经损伤多表现为阻滞区域感觉异常或肌力减弱，多数短时期内可恢复；短暂性神经功能损伤的发生率，约为8.2%～15%；而长期或永久性神经损伤的发生率极低。

1. 病理生理机制。

动物实验及临床研究显示，导致神经系统并发症的相关因素包括：神经阻滞类型、术前并存的神经病变、神经内注射给药、机械刺激（如针刺伤）、高压注药损伤、局麻药的神经毒性、神经缺血、手术所致的医源性创伤等。

神经损伤可能的机制与分类：（1）机械性损伤（创伤性）。

穿刺针尖与神经直接接触、注药压力过高、外科手术操作、患者体位摆放不当导致的神经受到牵拉和压迫以及止血带的局部压迫等，均是长时间神经传导障碍的重要原因，严重者可发生轴突局灶性脱髓鞘改变。

必须明确手术创伤是导致神经损伤的最重要的直接因素，特别是关节外科手术如肩关节镜、肩袖修补术、膝关节镜手术、胫骨平台手术等发生神经损伤的几率较高。

神经阻滞会有副作用吗麻醉是手术治疗不可或缺的干预措施，通过使用麻醉药物使患者暂失痛觉或知觉，避免患者术中出现各种应激反应，也能方便医生更好的进行手术。

目前临床中主要使用麻醉方式有全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等。

其中神经阻滞麻醉也称作传导麻醉，主要是将局麻药物注入神经干旁，暂时性地将神经传导功能阻断，从而达到手术无痛的一种方法。

但目前许多人对神经阻滞麻醉存在一些认知偏差，尤其是担心神经阻滞麻醉后会有什么不良反应。

因此，以下先是具体介绍神经阻滞麻醉，然后探讨神经阻滞麻醉是否具有副作用，以供相关人员借鉴参考。

1.什么是神经阻滞麻醉？任何外科手术都可以在全麻下进行，但是如果麻醉医生能够掌握外周神经阻滞并且在临床上灵活选择应用，可让麻醉处理效果更加灵活合理，也能让患者在术中更加舒适。

神经阻滞也可以称作传导麻醉，其原理是将局麻药物注射到神经干旁，暂时性地将神经传导功能阻断，从而达到手术无痛的效果。

神经阻滞麻醉的适应症为：取决于手术范围、手术时间及病人的精神状态和合作程度。

只要阻滞区域和时间能够满足手术的要求，便可单独应用神经阻滞或者作为辅助手段。

但需要注意的是，若患者穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形，局麻药物过敏者，以及小儿或不合作的病人，不适用神经阻滞麻醉。

在神经阻滞麻醉术中，常用的局麻药物有脂类和酰胺类两大类，其中脂类主要有普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因等；酰胺类主要有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。

不同的局麻药物，麻醉性能也有一定的差异，因此在具体使用过程中，需要综合考虑病人的情况使用，且需要准确操作并合理控制局麻药物的使用量。

1.神经阻滞会有副作用吗？对于三叉神经痛等疾病的治疗，由于单纯使用药物治疗并不能达到良好的治疗效果，所以往往会采用神经阻滞术。

但是神经阻滞可能会产生一定的副作用，主要体现在以下两个方面：首先，病人身体情况不允许。

神经阻滞疗法需要综合考虑病人身体的一些情况，比如病人属于过敏体质，此时如果采用神经阻滞的局麻药物，可能会造成病人出现过敏反应，导致病人出现呼吸困难、喉头水肿、血压降低，甚至导致病人出现意识障碍。

外周神经阻滞后反跳痛的临床研究(2024)疼痛是骨科手术后常见的并发症，骨折术后疼痛控制与患者总体满意度密切相关。

严重的术后急性疼痛不仅延缓患者术后功能恢复，并可能发展为慢性疼痛，降低患者生活质量。

阿片类药物是围手术期疼痛管理的核心，但其使用与多种不良反应的发生密切相关，因此目前临床亟须一种可以减少围手术期阿片类药物使用的疼痛管理方案。

外周神经阻滞(peripheral nerve block,PNB)技术不仅可以进行术中麻醉，并且可以提供持续的术后镇痛作用，是围手术期多模式镇痛方案的重要组成部分。

此外PNB能够避免气道干预，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐发生率，缩短住院时间，促进骨科手术患者术后早期活动和康复。

反跳痛(rebound pain,RP)是指PNB作用消退后出现的痛觉过敏现象。

RP的发生可能会导致阿片类药物消耗量急剧增加。

虽然RP可以通过镇痛药物及时控制，但如果发现和治疗不及时，会导致患者严重不适，并且可能完全抵消PNB的围手术期镇痛优势。

1流行病学Barry等收集了2017年3月至2019年2月共972例于门诊接受PNB 的患者数据，其中482例患者发生了RP,发病率达49.6%,其中女性的发病率较男性高(54.6%比45.9%)。

其他的研究也得出类似的结果，RP 的发病率为40%~50%。

最近一项研究发现，RP的发生率高达61.7%,但男女发病率差异并无统计学意义，仍需更多研究验证男女发病率的差异。

2定义和特点目前对RP没有统一的定义，但其核心描述一致。

Dada等将RP描述为PNB消退后的急性疼痛，通常发生在PNB后8~24h内，持续约2h, RP发生时患者视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)疼痛评分通常≥7分。

Williams提出反跳痛评分(Rebound Pain Score,RPS)作为RP严重程度的标准化度量指标，通过PNB作用消失后12h内的最高VAS疼痛评分减去PNB作用消失前12h内的最低VAS疼痛评分得出。

一、预案背景神经阻滞作为一种常见的局部麻醉方法，在临床应用中具有广泛的应用前景。

然而，由于神经阻滞操作过程中可能出现的并发症，如穿刺部位出血、神经损伤、局部感染等，因此在操作过程中需要制定相应的风险处置预案，以确保患者的安全。

二、预案目标1. 提高神经阻滞操作的安全性，降低并发症的发生率。

2. 保障患者生命安全，减轻患者痛苦。

3. 提高医护人员对神经阻滞并发症的应急处置能力。

三、预案内容1. 风险识别（1）穿刺部位出血：如穿刺部位出血，可导致局部肿胀、血肿形成，严重者可引起感染。

（2）神经损伤：如穿刺针误入神经干，可能导致神经损伤，引起疼痛、麻木等症状。

（3）局部感染：如穿刺部位出现感染，可导致局部红肿、疼痛，严重者可引起败血症。

2. 风险评估根据患者病情、穿刺部位、穿刺方法等因素，对神经阻滞风险进行评估，确定风险等级。

3. 风险处置措施（1）穿刺部位出血1）立即停止穿刺操作，压迫穿刺部位，防止出血。

2）观察患者生命体征，如血压、心率等，必要时进行输血、输液治疗。

3）如出血不止，考虑进行局部止血或手术止血。

（2）神经损伤1）立即停止穿刺操作，观察患者神经功能，如疼痛、麻木等症状。

2）给予抗炎、营养神经等药物治疗。

3）如神经损伤严重，考虑进行神经修复手术。

（3）局部感染1）立即停止穿刺操作，局部消毒，防止感染扩散。

2）给予抗生素治疗，控制感染。

3）如感染严重，考虑进行局部清创或手术清创。

4. 应急处置（1）建立紧急救治小组，明确各成员职责。

（2）对患者进行生命体征监测，如血压、心率、呼吸等。

（3）根据患者病情，制定个体化治疗方案。

（4）保持与患者家属的沟通，告知病情及治疗方案。

5. 预防措施（1）严格执行无菌操作，预防感染。

（2）提高穿刺技术，降低神经损伤风险。

（3）加强医护人员培训，提高应急处置能力。

（4）完善应急预案，定期进行演练。

四、预案实施与监督1. 实施部门：医院麻醉科、护理部、感染控制科等。

外周神经阻滞并发症北京大学第四临床医学院北京积水潭医院孙晓雄外周神经阻滞并发症主要有三个方面:1.神经阻滞导致的并发症:气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、硬膜外阻滞、全脊麻、局部血肿等。

2. 局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。

3. 穿剌操作、局麻药所致的神经损伤。

一、神经阻滞(一)颈丛和臂丛阻滞1. 气胸易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞,系穿剌针方向不正确,进针过深所致,气胸发生慢,有时数小时才出现胸闷, 胸痛,呼吸困难症状。

X线检查可见肺压缩,若在25%以内可严密观察;若超过25%,需行胸腔穿剌抽气,必要时需作闭式引流。

2.喉返神经麻痹针刺过深阻滞迷走神经所致,表现:声音嘶哑或失音,重者呼吸困难。

3.出血及血肿颈丛阻滞可穿破颈部血管,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管,腋部血管,而引起出血或血肿。

穿剌中应强调回抽,一旦有血、气、液,须立即拔针,局部压迫,改变方向后再穿剌。

避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。

意外穿破动脉时，应局部压迫5min。

采用连续法时，应使用短斜面针。

抗血小板治疗时，若无自发出血，不是NB的禁忌症。

4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻主要见于颈丛阻滞或肌间沟臂丛阻滞。

穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。

多半与进针过深,进针方向与横突平行有关。

一旦发生,循环呼吸将抑制,需立即复苏处理。

5 对呼吸功能的影响膈神经阻滞膈神经主要来自颈2-3神经,同时接受颈4-5的神经.经前斜角肌前面下降。

颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经,出现胸闷和呼吸困难。

有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹的发生率达100%，并伴有25%的肺功能下降。

锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为40%~60%。

大多病人无自觉症状，一般无需处理。

少数病人主诉气短,需吸氧。

6. “窃血”（steal）现象:断指再植术后采用臂丛阻滞镇痛,若神经阻滞在手术之后才开始应用，可能发生再（移）植指（趾）血管发生“窃血”现象。

神经阻滞与术后镇痛在现代医学中，手术是治疗许多疾病的重要手段，但术后疼痛却是患者面临的一个常见且棘手的问题。

如何有效地控制术后疼痛，提高患者的舒适度和康复质量，一直是医学界关注的焦点。

神经阻滞作为一种有效的镇痛方法，在术后镇痛中发挥着重要的作用。

神经阻滞，简单来说，就是通过将局部麻醉药物注射到神经周围，暂时阻断神经的传导功能，从而达到镇痛的效果。

这种方法可以在手术前、手术中或手术后进行，其目的都是为了减轻患者的疼痛。

与传统的全身性镇痛药物相比，神经阻滞具有一些明显的优势。

首先，它能够提供更精准的镇痛效果。

由于药物直接作用于特定的神经，因此可以有效地阻断疼痛信号的传递，而不会像全身性药物那样影响整个身体，从而减少了药物的副作用。

例如，全身性的阿片类药物可能会导致恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，而神经阻滞则可以避免这些问题。

其次，神经阻滞的镇痛持续时间相对较长。

一次成功的神经阻滞可以提供数小时甚至数天的镇痛效果，这对于术后早期的疼痛控制非常重要。

患者在术后能够更好地休息和进行康复锻炼，有助于加快身体的恢复。

此外，神经阻滞还可以减少术后慢性疼痛的发生。

研究表明，良好的术后镇痛可以降低神经系统的敏感性，从而减少慢性疼痛的形成风险。

这对于患者的长期生活质量具有重要意义。

常见的神经阻滞方法有多种，包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、外周神经阻滞等。

硬膜外阻滞是将药物注射到硬膜外腔，阻滞脊神经根，常用于胸腹部和下肢手术的镇痛。

这种方法可以通过置入硬膜外导管，持续输注药物，以维持镇痛效果。

蛛网膜下腔阻滞则是将药物直接注入蛛网膜下腔，作用迅速且效果确切，但由于其对交感神经的影响较大，可能会导致血压下降等并发症，因此在使用时需要谨慎。

外周神经阻滞则是针对特定的外周神经进行阻滞，如臂丛神经阻滞用于上肢手术，股神经阻滞用于下肢手术等。

随着超声技术的发展，外周神经阻滞的准确性和安全性得到了极大的提高。

医生可以在超声引导下清晰地看到神经的位置和周围结构，从而更精准地将药物注射到目标位置，减少了并发症的发生。

外周神经阻滞并发症神经损伤机制、诊断手段、预防措施和处理手段外周神经阻滞是疼痛治疗比较安全的临床技术之一，并发症发生率很低，约为0.05%，如不能早期预防和识别，可能会给患者带来不可挽回的损伤。

神经系统并发症的发生往往难以预防，尤其是麻醉之后，但是外周神经阻滞后神经损伤比较少见，约为0.03%。

神经损伤多表现为阻滞区域感觉异常或肌力减弱，多数可在短时期内恢复，而长期或永久性神经损伤的发生率极低。

神经损伤机制导致神经系统并发症的危险因素包括：神经阻滞类型、术前并存神经病变、神经内药物注射、机械刺激、高压注药、局麻药的神经毒性、神经缺血、手术所致的医源性创伤等。

神经损伤可能的机制包括以下几种：创伤性（机械性）损伤：各种原因导致神经受到牵拉和压迫等，均是长时间神经传导障碍的重要原因，严重可发生轴突局灶性脱髓鞘改变。

手术创伤是导致神经损伤的最重要的直接因素，而对术前已有或潜在有弥漫性神经病变者，神经损伤易感性增加。

血管性损伤（缺血性）：各种原因导致的神经血供减少时就可能引起神经缺血性损伤，同时局部水肿或者血肿对神经可以产生压迫作用而进一步加重神经缺血。

化学性损伤（神经毒性）：局麻药物或其佐剂都具有浓度/时间依赖性神经毒性与细胞毒性效应，高浓度的局麻药物与长时间的连续阻滞均可导致神经细胞损伤、髓鞘结构破坏和神经结缔组织急性炎症反应或慢性纤维化。

棘炎症性损伤：靠近或远离穿刺的部位，均可出现外周神经的非特异性炎症。

炎性损伤以及神经与周围组织粘连增厚是影响神经功能的重要原因。

神经损伤诊断如果阻滞区域感觉或/和运动异常超出局麻药作用时间（一般为24小时），可考虑外周神经阻滞后神经损伤。

对于病因诊断及鉴别诊断需要详细了解以下几个方面。

首先初步判断神经损伤是否与手术存在相关性，进一步向患者仔细了解术前神经功能状态和发生神经损伤的易感因素，然后对患者进行体格检查，判断损伤的部位和严重程度。

神经电生理检查（神经传导检查和肌电图检查）可用于评估神经功能异常的位置、严重程度和预后，肌电图检查通常在神经损伤后3-4周进行。

超声引导下外周神经阻滞麻醉应用，您需要知道的这些事儿外周神经阻断术的成功关键是要准确地给药，传统的外周神经定位术是盲穿，先确定体表的解剖学，再根据针头接触神经时产生的异样感觉或肌肉的反应来进行定位，除了患者感觉不舒服之外，这种方法的成功率很低，容易造成血管注射、神经损伤等并发症，同时神经或体表的解剖学部位也很容易发生变化，这时候阻滞的失败概率就更大了。

在超声波的作用下，可以“直视”神经和周边的解剖结构，观察药物的扩散情况，增加了麻醉的成功率，减少了并发症，因而在临床上得到了广泛的应用。

在做“大”手术之前，要做什么麻醉？麻醉医师会综合考虑手术、病人、麻醉等方面的综合评价，目前临床上，除了麻醉等，随着影像技术的不断发展，麻醉的优势也越来越明显，可以应用于任何手术。

若只是肢体或胸腹壁的外科手术，则单纯应用神经阻断即可。

在胸腹腔手术等大型手术中，采用神经阻滞配合全身麻醉，可以降低麻醉的使用量，降低术后疼痛，促进病人康复。

基于此本文就超声引导下外周神经阻滞麻醉应用展开讨论，希望能为相关麻醉提出有建设性的参考。

一、什么是神经阻滞麻醉？神经阻滞麻醉，是将局部麻醉药物注入神经干、神经丛、神经节，从而阻断神经的冲动传递，从而促进支配部位的麻醉。

神经阻滞包括神经干阻滞、颈神经丛阻滞、臂丛神经阻滞、星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞等。

神经阻滞是一种治疗疼痛的方法，通常用于手术麻醉，在神经周围注射麻醉药物，阻断部分感觉神经传导功能，使患者在手术过程中感受不到疼痛。

作为一种新的麻醉方法，只要操作得当、合理使用药物，就不会产生任何的不良反应，确保了手术的安全。

与全身麻醉比较，神经阻滞具有以下特点：麻药量小，应用广泛，麻醉持续时间较长。

二、神经阻滞麻醉的适应症和禁忌症适应症：①外伤或手术后的急性疼痛。

②三叉神经痛、舌咽神经痛、疱疹后神经痛等神经病理性疼痛。

③颈椎病、腰椎间盘突出、骨关节病、骨性关节炎等的慢性退行性病变。

④头痛，颈源性头痛，枕神文库痛等。

神经阻滞引起神经损伤的诊治
周泽钢
【期刊名称】《中国误诊学杂志》
【年(卷),期】2004(4)12
【总页数】2页(P2029-2030)
【关键词】神经传导阻滞/副作用;神经系统/病理学
【作者】周泽钢
【作者单位】河南省鹤壁市第一人民医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R614.4
【相关文献】
1.外周神经损伤引起的神经病理性痛:对神经损伤的一种适应不良反应 [J], 李丽;熊利泽;孙焱芫
2.感觉神经损伤,还是运动神经损伤引起神经病理性疼痛? [J], 刘先国;庞瑞萍;周利君;魏绪红;臧颖
3.神经阻滞引起的周围神经损伤 [J], 杨军良;韩振阁
4.神经阻滞引起神经损伤的诊治(附16例分析) [J], 周泽钢;武强;乔海涛
5.神经阻滞麻醉引起神经损伤2例 [J], 周泽刚
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