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术后无肝素血液透析探讨

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表2 糖尿病合并早期糖尿病肾病相关的危险因素的Logistic多因素分析因素偏回归系数标准误Wald P值OR值95%CI病程0.1020.0348.3060.012 1.110 1.033～1.178BMI0.1400.069 4.4820.032 1.103 1.023～1.324HDL-C0.2670.071 6.2150.051 1.203 1.027～1.279LDL-C0.6640.1977.3620.009 1.873 1.194～3.210HbA1c0.0950.022 3.8850.054 1.164 1.021～3.1563 讨论DN是糖尿病发展到一定阶段的必然损害，其发病机制尚不完全明确，一般认为是由于高血糖导致肾小球高滤过状态，高血糖增加肾脏的血流量导致肾小球滤过率增高，此外肾素-血管紧张素系统、多元醇的代谢途径异常及终末期糖基化代谢产物的生成等亦参与了DN的发病及发展。

按照DN的发展一般分为5期，分别为肾小球滤过和肾脏肥大期、正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期（早期DN）、大量白蛋白尿期（临床DN期）、尿毒症期（ESRD期）[2]。

按照分期可以看出，糖尿病在发展期间随着病情加重肾脏受损逐渐加重，出现了白蛋白的漏出，最终会发展为肾衰竭。

我们按照尿白蛋白排泄量将患者分组，以期能通过对比发现早期DN的危险因素，并且进行针对性的防控。

本研究结果显示，病程、BMI、血脂与糖化血红蛋白是导致2型糖尿病患者发展为糖尿病肾病的单危险因素，其中病程、BMI、高血脂经多因素分析亦存在明显相关性。

分析原因，早期DN患者病程明显较单纯糖尿病患者病程长，当尿中出现白蛋白时患者病程多达5年以上，病程的延长可导致DN的发病人数及发病几率增高[3-4]，并且病程是不可控因素，因此针对性的预防糖尿病的发生才是关键。

肥胖与临床多种疾病的发生及发展密切相关[5-6]，肥胖患者一般多存在有明显的胰岛素抵抗及脂代谢的异常[7]，而胰岛素抵抗是引起2型糖尿病的主要原因之一，并且在肥胖的情况下患者肾脏血流量及肾小球滤过率会发生明显的增高，从而在DN发展中起到了一定的作用[8]。

糖尿病患者血脂增高，与脂质氧化的增加相关，脂质氧化增加能刺激糖自身氧化，最终患者血管基膜会发生增厚的病理表现，影响血管通透性，从而影响肾脏的滤过率等参与DN发生[9]，因此，针对危险因素的控制，糖尿病患者平时要注意体重的控制及低脂饮食，并且在治疗糖尿病时考虑适当应用他汀类药物以减轻肾脏受损保护肾脏，对延缓DN的发展亦有一定作用[10]。

本研究结果显示，HbA1c是DN的单危险因素，考虑本文检测结果为回顾性分析，患者血糖的控制与当时用药及入院检测时间等因素有关，影响到血糖结果，因此HbA1c最终在多因素分析中未证实与DN有相关性，并且其他学者研究发现血压亦是DN的危险因素[11]，但是本研究未得到证实，HbA1c与血压是否能成为导致DN的独立的危险因素尚需要做前瞻性研究进一步观察。

综上所述，病程、肥胖、高血脂是2型糖尿病合并早期DN患者独立危险因素，应早期针对相关危险因素进行防治，在早期进行体重、血脂的控制，并且定期进行尿微量尿蛋白测定，以期早期参考文献[1] 董芳.缬沙坦治疗糖尿病肾病慢性肾功能不全疗效分[J].当代医学，2013，19（10）：82.[2] 胡品津.内科学[M].北京：中国协和大学出版社，2008：387-390.[3] 邢文晓，李真，李鸣晓，等.早期糖尿病肾病患者尿微量尿蛋白含量与病程相关性分析[J].河北医药，2012，34（3）：456-457.[4] 徐锦春，陈思娇，张浩，等.糖尿病肾病相关危险因素分析[J].心血管康复医学杂志，2012，21（1）：9-13.[5] 祝之明，何洪波.顽固性肥胖型高血压及其治疗[J].中国实用内科杂志，2012，32（1）：18-20.[6] 张遂兵，刘湘彬.糖尿病家族史、饮食及肥胖与糖尿病的交互作用[J].中国公共卫生，2012，28（2）：159-160.[7] 张艳红，冯明.老年2型糖尿病合并代谢综合征患者血清抵抗素水平与胰岛素抵抗的关系研究[J].中国全科医学，2012，15（2）：167-169.[8] 周少玲，陈述林.2型糖尿病合并早期糖尿病肾病的相关危险因素分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2009，3（2）：280-285.[9] 罗云.血糖血脂异常与糖尿病肾病慢性肾功能衰竭的关系[J].检验医学与临床，2012，9（2）：199-200.[10] 周燕，芮广跃，王安贵.瑞舒伐他汀对血脂正常的早期糖尿病肾病患者肾脏保护作用观察[J].中国医药，2011，6（11）：1358-1360.[11] 苏宏业，潘海林，黎英荣，等.病程10年以上2型糖尿病并发糖尿病肾病调查及相关危险因素探讨[J].广西医科大学学报，2009，26（1）：111-112.术后无肝素血液透析探讨徐雪英 贺晓蕾 郑学 郭宝春[摘要] 目的 观察手术后患者无肝素血液透析是否比透析中使用肝素抗凝更加安全。

方法将63例外科手术后的血液透析患者随机分为两组。

对照组血液透析中使用肝素抗凝，研究组行无肝素血液透析。

血液透析治疗过程及治疗后观察透析管路及透析器的凝血程度，在透析结束24h后检测患者APTT、PLT、HGB，观察手术伤口情况。

结果无肝素血液透析较血液透析中使用肝素抗凝加重了患者的血小板减少和贫血程度，在血液透析过程中使用肝素更能保证体外循环的顺畅，并未增加术后伤口出血的风险及凝血功能的异常。

结论对于外科手术后的血液透析患者，使用肝素抗凝是安全的，无肝素血液透析带来了更多不良影响。

[关键词] 血液透析；肝素；凝血[Abstract] Objective To investigate whether or not heparin free hemodialysis,is safer than hemodialysis with heparin anticoagulation in postoperative patients. Methods 63 case of hemodialysis patients after surgical operation were randomly divided into the control group and study 作者单位：广东 518020 暨南大学附属第二临床学院 深圳市人民医院肾内科 （徐雪英 贺晓蕾 郑学 郭宝春）doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.20.004随着人口结构逐渐老龄化及人们物质生活水平的提高，由糖尿病、高血压等疾病导致的终末期肾病日益增多，但器官捐献远远满足不了肾移植的需求，血液透析目前依然是长期肾替代治疗的主要方式。

为保证血液透析中体外循环顺利进行，肝素仍是血液透析中使用最广泛的抗凝剂。

对有高危出血风险、外科手术后的患者，使用抗凝剂可能导致或加重出血，很多血透中心出于医疗安全的考虑，多采用无肝素血液透析。

本研究主要通过，在手术后患者进行无肝素血液透析与血液透析中使用肝素抗凝，观察其对手术伤口、凝血功能、血透管路及透析器的凝血情况的影响，探讨术后患者血液透析中使用肝素的安全性，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选取2010年3月-2012年11月在我科进行血液透析的63例（男41例，女22例）手术患者，年龄30～60岁。

其中甲状旁腺次全切除术患者32例，腹股沟疝修补术患者9例，阑尾切除术患者4例，胆囊切除术3例，腹膜透析管拔出术15例。

所有63例患者术前查血小板（PLT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。

1.2 方法 将63例患者随机分为两组。

对照组31例，血液透析中使用肝素抗凝；研究组32例，采用无肝素血液透析。

两组患者均在术后第1天行血液透析治疗，透析设备采用Fresenius 4008S，透析器选用空心纤维透析器，KF-15C，膜面积1.5m 2，膜材质为乙烯、乙烯醇共聚物（EVOH）。

血液透析通路均为自体动静脉内瘘，血流量200～250mL/min。

对照组血液透析肝素首剂0.3mg/kg，维持剂量5mg/h，透析结束前30min停止使用肝素；研究组血液透析前予4mg/dL的肝素生理盐水预冲循环管路，保留20min后，再给予生理盐水500mL冲洗循环管路，血液透析治疗过程中给予100～200mL/h生理盐水冲洗循环管路。

两组患者均于血液透析治疗过程及治疗后观察透析管路及透析器的凝血程度。

透析中凝血程度的观察分为：(1)0级：透析器及管路无凝血或透析器数条纤维凝血；(2)1级：透析器成束纤维凝血；(3)2级：透析器半数以上纤维凝血，动静脉壶有纤维附着；(4)3级：静脉压和跨膜压均明显升高，需更换透析器和管路[1]。

在透析结束的24h后检测APTT、PLT、血红蛋白（HGB），并注意观察手术伤口情况。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，采用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果研究组有4例患者，对照组有1例患者出现严重的管路及透析器堵塞，不得不终止血液透析治疗，提前收机或更换管路及透析器重新上机，研究组透析器及管路凝血的程度重于对照组。

观察两组患者血液透析后均未出现伤口渗血不止的情况。

比较两组患者透析前（P ＞0.05，无统计学意义）和透析后（P ＜0.05，有统计学意义）的PLT、HGB。

研究组较对照组PLT、HGB有所下降，比较血液透析后两组APTT延长的情况（P ＞0.05）。

说明无肝素血液透析较血液透析中使用肝素，加重了患者的血小板减少和贫血程度，在血液透析过程中使用肝素，更能保证体外循环的顺畅，并未增加术后伤口出血的风险及凝血功能的异常（见表1～3）。

表1 两组透析器及管路凝血分级比较组别例数0级1级2级3级0级和1级占比2级和3级占比对照组312352 190.32%9.68%研究组321765471.88%28.12%表2 两组血液透析前后PLT、HGB比较组别PLT （×109/L） HGB(g/L)透析前透析后透析前透析后对照组185.7±93.26197.3±73.2694.26±27.1898.32±22.71研究组162.4±101.2152.4±81.7186.34±32.9182.16±29.34t 值0.94852.2941.03972.439注：比较两组PLT、HGB透析前P ＞0.05，透析后P ＜0.05表3 血液透析后两组患者APTT比较（例）组别APTT正常APTT延长对照组283研究组266注：比较两组APTT延长情况，P ＞0.053 讨论肾衰竭达到一定程度时，需要进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗方式主要有血液透析、腹膜透析和肾移植。

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浅谈无肝素透析滤器凝血的探讨与分析

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胸５ ２ 例［ Ｊ ］ ． 中国实用 医药， ２ ０ １ １ ， ６ （ １ ７ ） ： ４ ６ — ４ ８ ． ［ ２ 】 陈永红， 林 海 龙． 慢 性阻 塞性肺 疾病 并发 自发性气胸 漏 诊、 误诊 临
胸 膜反应 ；⑤患者可 下床活动 ，导 管可长 时间放置 ，拔管后 愈合快 ， 可经导管胸 腔 内给药 或间断排 气。但仍有缺 点 ，主要有 ：①导管管径 较细 ，易 阻塞 ，不宜 用于有胸 腔积液的患者 ；②导管价格 较贵 ；③对
洗 量 ，调整脱 水量 ，维 持血容 量平 衡 。对 照组 管 路不用 肝素 稀释 液 预 冲 ，按 照正常上机２ ０ ０ ｍＬ 冲洗 透 析器 及管路 。
已广 泛应用于透 析治疗 中，但 由于各种 原 因如有 出血倾 向 、各种 围手
术 期的患者 ，为了避免 引起 或加重 出血倾 向，使 患者 在进行血透 时不 能使 用肝素 ，采用无肝 素透 析 ，而凝血 是无肝素透析 时最常见 的并发
透 析器 及管 路 ；同时观 察透析 器及 管路凝 血情 况 ，根据 生理 盐水 冲
血液透析 是通过透 析器建立体 外循环 ，血 液透析须选择 适当 的抗
凝方 法 ，以预 防体外循环血 凝。肝素作 为一种抗凝效果 较好 的抗凝 剂
时 ，采 用非正 常上 机方 法 ，先 连接 动脉端 引血 ，将透 析器 及 管路 里
的液体尽量放 掉 ，再 连接静脉端 。每３ ０ ｍｉ ｎ 用０ ． ９ ％氯化 钠２ ｏ ０ ｍＬ 冲洗
胸片 及双肺 Ｃ Ｔ 检查 发现气 胸 ，并行用 胸穿抽 气或 行 中心静 脉导 管 引 流 、控 制感染等保 守治疗 ，但对 于有大量 气体或张力性 气胸 的患者疗
腔 闭式引流后仍持续漏 气者 以及双侧 自发性气胸的患者 ，应进行粗管 胸腔 闭式引流手 术治疗 。
无肝素血液透析的护理体会

无肝素血液透析的护理体会

在 进行 无肝 素透 析 的同 时 ， 不应 输 入血 液及 血液 制 品 、脂 肪乳 剂 ， 防透析器发 生凝血 ， 血流动 力学不稳 定的患者 ， 以 对 行无肝 素透析 时 ， 根据患 者的耐 受性 调整血 流速 度及 对透析 器 的冲洗 速度 。 应 （） 好心理 护理 ： 因素 对患者 的治 疗配 合以及 血透 效果起 １做 心理 着重要的作用。建立 良好护患关系是心理护理有效的关键。血透病 人 每月来 医院治疗 ９ ０ ， ～１１ 与护士接 触时 间较 多 ， 前护 士应用 亲 ／ 透析 切 的语 言及和蔼的态度 了解病情 ， 安慰患者 ， 练准确的技术为患者 用熟 治疗， 使其 从心 理上获 得安 全 感 、亲切 感 、信 任感 ， 除恐 惧 ， 合 消 配 透析治疗 。 （）对神志不清的患者， ２ 要妥善固定穿刺侧肢体和血管通路， 避 免血 管不 通畅 ， 流量不 足而 引起 体外 循环 凝血 。 血 （） 格掌握 透析 过程 中冲洗 生理盐 水的 时 间和剂量 ， 好记 ３严 并做
征 的发 生 ， 透析 中发生 的并 发症给 予对 症处理 ，５ 月无肝 素透析 ９ ， ６ ， ３ ， 例 男 例 女 例 年龄在 ４ ～ １ ６ 岁 ， 中慢性 肾功能 衰竭伴 消化道 出血 ５ ， 口腔 、 ７ 其 例 伴 鼻腔 出血 ４ 。 例 １２ 方法 ． １２ １ 透 析器的选择 应选择 人工合成 高分 子聚合物 制成 的透 ．． 析器 ， 属无毒 ， 无热源 ， 陛好， 通透 消毒范 围广 ， 既不影 响滤 过率 ， 与血 又 液有 良好的相 溶性 。透析膜 多 为血 仿膜 ， 积大 ， 系数 高 。对 发 面 超率 生 失衡综合 征风险大的 患者 ， 如身材小 ， 析前血 尿素氮浓度 很高 的 透 患 者不 能用 高 通量 的透 析 器 。 １２２ 肝素脉 冲 先用生 理盐 水 １０ ．． ０ｍＬ冲洗 透析管 路和 透析 器， 再用 ４ ２ ｍ ／ ０ｍＬ 的肝素盐水 ５ ０ ％（０ ｇ ５０ ） ０ｍＬ充盈透析器和透析管
无肝素血液透析的护理 (2)

无肝素血液透析的护理 (2)

无肝素血液透析的护理血液透析是目前抢救治疗急、慢性肾功能衰竭和药物中毒的最佳方法。

在透析过程中，患者血液与穿刺针管道和透析膜等装置的接触可触发机体的凝血酶系统，在透析器和血液管中迅速发生凝血，致体外循环难以继续进行。

因此，透析必须使用抗凝剂以防止血栓形成，以免导致透析器和管道堵塞。

但对具有出血倾向患者进行血液透析时，在使用肝素或低分子肝素等抗凝剂时可引起或加重出血，甚至危及患者生命。

采用无肝素透析可以有效地避免出血发生，而无肝素最主要的并发症就是凝血，这既影响透析效果，也造成患者失血。

肝素在体内外均有抗凝作用，主要是抑制凝血酶的作用，干扰凝血酶的形成。

对有出现倾向又必须血透的患者，使用无肝素透析可避免出血的危险，但不能完全避免体外出血。

对于严重贫血，血小板低下的患者效果较好，无贫血有高凝状态的患者仍有凝血的可能。

大量纤维素附着于透析膜会影响溶质清除效果，应注意避免。

应用生理盐水冲洗透析器及管道，可起到稀释血液，降低血液粘稠度，不易使血小板纤维蛋白的聚集而发生凝血。

血流量大于200mL/min使体外循环加快，避免体外循环凝血阻塞透析器。

一、护理要点:1、上机后立即记录各项参数，用手感测试一下壶壁张力，透析过程中勤于巡视记录，对比分析各参数变化意义。

保证静脉压监测正常运转，如果血压、血流量、静脉压稳定，TMP与脱水速度成正比，无肝素透析过程中静脉压前后相差不应>30-50mmhg，并应与常规透析时的记录对比分析。

如果静脉压持续升高但速度变慢，警惕透析器中空纤维凝血，视情况减少透析时间。

2、如果突然升高，警惕静脉壶滤网堵塞，应立即冲NS检查。

如果静脉压降低，警惕静脉压监测口滤网堵塞和动脉壶滤网堵塞，观察血流量是否充足。

观察血液颜色有无变黑，液面高度，壶壁张力。

冲NS 时避免附着于壶壁的凝血物脱落，（不挤压壶部）有漂浮的大血块可以抽出。

多余血液可从动脉壶注入，直接注入体内易引起栓塞。

注意针筒乳头朝上，使血块沉于底部。

无肝素技术在肾衰合并高危出血患者血液透析治疗及护理探讨

无肝素技术在肾衰合并高危出血患者血液透析治疗及护理探讨

无肝素技术在肾衰合并高危出血患者血液透析治疗及护理探讨目的：总结肾衰合并高危出血患者血液透析治疗应用无肝素技术的临床护理体会。

方法：选取我院收治的32例进行无肝素血液透析治疗的肾衰合并高危出血患者作为研究对象，对其临床资料及护理方法进行回顾性分析。

结果：32例患者共透析326次，透析器凝血0级共15次，占4.6%，Ⅰ级189次，占58.2%，Ⅱ级110次，占33.7%，Ⅲ级12次，占3.7%。

结论：无肝素血液透析治疗合并高危出血肾衰竭，副作用小，是一种安全、有效的治疗方法，同时做好临床护理工作，对于提高病人生存率，改善其生活质量具有重大意义。

标签：血液透析；无肝素；高危出血；肾衰竭对慢性肾衰竭患者实施血液透析治疗的目的在于延长病人生命，提升病人生活质量。

在血液透析过程中，为避免体外循环管路凝血，常会应用到肝素抗凝。

然而，对于活动性出血者或高危出血病人，比如近期接受过大型手术者，近期有过大型创伤者，凝血功能异常者，为避免增加出血风险，就需要采用無肝素技术进行透析治疗［1］。

现将32例进行无肝素血液透析治疗患者的治疗、护理方法总结如下。

1 一般资料与方法1.1 一般资料选取我院在2012年2月~2013年2月收治的32例进行无肝素血液透析治疗的肾衰合并高危出血患者作为研究对象，男21例，女11例，年龄在31~79岁之间，平均（53.6±2.7）岁，10例合并胃肠道出血，4例合并脑血管意外，肉眼血尿5例，8例处于月经期，3例合并糖尿病眼底出血，2例为内瘘术前。

1.2 方法1.2.1 治疗方法动静脉造瘘后，置管建立血流通路，使用金宝血液透析机进行透析，透析液均选用碳酸氢盐溶液，选用尼普诺140-160透析器，透析液温度在37.3℃左右，血流量260ml/min，透析液流量为500ml/min，透析3-4小时。

1.2.2 护理方法1.2.2.1 透析前护理在透析前，护理人员要对患者的整体情况进行综合评估，重点评估其出血量、出凝血时间、血象等情况，了解、记录体重变化、血压变化及心功能变化。