无肝素透析的护理查房

浅谈无肝素血液透析的方法及护理摘要】目的:探讨无肝素透析的观察方法与护理要点。

方法:回顾性总结，50例无肝素血析透析的方法及护理体会。

结果:50例无肝素血液透析患者发生大出血的几率减少。

结论:正确的观察方法与及时的护理措施是无肝素血液透析的安全保证。

【关键词】无肝素血液透析护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）11-0278-02血液透析（HD）是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急、慢性肾功能衰竭的最有效的措施之一。

[1]血液透析是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器，利用半渗透膜两侧的溶质浓度差，经渗透、弥散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质的目的，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗作用[2]。

无肝素血液透析是适用于活动性出血，高度出血危险和对肝素过敏的患者，就是在整个透析过程中不使用任何抗凝剂（包括肝素）而进行的一种透析方式[3]。

因为血液透析最常见的并发症为上消化道出血，如果发现及时使用无肝素透析，可以避免血液透析时使用抗凝剂而引起患者大出血死亡。

本文对耒阳市人民医院血透中心进行的50例无肝素血液透析的观察与护理进行回顾性分析，报告如下：1 临床资料耒阳市人民医院于2007年5月-2010年12月，血透中心进行了50例无肝素血液透析患者的治疗，其中男性42例，女性8例，年龄24-72岁，平均年龄为43.3岁，均伴发有上消化道出血，其中治愈48例患者，占96 %，死亡2例，占4%。

2 方法2.1 透析器的选择无肝素血液透析过程中，都需用大量的0.9%生理盐水进行冲洗，透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好是采用聚乙烯醇膜和血仿膜。

2.2 肝素预冲先用0.9%生理盐水500ml+肝素40mg（即5000U肝素相当于0.8ml），充盈透析器和透析管路，然后闭路循环20-30分钟，在建立体外循环时，再用0.9%生理盐水500ml，将预冲液全部冲掉再上机进行血液透析。

无肝素透析的护理在血液透析治疗中, 无肝素透析是比较常见的一种方法, 适用于有活动性出血，如消化道出血、脑出血、手术等，凝血功能障碍以及血小板减少症等疾病，肝素或低分子肝素过敏患者。

一、透析前护理患者透析前, 护士应对患者进行充分的护理评估。

如:患者生命体征、血管通路、透析前后体重变化及干体重，查看凝血功能及临床各项检验指标等, 全方面的评估患者情况。

向患者及家属做好宣教工作, 说明无肝素透析使用的原因及相关必要性,告知患者有可能因凝血的发生而导致血液丢失,应做好心理疏导,使患者及家属理解并配合治疗。

二、透析过程中的护理（1）透析治疗过程中, 密切观察患者病情变化，测量生命体征并详细记录，保持患者血压水平超过100 mmHg。

每间隔30 min 用生理盐水冲洗一次滤器和管路以防透析器出现凝血现象，若有异常及时处理。

（2）血管通路的观察：充足的血流量是保证血液透析顺利进行的重要前提，建议大于250 ml/min。

切忌不能盲目调高血泵速度，一旦血泵速度超过了血管通路供给血流的能力，就会因负压过大导致停泵报警或管路中产生很多的微小气泡。

所以要选择适合患者通路能力的血流量，监测动脉压保持动脉压大于-200 mmHg，未监测动脉压时保证动脉壶没有抽吸现象。

（3）在透析治疗过程中避免输入血液制品、脂肪乳等, 以免血液粘稠度过高导致体外循环凝血。

注意观察动静脉压、跨膜压、静脉壶、透析器及血透管路的情况，可以使用手机或手电筒来照射静脉壶，利用强光观察凝血状况。

如果出现动静脉壶有血块或手感发硬，透析器里血液的颜色深浅不一，应考虑滤器或者管路凝血的发生，应立即停止超滤，必要时更换管路及透析器继续透析。

（4）通常情况下, 患者两次透析间期体重的增长不超过其干体重的3%~5%, 以免体内液体增长过多使得心排出量增加。

同时, 超滤量过大、血液浓缩过快、血液黏稠度过高容易引起血透机跨膜压及静脉压升高, 增加了凝血发生的风险。

血液透析护理业务查房科别：血液透析主持人：a 记录人：b 日期：2013-2-23病人姓名：z 床号：21床查房病例：尿毒症并发高血压引起眼底出血的护理查房a: 今天我们结合21床z的病情,讨论一下尿毒症并发高血压引起眼底出血而采取无肝素透析的操作注意要点及护理。

首先请责任护士d介绍病情，最后大家共同讨论对此病应如何减少凝血及健康指导。

D：患者z，男，42岁，因尿毒症引起高血压产生眼底出血并发症。

经眼底检查提示：左眼造影早期可见全视网膜大量散在与出血一致的遮挡荧光，视盘表面毛细血管扩张，静脉迂曲、扩张，小血管扩张，后期视盘高荧光，边界模糊，静脉壁染，渗漏明显，全视网膜高荧光，黄斑区后期呈花瓣状高荧光。

右眼视网膜动脉硬化。

入院护查：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP180/90mmHg；入院后按医嘱静脉注射降压药物并无肝素透析。

经治疗，患者出血症状有所改善。

a：眼底出血进行血液透析需要选择无肝素透析以防止患者出血加重，如应用肝素透析则加会重患者出血。

而无肝素透析则会出现管路凝血问题，作为护理人员，我们将如何在不使用肝素的同时而减少管路凝血呢？下面我们讨论一下对这位患者无肝素透析怎样减少凝血及健康指导。

c：肝素预冲用含肝素2500U/L的生理盐水冲洗体外循环管路，这样肝素可覆盖于管路和透析膜表面以减轻血栓形成反应。

为防止患者全身肝素化，透析开始时要将含肝素的预冲液放掉或在透析前再用不含肝素的生理盐水冲洗管路。

若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲。

e：高血流量尽量开大血流量，在患者能耐受的情况下设置（200～250）ml/min。

f：定时生理盐水冲洗每30min关闭管路动脉端口用100～250ml生理盐水迅速冲洗透析器1次。

冲洗频率可按需要增减。

用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中加以清除。

g：透析器的选择由于平板透析器血室容积大于中空纤维透析器，若发生凝血，则平板透析器血液丢失较多，因此通常选择中空纤维透析器用于无肝素透析。

血透室护理查房记录护理查房记录（疑难、危重、抢救、死亡、护理并发症、教学）日期科室主持人参加人员病员床号姓名疾病诊断简要病情：患者维持性血液透析已有年，血压维持在180-150/100-85mmhg 之间，遵医嘱一直口服降血压药。

近日出现眼底出血，神志清楚，精神欠佳，T36.5℃,P70次/分，R20次/分，BP180/90 mmhg ，今日给予无肝素透析。

讨论：A：这位患者病例特殊，今天我们就此进行讨论；在透析过程中，无肝素透析的操作要点有哪些？首先我先谈谈无肝素的应用指针：1、活动性出血，有高危出血倾向的患者。

2、应用肝素有禁忌证，如肝素过敏、肝素引起的血小板减少。

B：我认为在患者病情允许的情况下，保持血流量200-240ml/min。

流量太低会引起透析器管路的凝血，太高会引起超滤率高，血液浓缩也会产生凝血。

C：我们在操作时应每30分钟用100-200ml生理盐水迅速冲洗一次，轻轻的来回搓动透析器，冲洗频率可按需要增减。

用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中，加以清除。

D：尽量选择中空纤维一次性透析器用于无肝素透析。

E：我认为在透析过程中应避免输注血制品或脂肪制剂，也可减少凝血的发生率。

A：今天关于无肝素透析的操作要点，大家说了很多，我再补充一点就是，无肝素透析过程中应密切观察透析器的变化，如透析器颜色变黑，说明有凝血的可能，同时可以注意动静脉的压力、跨膜压等的变化来判断是否有凝血的存在，必要时提前下机。

也为我们碰到出血患者无肝素怎么正确操作提供了帮助。

通过这次查房，我们又增长了一些专科知识，希望以后多学习，加强专科知识和技能。

无肝素透析护理常规
1、透析前常规监测凝血时间，了解患者的凝血功能。

2、选择容量控制超滤透析机机生物相容性好的透析器，将管路及滤过期冲洗完毕后用肝素盐水循环20-40min，再用500ml生理盐水冲洗透析器及管路，完成弃去肝素盐水的预冲液。

3、体外循环，根据患者血管条件逐渐增加血流量，至少在250ml/min,避免血流量不足早晨血液凝固。

4、做好解释工作，少饮水机含水多的食物，控制体重增长。

5、为便于观察，动静脉壶的液面在2/3处较为合理。

若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不可敲打管路，防止血凝块堵塞透析器。

6、透析时不应再动脉管路上输血或脂肪乳，否则会增加透析器凝血概率。

7、密切观察病人生命体征、动静脉压、动静脉滤网及血液颜色的变化，静脉压或跨膜压上升提示凝血的可能，做好随时回血下机准备，以防透析器、管路凝血引起病人失血。

参考文献：《血液净化临床护理实践》2019年9月第1版拟定人：付** 审核人：xxx 拟定日期：2020年x月修订时间：2020年x月。

血液透析中心无抗凝剂透析护理常规血液透析过程中使用抗凝剂的目的是预防体外循环的凝血，但在有出血或出血倾向、禁忌使用抗凝剂的患者中，需采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。

一、护理评估1.设备的评估水处理机及血透机是否运转正常。

2.透析用物的评估用物是否正确、是否在有效期，包装是否破损，透析液使用是否正确。

3.对患者进行评估生命体征、水肿情况、尿量、出血情况、体重增长情况、有无其他急慢性并发症等。

4.对血管通路进行评估检查动静脉内疹通畅情况，有无感染和血肿，深静脉插管者检查插管处是否固定良好、有无感染。

二、常见护理问题1.体外循环凝血与患者高凝状态或生理盐水冲洗不及时有关，也与透析器预冲不当、空气残留、通路功能不良有关。

2.脱水量达不到要求与定时生理盐水冲管有关。

3.透析不充分与透析器中空纤维的阻塞及纤维素附着于透析膜影响溶质的清除有关。

三、护理措施1做好治疗前的宣教及心理护理，使患者能够配合治疗。

4.确保通路功能良好。

5.透析器及管路常规预冲完后再给予跨膜预冲15分钟，设置除水300m1,高凝状态预冲后遵医嘱用肝素生理盐水（500m1生理盐水+肝素2500U）跨膜预冲15分钟，设置除水300m1,上机引血前完全弃去肝素生理盐水预冲液。

6.正确设置治疗参数，在患者可耐受的情况下，尽可能设置高血流量，一般为250〜300m1。

7.每15〜30分钟用100〜20OnII生理盐水冲洗透析器及血路管，并注意观察透析器及血路管是否有血凝块。

确保管路通畅，加强观察。

8.根据冲洗透析器及血路管生理盐水的量，调整脱水量,维持血容量平衡。

9.透析过程中严密观察动静脉压力及透析器颜色的变化，及早发现凝血倾向，及时处理。

10无抗凝剂透析避免在动脉管路上输血及输注脂肪乳剂，因其可增加透析器凝血的危险。

四、健康指导1指导患者透析结束后正确按压穿刺点，按压时间以松开止血带后穿刺点无出血为止。

11指导患者注意安全，避免碰撞，出现任何出血现象或不适及时到医院就诊。

无肝素透析的护理查房血液透析室护理查房病例：一年前，患者出现泡沫尿、乏力、食欲减退、腰痛后背部不适等症状，查血示Cr600.7ummol/L，被诊断为慢性肾衰竭，接受规律透析治疗。

1月前，患者出现恶心、上腹部疼痛，口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗后症状无明显改善。

5天前，患者出现大便带鲜血，因此被收住院治疗。

评估：1.是否有血友病等遗传性出血性疾病。

2.是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。

3.既往是否存在消化道溃疡等潜在出血风险的疾病。

4.严重创伤或外科手术后24小时内。

5.对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。

准备：1.相对无肝素：预冲管路及透析器后，用50mg肝素加入500ml0.9%NS，充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。

2.透析器和血路管要充分排气，减少凝血机会。

3.温度设置为36.5℃—37℃，防止温度过低发生凝血，过高发生溶血。

4.根据病人的具体情况选择合适的透析器。

5.冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量中。

护理问题：透析器及管路凝血。

护理措施：1.保证足够的血流量是避免凝血的关键。

选择有血流量充足的血管进行穿刺，在患者可耐受的情况下，血量最好能达到250~300ml/min，时间少于3小时。

2.避免出现透析中有抽吸现象，因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。

3.对于行动活动不能很好控制的患者加强专人护理，必要时给予约束带，避免由于血流量不足引起体外循环凝血而影响透析质量。

4.透析中，根据病人情况，每30~60min冲洗透析器。

冲洗时泵速最好在100—130 mL/min。

每次盐水冲管时，密切透析动静脉壶内有无小凝血块，任何细小的血丝、小的凝血块及小气泡都有可能导致凝血。

5.冲洗应看到透析器一半以上变白，动静脉壶颜色变淡，如观察到冲洗时动静脉壶，尤其是静脉壶颜色无变化，应警惕有无血凝块形成，视情况减少透析时间。

轻度凝血时，应增加冲洗次数，加大冲洗量。

血液透析室照顾护士查房之阳早格格创做查房历程记录：病例患者，于1年前无明隐诱果出现泡沫尿，无眼睑及单下肢火肿，自愿乏力，食欲减退，劳乏后有腰痛后背部没有适，遂去尔院便诊.查血示Cr600.7ummol/L，诊疗为缓性肾衰竭，住院治疗并赋予顺序透析治疗.1月前无明隐诱果出现恶心，陪上背部痛痛，心服奥好推唑肠溶胶囊治疗，症状革新没有明隐.5天前出现大便戴血，为陈血，无胸闷，憋喘，门诊以血便查果支住院.评估:1、有无血友病等遗传性出血性徐病.2、是可少久使用华法林等抗凝血药物或者抗血小板药物.3、既往存留消化讲溃疡等潜正在出血危害的徐病.4、宽沉创伤或者中科脚术后24 小时内.5.对付患者凝血情景、血惯例、血流量等情况举止评估.准备：1.相对付无肝素：预冲管路及透析器后，用50mg肝素加进500ml0.9%NS，充分循环15—20min再用死理盐火将管路中的肝素盐火冲走.2.透析器战血路管要充分排气，缩小凝血机会.℃—37℃，预防温度过矮爆收凝血，过下爆收溶血.4.根据病人的简直情况采用符合的透析器.5.清洗的死理盐火总量应估计到超滤总量中.照顾护士问题：潜正在并收症：透析器及管路凝血.照顾护士步伐：1.包管脚够的血流量是预防凝血的闭键.采用有血流量充脚的血管举止脱刺，正在患者可耐受的情况下，血量最佳能250~300ml/min，时间少于3小时.2.预防出现透析中有抽吸局面.果为正在血流量的抽吸中简单引起呆板报警战停泵而减少凝血频次的爆收.3.对付于止为活动没有克没有及很佳统造的患者加强博人照顾护士，需要时赋予拘束戴.预防由于血流量缺乏引起体中循环凝血而做用透析品量.4.透析中，根据病人情况，每30~60 min清洗透析器.清洗时泵速最佳正在100—130 mL/min.屡屡盐火冲管时，稀切透析动静脉壶内有无小凝血块，所有细小的血丝、小的凝血块及小气泡皆有大概引导凝血.5.清洗应瞅到透析器一半以上变黑，动静脉壶颜色变浓，如瞅察到清洗时动静脉壶，更加是静脉壶颜色无变更，应警告有无血凝块产死，视情况缩小透析时间.沉度凝血时，应减少清洗次数，加大清洗量.如清洗时创造透析器凝血宽沉，可中途调换透析器或者末止透析.6.对付于下凝、分歧做、血流短佳的病人，要减少冲管的次数.7.加强瞅察，注意体中循环凝血征象.（1）血液收乌，透析器中有阳影或者乌色条纹.（2）动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块产死.（3）血液赶快充谦传感监测器.（4）透析器动脉端心出现血凝块.（5）静脉管路中的血液没有克没有及继承加进静脉壶而倒灌进管讲路部分.提示体中循环大概出现凝血，应即时清洗管路，并瞅透析器及管路凝血情景的宽沉程度，若透析器凝血宽沉应即时调换或者中断治疗，预防通路停滞时间少引导凝血.8.透析历程中预防输血造品、脂肪乳等，以防加沉凝血伤害.9.推断透析器凝血程度.0 级无凝血或者数条纤维凝血（无需特殊处理）Ⅰ级部分凝血或者成束纤维凝血（加强瞅察，加大血流量，支缩清洗时间，减少死理盐火清洗量）Ⅱ级宽沉凝血或者对付合以上纤维凝血（思量将透析器中的部分血液回输给患者，调换透析器）Ⅲ级透析器静脉压明隐删下，透析器实足凝血.（弃去透析器战管路中的血液，沉新调换透析器战管路）。

无肝素血液透析的护理血液透析是目前抢救治疗急、慢性肾功能衰竭和药物中毒的最佳方法。

在透析过程中，患者血液与穿刺针管道和透析膜等装置的接触可触发机体的凝血酶系统，在透析器和血液管中迅速发生凝血，致体外循环难以继续进行。

因此，透析必须使用抗凝剂以防止血栓形成，以免导致透析器和管道堵塞。

但对具有出血倾向患者进行血液透析时，在使用肝素或低分子肝素等抗凝剂时可引起或加重出血，甚至危及患者生命。

采用无肝素透析可以有效地避免出血发生，而无肝素最主要的并发症就是凝血，这既影响透析效果，也造成患者失血。

肝素在体内外均有抗凝作用，主要是抑制凝血酶的作用，干扰凝血酶的形成。

对有出现倾向又必须血透的患者，使用无肝素透析可避免出血的危险，但不能完全避免体外出血。

对于严重贫血，血小板低下的患者效果较好，无贫血有高凝状态的患者仍有凝血的可能。

大量纤维素附着于透析膜会影响溶质清除效果，应注意避免。

应用生理盐水冲洗透析器及管道，可起到稀释血液，降低血液粘稠度，不易使血小板纤维蛋白的聚集而发生凝血。

血流量大于200mL/min使体外循环加快，避免体外循环凝血阻塞透析器。

一、护理要点:1、上机后立即记录各项参数，用手感测试一下壶壁张力，透析过程中勤于巡视记录，对比分析各参数变化意义。

保证静脉压监测正常运转，如果血压、血流量、静脉压稳定，TMP与脱水速度成正比，无肝素透析过程中静脉压前后相差不应>30-50mmhg，并应与常规透析时的记录对比分析。

如果静脉压持续升高但速度变慢，警惕透析器中空纤维凝血，视情况减少透析时间。

2、如果突然升高，警惕静脉壶滤网堵塞，应立即冲NS检查。

如果静脉压降低，警惕静脉压监测口滤网堵塞和动脉壶滤网堵塞，观察血流量是否充足。

观察血液颜色有无变黑，液面高度，壶壁张力。

冲NS 时避免附着于壶壁的凝血物脱落，（不挤压壶部）有漂浮的大血块可以抽出。

多余血液可从动脉壶注入，直接注入体内易引起栓塞。

注意针筒乳头朝上，使血块沉于底部。