心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是心脏疾病的严重和终末阶段，死亡率高，预后不良，是当今最重要的心血管病之一。正因如此，美国心脏病学教授Eugene Braunwald认为“心力衰竭是心脏病治疗最后的战场”。我国是心衰大国。根据对35~74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果，心衰的患病率为0.9％，估计我国心力衰竭患者有450万。尽管药物治疗已经取得明显效果，但心衰病程漫长，多重因素均可影响心衰病情和预后，因此，以药物治疗为基础，辅以心脏康复的心衰整体治疗策略应运而生。
一、心衰患者心脏康复体系的建立和综合管理
1、心脏康复体系的建立
在上个世纪90年代世界卫生组织对心脏康复治疗提出如下目标：向有利的方向影响疾病潜在的病因，以及确保心脏病患者拥有尽可能良好的身体、精神和社会生活状况的行为总和，从而使患者能够通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。在过去的近半个世纪里，心脏康复从一个监督患者安全地进行体力活动的简单计划逐步发展成为
一个综合学科计划，包括医学评估、运动训练、营养咨询、教育及危险因素控制、心理咨询。在多学科的整合下，心衰患者心脏康复策略逐步形成体系。现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一、二级预防。它是通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标。
2、心衰患者心脏康复的核心
心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加有规律的体力活动。因此运动训练成为心衰患者心脏康复的核心，但同时也是心脏康复的难点和挑战。20世纪70年代末以前，运动被列为心衰患者的禁忌。循证医学证据拓宽了我们对运动训练在心脏康复中的认识，证实运动可以改善慢性心衰患者运动耐力，提高生活质量，改善情绪，并且多项研究发现运动能够改善心衰患者全因死亡、全因住院、心血管原因死亡和心血管原因住院等结局。基于此，慢性心衰运动康复已经得到了包括美国心脏病学会基金会及美国心脏协会（ACCF/AHA），欧洲心脏病学会（ESC）等国际指南的有力推荐。我国也在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中以I A级别推荐慢性心衰患者进行运动训练。
3、慢性心衰患者运动评估
慢性心衰患者运动训练前应做详细评估，严格把握心衰患者运动康复
适应证与禁忌证。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级I~III级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复；参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者进行危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。
心肺运动试验（CPET）是评估心衰患者心脏功能的金标准，试验中患者的运动表现以心率和氧耗进行具体量化，是评价患者心肺功能、制定运动处方的重要依据。但该试验操作难度大，需要专门的设备和场地，专业的医护团队，同时也需要患者的耐心配合，研究者也在积极探索操作性较强，增加心衰患者参与度的简易运动试验。
6分钟步行试验（6MWT）由于可操作性强，患者接受度高，近年来被广泛应用，成为运动评估的重要替代手段。然而由于心衰患者常合并其他骨骼肌肉系统疾病，加上耗时较长，患者的完成情况并不理想，仍有改良的空间。Harris等于2017年在JACC heart failure上发表了心衰患者60英尺步行试验（60ftWT）的相关研究结果，他们发现60ftWT与6MWT 有良好的相关性，同样能够预测心衰患者的死亡和再住院结局，同时耗时更少，所需要的空间更小，参与度更高，有望得到广泛的推广，成为训练前及训练效果评估的重要手段。
4、慢性心衰运动处方的制定和实施
根据患者在运动评估中的表现可以为其制定运动处方。运动处方内容包括运动形式、运动强度、运动时间和频率。《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》中建议，有氧运动是慢性心衰患者运动康复的主要形式，辅以适度的抗阻力运动；运动时间为30~60分钟，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，运动频率为每周3~5次；运动强度需参照心率、峰值耗氧量（peak VO2）、无氧代谢阈值（AT）以及Brog自感劳累分级评分等确定。关于心衰患者运动模式的选择尚无定论，尽管有研究发现相较于中等强度连续运动（MCT），高强度间歇运动（HIIT）对心功能的改善和患者的运动表现有更显著的提高，但该项研究的结果并未得到多中心大样本临床试验的证实，患者的接受度较低，执行难度较大，目前更倾向于建议患者选择中等强度连续运动。为了增加趣味性，提高依从度，可以尝试将传统的太极拳、八段锦、五禽戏等中国特色运动形式糅合到心衰患者运动处方中。在运动处方的实施中最重要的是要坚持个体化、循序渐进、持之以恒的原则。运动康复在慢性心力衰竭患者康复中最大的问题是依从性差，一旦运动康复停止，作用效果也会在6个月内逐渐消失，因此长期坚持运动康复十分必要。
5、慢性心衰危险因素的管理
除了运动能力恢复外，心脏康复的另外一个目标是控制可修正的危险因素，包括戒烟，合理膳食，控制体重、血压，治疗糖尿病和血脂紊乱，以及强调改善生活方式的治疗教育。在预防心血管疾病所推荐的所有要修正的生活方式中，戒烟最重要且成本效益最好，但戒烟具有非常大的挑战性，除了个体在身体和精神上的成瘾，社会和其他行为因素也影响深远，但仍应为患者提供相关个体化咨询，以期实现和强化戒烟行动。合理膳食的建议包括适度饮食，以植物为主，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加多元不饱和脂肪酸和单一不饱和脂肪酸的摄入，适当分配卡路里来源，以及增加纤维素的摄入。多项研究也为心脏康复中体重、血压、血糖和血脂的理想目标提供依据。医生除了提供具体的治疗建议以外，还应为患者提供治疗教育，通过多种形式使患者了解心脏康复对于病情改善的重要意义，最终目的是使患者能够主动完成自己的药物治疗和生活方式干预。
6、慢性心衰患者社会心理问题的干预
处理患者社会心理问题也是心脏康复的重要目标。慢性心衰患者常合并有不同程度的精神心理问题，比如焦虑、抑郁等。这些精神心理问题常伴随急性心血管事件的发生，此外会降低患者的运动能力，降低生活质量和幸福感，应及时干预。可以通过实行“双心治疗”，即心内科与精神心理科合作，给予精神药物和心理干预治疗（如支持疗法、认知疗法和自我放松等），从而提高生活质量，达到心衰患者的精神康复。
二、心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理
1、改善心力衰竭患者预后的治疗
（1）ACEI/ARB
ACEI：1987 年,首项用ACEI 治疗心衰的CONSENSUS 研究证实,ACEI 类药物可使心衰所致死亡率降低27％，修复衰竭心肌的生物学性质,阻断神经内分泌系统的激活和心肌重塑是心衰治疗的关键，心衰治疗决策因此发生了根本性转变。ACEI 类药物是第一类被证明能降低心衰死亡率的药物,也是现在心衰治疗的基石，循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物。所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受
慢性HF－REF常用的ACEI及其剂量：见附表
ARB：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率。
ARB适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者，也可用于
经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM替代试验、Val－HeFT、CHARM－Added等均证实此类药物有效。
选择初始剂量的ACE或ARB；每两周增加一次ACEI/ARB；剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。
（2）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂为首选，被誉为慢性心衰治疗的基石，可降低全因死亡率约35％，降低心脏性猝死率约45％。β阻滞剂适应症为：NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用、除非禁忌或不耐受，NHYA Ⅳa，病情稳定(4天未静脉用药、无液体潴留)后使用。应用原则是尽早使用，不能等到其它方法无效才用、从小剂量开始，逐渐增加、必须最大目标量或最大耐受剂量。靶目标心率：静息心率55～60次/分。2～3月后出现疗效，不良反应发生在早期。
常用药物有酒石酸美托洛尔：起始剂量6.25 mg, bid或tid，最大剂量50 mg, bid或tid；琥珀酸美托洛尔：起始剂量12.5－25 mg/d 、最大剂量200 mg/d；
比索洛尔：起始剂量1.25 mg/d 、最大剂量10 mg/d；卡维地洛:起始剂量3.125 mg, bid、最大剂量25 mg, bid。
选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂；每两周增加一次剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状。
（3）使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
在引入金三角治疗方案后，慢性HF的生存率有所提高，但死亡率仍处于高水平，约50％的患者在诊断后5年内死亡。既在现有的标准药物治疗下，死亡率仍居高不降。
诺欣妥是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，是一种新型药
物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体、诺欣妥是沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物。
PARADIGM－HF是HFrEF患者中规模最大、地域范围最广、种族最多的死亡率－发病率研究。PARADIGM－HF研究显示与依那普利相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）诺欣妥? ：疗效更好：显著降低心衰住院和心血管死亡风险；改善心衰症状和生活质量。安全性更佳：咳嗽、高钾血症或肾损害发生比例更低；因不良事件而终止治疗更少；低血压较多，但终止治疗的情况未增加；不增加严重血管性水肿风险。基于PARADIGM－HF研究结果，欧美指南同步对诺欣妥?进行I类推荐。
2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I 级推荐，A类证据]、ARB [I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B－R 类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率，对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率[I类推荐，B－R类证据]。
2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南推荐：对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的
HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据)
如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定，血压维持稳定，GFR＞30
ml/min，应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI, 从ACEI过渡到ARNI时，应严格遵守停用36小时ACEI，以避免血管水肿，但从ARB切换到ARNI 时不需要提前停药。
ARNI的适应证是：LVEF≤40％，NYHA心功能Ⅱ级的心力衰竭。
（4）醛固酮受体拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗慢性充血性心力衰竭二级预防的有效性早已被普遍接受，但ACEI长期治疗中，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称醛固酮逃逸。研究发现，尽管联合应用了ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普遍。1999年发布的RALES研究入选了1663例NYHA III－IV级、左室射血分数（LVEF）<35％的重度心衰患者，在应用传统抗心衰药物（襻利尿剂、ACEI、地高辛、β受体阻滞剂）的基础上随机给予安体舒通25mg/d 或安慰剂，平均随访24个月，结果显示长期小剂量口服安体舒通可使心
衰患者的病死率降低35％，猝死率降低29％，心衰恶化住院率降低35％。2011年发布的EMPHASIS－HF研究入选了3100例NYHA II级的轻度慢性心衰患者（LVEF≤30％，GFR≥30ml/（min·1.73m2）或LVEF≤35％，QRS＞130ms），受试者按1:1比例分入依普利酮组（根据血钾水平调整给药剂量，25－50mg）和安慰剂组，平均随访21个月，结果显示：依普利酮组的心血管死亡及心衰住院率的复合终点降低了37％，心血管死亡率和心衰住院风险分别降低24％和42％。且EMPHASIS－HF研究中入组了233例（占8.5％）CRT患者和362例（占13.2％）埋藏式心律转复除颤器（ICD）患者，提示MRA应适用于所有收缩功能下降的心力衰竭。
指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II－IV级）、EF≤35％的所有心力衰竭患者（I类推荐，A级证据）。起始剂量为螺内酯25 mg/d或依普利酮25 mg/d，靶剂量为螺内酯25～50 mg/d或依普利酮50 mg/d。
扩
展醛固酮拮抗剂适用范围对于慢性收缩性心衰患者，醛固酮拮抗剂不仅适用于纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ~Ⅳ级患者，也适于NYHAⅡ级患者。
至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量，直至最大耐受剂量或靶
剂量，服药2~3天和第7天监测电解质，尤其是钾和肾功能。随后每月监测一次，监测3个月；然后每3个月监测一次。
（5）伊伐布雷定
If电流（净内向电流：Na+内流>> K+外流）是心率的决定因素，调节窦房结细胞动作电位4期除极斜率，伊伐布雷定是其特异性的阻滞剂，剂量依赖性减慢心率。伊伐布雷定的适应证是LVEF≤35％，已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后仍有症状，窦性节律，HR仍≥70 次/分的患者，并持续有症状（NYHA II～IV级），可加用伊伐布雷定；不耐受β受体阻滞剂、HR≥70 次/分的有症状患者可加用伊伐布雷定。
2、改善心力衰竭患者症状、提高运动耐量的治疗
（1）利尿剂
利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月，利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损，噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压。
利尿剂适应证:有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂。应用方法：从小剂量开始，体重每日减轻0.5－1.0kg为宜。病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。选择初始剂量的袢利尿剂；初始剂量由多种因素决定，包括利尿剂治疗敏感性和肾功能；滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量，增加ACEI/ARB/ARNI剂量。
（2）正性肌力药物
正性肌力药物主要包括强心苷类和儿茶酚胺类。在心衰的二级预防中常用的是地高辛，地高辛是有循证医学证据的典型洋地黄类药物，可在不减少冠脉灌注的基础上提高心输出量，改善血流动力学，同时可抑制神经内分泌激活[4]。然而，DIG研究显示尽管地高辛可降低患者住院率及心力衰竭进展率，但不改变死亡率。目前应用逐渐减少。有研究显示用地高辛治疗不改变全因死亡率，但在启动治疗后3年内，确能使心衰加重的住院率降低，这些发现提示地高辛能改善症状并能预防心衰恶化。地高辛能引
起房性和室性心律失常，特别是在低钾的情况下，故需要连续监测血清电解质和肾功能。
3、心力衰竭患者改善心肌能量代谢，提高运动耐量的治疗
现有慢性心衰治疗仍有局限，即使经RASI+BB治疗1年死亡率仍超过20％。现代心脏康复通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。其中运动耐力的恢复和提高是非常重要的组成部分。无论射血分数保留还是降低的心衰患者运动耐量均较正常对照下降30－50％，当运动耐量低于5METs，死亡风险增加3倍。
代谢治疗是心衰治疗的新靶点
在90年代初期我们就在国内较早提出,心肌细胞能量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一。心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞能获得更多的能量物质，来满足细胞保持完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一种方法
曲美他嗪
在糖脂代谢中每消耗1个氧分子，葡萄糖氧化产生6.4分子ATP，游离脂肪酸氧化产生5.6分子ATP，也即消耗同等量的氧，葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高出。曲美他嗪万爽力是选择性抑制3－KAT酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，对血流动力学参数无影响。通过使游离脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A减少，增加活化的PDH刺激葡萄糖氧化增加，通过抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多的ATP、改善缺血、缺氧时葡萄糖酵解与葡萄糖氧化失耦联，使细胞内H+浓度降低，Na+、Ca2+聚集减少，抑制氧自由基的生成，有效控制游离脂肪酸或葡萄糖氧化的供能平衡，减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求，维持ATP的产生，从而维持细胞的基本功能。万爽力直接优化心肌能量代谢，显著提高运动耐量和提高生活质量，有助于实现全面心脏康复，联合万爽力可以：提高左室射血分数、降低NYHA、提高患者运动耐量和生活质量、降低心衰患者死亡和心源性再入院。总之，万爽力全面优化心衰治疗，改善左室功能，提高生活质量，降低死亡率。
4、心力衰竭患者正在试验中的新型治疗
尽管我们需要把重点放到现有治疗的最佳利用上，但新型治疗方法仍然有很大的新引力。
（1）选择性心肌肌球蛋白激活剂
选择性心肌肌球蛋白激活剂Omecamtiv mecarbil是首个在人类中研究的肌球蛋白激动剂，对心肌肌球蛋白有选择性而不影响其他脏器中的肌球蛋白亚型，它可以与肌球蛋白的催化位点结合，选择性激活心肌肌球蛋白S1亚基，通过加快肌动蛋白依赖的磷酸盐释放和减慢ADP释放提高ATP转换，促进肌球蛋白向肌动蛋白结合。COSMIC－HF研究（II期）中，改善了慢性心衰患者的心脏结构和功能状态。药物动力学指导的滴定治疗可改善心脏功能并降低NT－proBNP水平。III试验正在进行中。
（2）干细胞疗法一直备受关注但实验结果令人不容乐观，不过在有关干细胞移植探索性研究REGENERATE－IHD和CHART－1试验中，心肌内注射自体骨髓来源的细胞改善了缺血性心肌病患者的NYHA分级、NT －proBNP、左心室收缩末期和舒张末期容积。新的放射性碳（14C）技术可以评估心肌细胞再生情况，为未来的再生策略提供基础。CRISPR是具有广泛应用前景的技术，已被用于人胚胎中肥厚型心肌病致病基因的编辑修正。
5、心力衰竭二级预防的中医药治疗
（1）芪苈强心胶囊
芪苈强心胶囊主要有下列成分组成：人参、黄芪、玉竹、附子、桂枝、丹参、红花、葶苈子、泽泻、香加皮、陈皮。临床经验提示，该药有良好的利尿作用，可考虑应用于金三角后仍有症状，或常规应用利尿剂效果不理想的患者，研究显示与四大类标准化治疗药物比较进一步明确了芪苈强心治疗慢性心衰机制：多靶点干预、多环节获益的系统效应。在基础研究中已证明芪苈强心胶囊可显著改善心力衰竭动物模型血流动力学指标，同时可明显降低血管紧张素Ⅱ，抑制醛固酮含量增加，明显改善室壁厚度及心脏指数，显示其有抑制心室重构作用。在观察芪苈强心胶囊治疗对慢性心力衰竭病人疗效的临床研究中，已有数个临床试验发现芪苈强心胶囊可以改善心衰病人心功能分级、心脏收缩和舒张功能、射血分数(EF)、中医证候和生活质量等疗效指标及安全性指标，研究是在西药治疗基础上，以中药干预其治疗过程。评价中药对慢性顽固性心力衰竭患者的影响，为心衰的中西医结合治疗提供临床依据。
（2）芪参益气滴丸
与单纯西药常规治疗相比，西药常规治疗联合芪参益气滴丸，可以改
善患者心功能、增加LVEF和6MWD、降低心衰患者的再住院率、试验期间未见明显不良反应、适用于慢性心衰（NYHA II－IV级）患者。
6、心力衰竭合并症和并发症的药物干预
超过50％的心衰患者存在至少4种非心血管合并症，超过25％的患者存在至少6种，因此增加了护理不全面、沟通不畅、药物间相互作用，以及药物与疾病间相互作用的风险，从而错过了最佳预后的机会。
心衰与合并症之间存在相互作用，会加重彼此的病情。当两者都存在时，患者的预后更差。相关的心血管疾病包括：冠状动脉疾病，房颤/房扑，和脑血管疾病、慢性肺病、慢性肾病，贫血和睡眠呼吸障碍等。虽然治疗合并症可能不会改善心衰结局，但对改善患者的整体结局很重要。应积极处理并发症、这些也是限制GDMT的因素（如氮质血症、高钾血症、低血压）。因此治疗各种并发症能更好的进行指南指导下的规范治疗。
（1）EMPA－REG试验中，在基线时有10％的心衰患者，Empagliflozin使心衰住院率降低了35％。CANVAS试验中，在基线时有1 4％的心衰患者，Canagliflozin使心衰住院率降低了33％。这样的结果引起了研究者对SGLT2和SGLT2/1抑制剂的兴趣，评估该类药物能否改善不同类型心衰患者（伴或不伴糖尿病）的预后。
（2）在心衰患者中常合并房颤，HFrEF中为53％，HFmrEF中为60％，HFpEF中为63％。CASTLE－AF中，导管消融治疗可降低HFrEF （EF <35％）合并阵发性或持续性房颤患者的心衰住院和全因死亡的复合终点发生率。RACE 3研究显示，接受电复律的持续性房颤合并心衰患者，采用综合治疗策略（心脏康复、ACEI或ARB、他汀、MRA）可使75％的患者1年时维持窦性心律，而常规治疗组为63％。
（3）无论是否贫血，多达一半的HFrEF患者会出现铁缺乏。一项荟萃分析显示，静脉铁剂治疗可显著改善6MWT和生活质量，降低心衰住院率。口服铁剂生物利用度低，大型IRONOUT－HF试验表明，口服铁剂不能改善峰值VO2、6MWT、KCCQ评分或NT－proBNP水平。
（4）1967年开展了首例心脏移植术，20世纪60年代植入式左心室辅助装置（LVAD）被引入。为了减少心脏移植并发症，免疫抑制治疗应该更加个体化。LVAD对死亡率有显著影响，但同样受到并发症的限制。现代的小型离心持续血流式LVAD降低了装置内血栓形成的风险，但仍需关注卒中、出血、右心衰竭和感染等并发症。
（5）PAL－HF试验中，与常规治疗相比，多学科姑息治疗在生活质量、焦虑、抑郁和精神健康方面显示出优势。
7、心力衰竭药物治疗的监测、随访和依从性管理
任何能够改善自我效能的干预都可考虑作为心脏康复项目的内容标剂量可改善患者结局。
（1）国际QUALIFY注册研究表明，指南依从性与预后改善存在相关性
此外，一项瑞典的大型研究发现，参与注册研究的心衰患者死亡风险较未参与研究者降低35％，可能的解释是参与注册研究的患者接受了更好的心衰和心血管药物治疗。
（2）提高患者的依从性包括以下几个方面：
了解依从性差的原因，包括患者因素如治疗效果欠佳，抑郁，认知和躯体损伤等、医疗因素药物过多、药物剂量和副作用、社会经济因素及沟通不畅、随访不。
把握机会提高依从性（如出院前启动GDMT），简化药物治疗方案，为患者考虑费用问题，考虑行为支持如鼓励性谈话，以及监测高危患者的依从性等。
心脏康复的三期运动康复计划，值得收藏！ 上周，我们讲过什么是冠心病，冠心病的治疗以及心脏康复的大概内容。这周，我们详细讲解一下心脏康复的三期康复内容。 心脏康复包含了五大处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方以及戒烟限酒处方，其中，运动处方最为重要。且分为三个阶段，即：院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。其中二期康复计划也是最为重要的。 第1期：院内康复期 院内康复期，在患者入院后脱离急性危险期之后即开始实施，其目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，使其出院时达到生活基本自理。 在1期康复期中，当患者符合运动康复开始的标准时，即可开始实施运动康复。 通常，康复干预在入院24h内开始，如果患者病情不稳定，则会延迟三到七天以后再酌情进行。而且，一般患者入院7天左右，病情稳定即可出院。
此时的运动康复应循序渐进，一般运动康复的流程是：从被动运动开始——逐步过渡到坐位——坐位双脚悬吊在床旁——床旁站立——床旁行走——病室内步行——上1层楼梯或固定踏车训练。 在这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行。运动量应该控制在较静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不大费力，即Borg评分<12。 如果患者感觉到费力或者运动后较静息心率增加大于20次/min，应减少运动量或日常活动。 如果是做CABG手术的患者，还应进行呼吸训练，用力咳嗽、促进排痰，预防肺部感染。用力咳嗽时，可在胸口抱住定制小枕头，以防伤口震裂，保护伤口。 第2期：院外早期康复或门诊康复期
第2期康复一般在患者出院后1-6个月内进行，PCI、CABG后常规2-5周进行。 2期康复是在1期的基础上，增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，其中包括有氧运动、阻抗运动以及柔韧性训练等。每次康复训练持续时间为30-90分钟，共3个月，推荐次数为36次，不低于25次。 因为1期康复的时间有限，2期康复变为心脏康复的核心阶段，它既是1期的延续，也是3期的基础。2期康复的目的在于尽早恢复接近正常体力，为回归家庭回归社会做准备。 2期的运动康复中，有氧运动主要包括有：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、划船等，每次运动20-40分钟即可。 最初可从20分钟开始，逐步增加运动时间。运动频率可为3-5次/周，目标心率可比静息心率增加20-30次/min，也可用Borg评分表衡量，在12-16分范围内运动即可。 1.阻抗运动 阻抗运动主要包括有：俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械以及弹力带等，每次训练8-10组肌群，每周2-3次或者隔天1次即可。Borg评分可在11-13分。 做此训练前，必须有5-10分钟的有氧运动热身，运动过程中切记，要用力时呼气，放松时吸气。
慢性心力衰竭患者基于运动的心脏康复进展（完整版） 慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是多种心血管疾病的终末阶段和主要死因之一。医疗技术的发展使更多的心血管疾病患者通过药物、介入及手术等方式幸存,以及人口老龄化及生活方式的改变使得CHF 的发病率逐年增高。CHF的临床治疗措施不断发展，利尿剂、强心剂、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、伊伐布雷定等药物以及心脏再同步化等技术被广泛应用于临床，一定程度上降低了CHF患者死亡率及住院率[1]。但CHF的死亡率及住院率仍旧很高，且患者活动耐量低、生活质量差，家庭及社会经济负担重。 心脏康复是指为改善患者生活质量、促进心血管疾病的康复并维持最佳的身心及社会健康水平，而通过协同多学科以药物、运动、咨询等手段，对心血管疾病患者采取的一项综合措施。直到二十世纪初，卧床休息都被认为是疾病康复的主要手段，急性冠心病患者会被要求卧床休息6周[2]。1979年，Lee等在一项对18名合并冠心病的心衰患者的研究中第一次证明了适度运动是安全的，并且可以改善患者的生活质量[3]；随后，关于心脏康复对心血管疾病安全性及有效性的临床试验逐渐开展；2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会发布的心力衰竭管理指南将以运动为基础的心脏康复用于改善稳定期心力衰竭患者心功能做出I类证据A级的推
荐[4]。至此，基于运动的心脏康复（exercise-based cardiac rehabilitation, EBCR）被正式推荐用于心力衰竭患者的临床诊疗。尽管EBCR有诸多益处，但其参与率依旧很低。本篇综述旨在总结CHF患者EBCR的发展现状，并探讨未来可能的研究方向。 1.基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者死亡率及住院率的影响 在过去几十年，有大量临床试验在探索EBCR对CHF的影响。影响最大的HF-ACTION，是一项多中心随机对照试验，该试验纳入了82个医疗中心2331名射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）患者，干预组在常规治疗基础上给予有氧运动训练，平均随访30个月，结果显示全因死亡率、全因住院率以及心血管相关死亡率和心衰相关住院率较常规治疗组下降，但这种差异仅在校正基线的射血分数、房颤病史等因素后存在[5]。虽然该研究的结论认为以运动为基础的EBCR对CHF是有益的，但存在一定的局限性，该试验平均年龄59岁，低于多数CHF患者年龄；试验中女性仅占28%，；没有纳入射血分数保留的心力衰竭患者(heart failure with reserved ejection fraction, HFpEF)；此外，干预组患者运动依从性不高，常规治疗组患者日常也会进行不同程度运动。 后续临床试验中EBCR对CHF住院率及死亡率影响结论并不一致。
2019年心脏康复中心 申报表 (三级医院使用) 单位名称： 学科主任： 通讯地址： 邮政编码： 电话： 中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会 中华医学会心血管病学分会 中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会
填表说明 一、本申请表所填写内容必须真实有效。 二、申报单位必须符合申报条件，具体申报条件见下页。 三、拟申报心脏康复中心的单位，必须实际开展心脏康复工作一年以上方可申请。 四、申报书用A4纸打印，并在左侧装订成册，一式3份。申报单位名称必须与单位公章名称相一致。 五、申报需要提供场地照片、设备照片。心脏康复医师、心脏康复治疗师、心脏康复护士提供医师、护师执业证及资格证书复印件，及心脏康复培训结业证书复印件。医院营业执照、活动记录、培训记录、进修证书、学会任职等证明材料均须提供复印件，一式一份装订成册，附于申请表后方。 六、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会、中华医学会心血管病学分会、中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会对本表有最终解释权。
申报条件 一、心脏康复中心的组织要求 1、由心内科专业背景的临床医师（副高以上）担任心脏康复中心主任，主持心脏康复中心的日常工作及重大决策，负责协调心内科，康复科、内分泌、体检中心、神经内科、心胸外科、营养科、心理科、急诊科等学科，并具有相应的组织架构和责任分工； 2、心脏康复中心必须正式运营12个月或以上才能申请认证。 二、心脏康复中心的配套场地 1、场地要求：具备可以评估、治疗和随访患者的场所（门诊/病房）；并具备急救单元 2、评估场地：应具备至少20～40平方米心肺运动评估室； 3、训练场地：应具备30-60平方米的运动训练场地。 三、心脏康复中心设备要求: 1、训练设备：具有一种或者一种以上的有氧训练、抗阻训练、平衡柔韧性训练器材。训练时要配备心电监护系统。 2、运动评估设备：应具备运动心肺测试系统一套和六分钟步行试验。 3、急救设备及药品：心脏电除颤仪、心电图机、血压计、体重计、供氧设施等。抢救车（备有急救药品：肾上腺素，硝酸甘油，多巴胺，阿托品）、可移动平车。 四、心脏康复中心人员配备： 1、心脏康复医师：1人或以上，具有我国医师执业及资格证书，一般从事心血管内科工作三年以上，并有在国内外(国内必须在学会培训基地至少进行3个月的培训)心脏康复中心进修三个月以上的工作经历可允许独立开展心脏康复工作。
心脏康复治疗对心力衰竭患者运动心肺功能的影响分析 发表时间：2018-04-17T14:56:13.490Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第3期作者：胡礼玉1 方文军2 [导读] 心力衰竭患者采用心脏康复治疗对其心肺功能有积极的影响，有助于保障患者的预后。 1.湘潭市第二人民医院心血管科湖南湘潭 411100； 2.湘潭市第二人民医院康复科湖南湘潭 411100 摘要：目的观察给予心力衰竭患者采用心脏康复治疗对其心肺功能的影响。方法在心力衰竭患者中择71例随机分为心脏康复组（36例）和常规治疗组（35），分别行心脏康复治疗+常规治疗和单纯常规治疗，分析不同治疗方法对患者心肺功能的影响。结果在LVESV、 LVESD、LVEDD、LVEF、LVEDV方面，两组数据于治疗前不存在统计学差异（P>0.05）；治疗后，心脏康复组的LVEDV、LVESV、LVEF水平均显著增加，且高于常规治疗组（P<0.05）；在VCmax、FVC、FEVl方面，心脏康复组与治疗前相比有所升高，但差异不显著，无统计学意义（P>0.05）；在MVV的变化方面，心脏康复组不仅高于治疗前，还比常规治疗组高（P<0.05）。结论心力衰竭患者采用心脏康复治疗对其心肺功能有积极的影响，有助于保障患者的预后。关键词：心肺功能；心脏康复治疗；心力衰竭 前言 心力衰竭一般是以两肺底部存在哮鸣音和湿干啰音、肺水肿、呼吸困难、乏力、咳嗽等为主要临床症状，病情发展严重时，还会导致心肺感染等，进而威胁该疾病患者的健康安全[1]。通常，临床采用药物治疗的方法（如β受体阻滞剂、曲美他嗪、美托洛尔等）可取得良好疗效。但研究表明，在药物治疗的基础上指导患者开展能促进心脏功能康复的运动治疗，可获取更好的临床预后[2]。因此，本文给予心力衰竭患者采用心脏康复治疗法，并分析了其对患者心肺功能的影响，具体如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 在心力衰竭患者中择71例随机分为心脏康复组（36例）和常规治疗组（35）；时间：2016年7月～2017年7月。心脏康复组中，年龄平均为61.28±1.36岁；平均病程为3.25±1.08年；心功能的分级均为Ⅰ级、Ⅱ级，例数分别为15例、21例。常规治疗组中，年龄平均为61.81±1.04岁；平均病程为3.02±1.14年；心功能的分级均为Ⅰ级、Ⅱ级，例数分别为16例、19例。在心功能分级等方面，两组数据无统计学差异（P>0.05）。 1.2方法 心脏康复组和常规治疗组分别行心脏康复治疗+常规治疗和单纯常规治疗。常规治疗的方法：给予心力衰竭患者采用β受体阻滞剂（每次10mg，1日3次）、曲美他嗪（每次30mg，1日3次）、美托洛尔（1次50mg，1日3次）等药物治疗，并密切监测患者的体征情况。同时加强患者的心理疏导、饮食干预、用药干预等。心脏康复治疗的方法：①以视频的方式将八段锦、六字诀、五禽戏、易筋经播放给患者，并详细讲解上述运动训练开展的重要性。②引导患者按照视频中的动作讲解进行练习，如患者的动作不规范，则应及时纠正，直至动作到位，以确保训练的效果。训练的时间应选择在每日下午患者接受治疗完毕之后进行。注意锻炼的强度应循序渐进，避免高强度的训练而导致患者出现不适；同时，每次训练的持续时间应控制在30min至1h左右，避免时间过长。③在患者进行运动训练的过程中，应密切观察其病情情况，如患者出现疼痛、呼吸困难等不适症状，应立即停止训练，并给予相应的措施进行有效处理。④向患者家属说明坚持健身操、有氧运动等的必要性，并教授其训练的方法，认真讲解注意事项等，以提高患者家属的配合度，并监督患者每日完成一定的训练量；另外，告知患者家属如出现异常症状，应立即返院检查，从而提高患者的训练依从性。⑤给予为期1年的随访。 1.3观察指标 对两组在LVESV（左心室收缩期末容量）、LVESD（左心室收缩期末内径）、LVEDD（左心室舒张期末内径）、LVEF（左心室射血分数）、LVEDV（左心室舒张末容积）、FVC（用力肺活量）、FEVl（第一秒用力呼气容积）、VCmax（最大肺活量）、MVV（最大通气量）的情况进行分析。 1.4统计学处理 研究相关数据用SPSS18.0统计学软件处理，计数资料和计量资料（心肺功能指标）分别以（%）、（）表示，并行、t检验。若P<0.05，则存在统计学差异。 2.结果 2.1患者心功能的情况 见表1。在LVESV、LVESD、LVEDD、LVEF、LVEDV方面，两组数据于治疗前相比均不存在统计学差异（P>0.05）；治疗后，心脏康复组的LVEDV、LVESV、LVEF均显著增加，且高于常规治疗组（P<0.05）。 2.2患者肺功能的情况 见表2。在VCmax、FVC、FEVl方面，心脏康复组与治疗前相比有所升高，但差异不显著，无统计学意义（P>0.05）；在MVV的变化方面，心脏康复组不仅高于治疗前，还比常规治疗组高（P<0.05）。注：与常规治疗组、治疗前相比，＊＃P<0.05。
心脏康复护理对心力衰竭患者的应用效果观察 发表时间：2019-04-04T12:27:31.367Z 来源：《医师在线》2018年23期作者：曲慧[导读] 对比分析2组患者护理前心脏各项指标、护理前运动心肺功能，差异不显著（P＞0.05）。结论：心力衰竭患者实施心脏康复护理，效果显著。 （山东省高唐县梁村镇卫生院； 252870）【摘要】目的：分析心力衰竭患者实施心脏康复护理的效果。方法：于2017年8月至2018年7月抽取58例心力衰竭患者，选自我院，随机双盲法均分，每组各29例，2组患者均行一般护理，实验组患者增加心脏康复护理。结果：与对照组患者进行对比，实验组患者护理后心脏各项指标、护理后运动心肺功能均显著改善（P＜0.05）；对比分析2组患者护理前心脏各项指标、护理前运动心肺功能，差异不显著 （P＞0.05）。结论：心力衰竭患者实施心脏康复护理，效果显著。 [ Abstract ] Objective: To analyze the effect of cardiac rehabilitation nursing for patients with heart failure. Methods: 58 patients with heart failure were selected from our hospital from August 2017 to July 2018. They were equally divided randomly and double - blind, with 29 patients in each group. Both groups received general care, while the experimental group received additional cardiac rehabilitation care. Results: Compared with the control group, the indexes of heart and cardiopulmonary exercise testing in the experimental group improved significantly after nursing ( P < 0.05 ). There was no significant difference between the two groups in heart indexes before nursing and cardiopulmonary exercise testing before nursing ( P > 0.05 ). Conclusion: Cardiac rehabilitation nursing for patients with heart failure is effective. 【关键词】心力衰竭；心脏康复护理；效果 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）23-0017-02 临床常见心力衰竭，发病率较高。入组58例患者，对“心力衰竭患者实施心脏康复护理的效果”进行了临床实验。 1 资料与方法 1.1资料 由我院临床诊断及治疗的心力衰竭患者中随机抽取58例，知情同意，选自2017年8月至2018年7月，根据随机双盲法分组，29例实验组患者中，男女比20：9，年龄60岁至78岁，中位年龄68.0岁；29例对照组患者中，男女比19：10，年龄61岁至77岁，中位年龄68.2岁。对比2组患者性别、年龄及病情等入组数据，差异不明显（P＞0.05）。 1.2方法 2组患者均行一般护理：护士应为患者提供健康教育及心理干预，耐心解答患者内心疑问，给予患者实施饮食干预。 实验组患者增加心脏康复护理：（1）护士应对患者体征进行密切监测，确保患者体内水电解质平衡，给予患者实施用药干预，做好患者健身操锻炼指导工作，选择关节操、有氧运动及慢走等项目来提升患者运动耐力及免疫功能。（2）护士应加强患者健康教育，为患者详细讲解康复运动原因、注意事项、关键点，严格遵照五禽戏、易筋经及八段锦等运动训练动作为患者提供正确指导，由小至大增加运动强度，根据患者身体具体情况逐渐增加运动时间，运动时，监测患者生命体征，若出现呼吸困难症状，应及时处理。（3）护士应叮嘱患者家属在患者出院后做好心脏康复运动监督工作，对运动强度及时间进行合理掌握。（4）护士应加强患者基础护理干预及心理干预力度，耐心与患者进行有效沟通，疏通患者不良情绪，鼓励患者积极运动，促使患者所处病室环境温湿度合适，禁烟禁酒，纠正患者不良生活习惯。 1.3效果分析[1] 利用心肺功能测定仪对患者运动心肺功能进行测定。 1.4统计学处理 本组研究根据SPSS19.0软件分析所有临床数据，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，若P＜0.05，提示统计学意义存在。 2 结果 实验得出，实验组患者与对照组患者进行对比，护理后心脏各项指标、护理后运动心肺功能均显著改善（P＜0.05）；2组患者护理前心脏各项指标、护理前运动心肺功能对比差异不显著（P＞0.05）。 表1 2组患者护理前后心脏各项指标对比
心脏康复治疗对心力衰竭患者运动心肺功能的影响研究 发表时间：2018-11-02T11:33:26.230Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第25期作者：朱筱婧[导读] 结论：心脏康复治疗心力衰竭，有助于改善患者心肺功能，效果显著，值得广泛推广。 湖南省中医药研究院附属医院长沙 410000 摘要：目的：分析研究心脏康复治疗对心力衰竭患者运动心肺功能的影响。方法：以2013年12月-2016年11月为时间段，随机选取本院收治的78例心力衰竭患者，所有患者在常规治疗的同时，配合心脏康复治疗，对比分析患者治疗前后的运动心肺功能。结果：对比心功能分级，治疗后Ⅰ、Ⅱ级所占比例高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）。对比6MWT、BNP水平，治疗后明显优于治疗前，差异显著（P<0.05）。对比心肺运动试验各指标，治疗前与治疗后差异显著（P<0.05）。结论：心脏康复治疗心力衰竭，有助于改善患者心肺功能，效果显著，值得广泛推广。 关键词：心脏康复治疗；心力衰竭；运动心肺功能；影响 心力衰竭，发病率与死亡率均较高，其中，高血压、高血脂、吸烟等是常见的诱发因素。目前，心力衰竭以常规治疗为主，虽然可控制病情，缓解临床症状，但在改善心肺功能方面，效果并不显著[1]。因此，临床医师开始致力于对心力衰竭心脏康复治疗的研究。基于此，为分析心脏康复治疗对心力衰竭患者运动心肺功能的影响，本院以78例心力衰竭患者为对象，均给予心脏康复治疗，取得了一定成效，现报道如下： 1一般资料与方法 1.1一般资料 随机选取2013年12月-2016年11月为时间段内本院收治的78例心力衰竭患者为研究对象，43例男性，35例女性，60-79岁为年龄区间，（71.4±5.92）岁为平均年龄。所有患者均符合心力衰竭诊断标准，对本次研究知情，且签署有相关的知情同意书。 1.2方法 本次研究的78例患者，均给予常规药物治疗，例如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂以及洋地黄类等。密切监测患者病情变化，以患者实际情况为依据，给予吸氧、维持电解质平衡等治疗，指导日常饮食，强化心理干预，叮嘱患者合理用药。 在常规治疗基础上，配合心脏康复治疗。住院期间，护理人员定期组织患者观看六字诀、五禽戏、易筋经等视频，介绍运动训练对康复的重要性，引导患者积极配合康复治疗。训练期间，要求患者各个动作到位，每日下午，结束治疗后，便进行练习。训练时，强度坚持由小到大的基本原则，避免因过度运动出现不适感，一次性锻炼时间不得过长。运动期间，护理人员密切观察患者病情变化，一旦出现呼吸困难、疼痛等症状，需马上停止，并给予对症处理。出院后，嘱咐家属陪同锻炼。每周，专业护士电话随访1次，指导患者训练，叮嘱患者坚持，若出现异常现象，需立即咨询。 1.3观察指标 （1）心功能分级：严格按照纽约心脏病协会（NYHA）相关标准，对心功能进行分级，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。（2）6min 步行距离（6MWT）与BNP（血浆脑钠肽）：待患者病情稳定后，以30m平直走廊为准，要求患者尽快步行，观察患者气促、胸痛等状况，监测6MWT水平。一旦出现呼吸困难、冒冷汗等现象，需终止试验。另外，采用乙二胺四乙酸盐（EDTA）抗凝管，采集5ml外周静脉血，通过荧光免疫法，检测BNP水平。（3）心肺运动试验：实验过程中，主要涉及的指标有最大摄氧量相对值（V02 max/kg）、最大氧脉搏（V02 max/HR）以及代谢当量（METs）。 1.4统计学方法 在EXCEL表格中，录入本次研究所涉及到的所有数据，采用SPSS20.0软件，用百分比（%），对计数资料进行表示，予以卡方（χ2）检查，用（x±s）对计量资料进行表示，予以t检查，其中，统计学意义用“P<0.05”表示。 2结果 2.1心功能分级 对比心功能分级，治疗前与治疗后差异具有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。 表1：治疗前、后心功能分级对比 2.3心肺运动试验指标 对比心肺运动试验各指标，治疗前与治疗后差异具有统计学意义（P<0.05）。如表3所示。
慢性心力衰竭患者的心脏康复（完整版） 近年来，我国慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）的患病率逐年增加，据流行病学资料显示，2003年中国流行病学调查发现中国成人心衰患病率为0．9％，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，人口老龄化的趋势也使我国未来发展为心衰的人群更为庞大。CHF预后不佳，其5年存活率与恶性肿瘤相仿。 心脏康复是一项综合的长期治疗，近年来，我国康复医学会心脏康复委员会提出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，此外医疗评估、纠正心脏危险因素、教育、咨询和行为干预极为重要。1990年Anonymous 针对心力衰竭患者提出了运动疗法。此后，临床发现限制运动的害处要比益处大，认为运动可以作为慢性心力衰竭常规治疗的一部分，特别是症状发生早期。随着心血管康复医学的发展，临床开始重视心力衰竭的运动康复治疗，并指出运动康复是心力衰竭康复治疗的核心。康复运动可增加骨骼肌毛细血管密度，提高骨骼肌力度及耐力；可扩大动脉血管管径，减小动脉管壁厚度；可以降低CHF 患者血浆及组织细胞因子，抑制内皮细胞凋亡，改善内皮功能，降低交感神经张力等；康复运动通过提高生活质量、减少住院率、降低病死率为心衰患者带来获益。
尽管ACC/AHA指南及2018中国心力衰竭诊断和治疗指南给予心脏康复IA类推荐，但研究数据显示心衰入院患者出院时心脏康复治疗比例仅为10%。康复运动适用于所有病情稳定的CHF患者，但需专业的心血管康复医师进行评估、治疗。康复运动前，首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，制订运动处方。CHF患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进行。 心力衰竭患者在慢性稳定期的主要症状是活动后气促、乏力、运动耐量的降低。2004年，对9项临床随机对照试验(共涉及801名患者，其中395名为运动训练组，406名为对照组)进行了荟萃分析研究，随访时间平均为705天，结果表明，运动训练组的病死率及再入院率均较对照组明显下降，生存时间较对照组明显延长。而且，运动训练对提高患者的生活质量也是显而易见的。HF-ACTION研究采用Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire(KCCQ)量表，结果证明运动训练时患者获得了具有统计学意义的自感健康状态的改善，这种改善在早期(3个月)出现并持续存在。证实科学的康复运动可以提高运动能力、降低心衰患者血浆儿茶酚胺的浓度，改善通气功能，改善血管内皮功能，提高心肌的适应性，提高患者的生存率，提高生活质量。目前美国心脏病学会（AHA）的心力衰竭治疗指南已把康复运动纳入常规慢性稳定型心力衰竭患者的治疗方法，同时制定了对运动康复进行的全面的评估标准和治疗方案。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由康复医师制订运动处方（选择
心衰的中医康复和健康指导 一定义 喘促不得平卧，尤以夜间为重；咳嗽、咳痰；头晕疲乏；浮肿尿少；甚者可出现颈静脉怒张。病位在心、肺、肝、脾、肾。 二生活起居指导 1.指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间，最好在上午、下午各有一次卧床休息或短暂睡眠的时间，以30分钟为宜，不宜超过1小时。 2.强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、面色苍白、紫绀、汗出、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。 （1）心功能Ⅳ级者：绝对卧床休息。1～2天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。 （2）心功能Ⅲ级：卧床休息，严格限制一般的体力活动。床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，室内步行。在日常生活活动方面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。（3）心功能Ⅱ级：多卧床休息，中度限制一般的体力活动，避免比较重的活动。室外步行，自行上1层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。 （4）心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。
增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在10小时内为宜。 3.恢复期可采用静坐调息法。有助降低基础代谢率，减少心脏耗氧量的功能。方法：患者取坐位，双手伸开，平放于大腿上，双脚分开与肩等宽，膝关节、髋关节匀成90度沉肩坠肘，含胸收腹双眼微闭，全身放松。病重者可盘坐于床上。有意识的调整呼吸，采用自然腹式呼吸，要求呼吸做到深、长、细、匀、稳、悠。呼气时轻轻用力，使腹肌收缩，膈肌上抬。呼气完毕后不要憋气，立即吸气，使胸廓膨胀，膈肌下移，腹壁鼓起，要求做到自然柔和，缓慢松弛，避免紧张。呼气和吸气时间之比为3:2，每分钟呼气10～15次，疗程视病情而定。三情志指导 1、指导患者注意调摄情志，宜平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。 2、劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除因此产生的紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，以利于疾病的好转或康复。 3、告知患者诱发心力衰竭的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，掌握相关的医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为。 四用药指导 1.内服中药 （1）根据医师诊疗要求，辨证施护指导中药汤剂及中成药服用方法，汤剂宜浓煎，每剂100ml分上下午服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效。红参、西洋参宜另煎，宜上午服用。 （2）中成药适用于慢性稳定期患者，宜饭后半小时服用，以减少胃
心脏康复和健康管理五 大处方介绍 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
体现心脏康复内涵,推动我国心脏康复和健康管理发展——心脏康复和健康管理五大处方介绍作者：胡大一[1] 丁荣晶[1] 单位：北京大学人民医院[1] 文章号：W100625 循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显着改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，导致心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，心脏病患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。 国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,1960年代开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50％。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显着提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。 1 现代心脏康复的内涵及演变
《基层高血压诊治规范》心脏康复整体医学理念管理高血压 伴随国人生活水平的提高，生活压力日益加大，高血压的患病率也在不断升高。我国高血压发病特点主要呈现为男性高于女性、城市高于农村、北方高于南方，近年来农村居民高血压病增长率的速度以明显高于城市居民，年轻人患病率逐渐上升，年轻化趋势。随着人们健康意识的提高，高血压的知晓率已达到51.5%、治疗率已达到46.1%，但控制率仍明显偏低，仅为16.9%。高血压的发病危险因素有很多方面，其中主要包括高纳低钾饮食、超重和肥胖、吸烟饮酒、精神紧张、缺乏锻炼以及年龄、家族史等因素。现代医学科学已经由传统的“生物医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”转变。高血压是一种生活方式疾病。健康的生活方式和平和心理状态无异于一种良药。帮助患者保持情绪稳定及轻松愉快的心态，提高心理素质，合理膳食，适量运动，戒烟戒酒，提高睡眠质量，养成良好生活习惯再辅之以药物治疗，才是控制血压的最佳模式。《中国高血压防治指南2018年修订版》指出：在任何时候，对任一高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者），积极干预其生活方式都是合理且行之有效的治疗方法，这个理念与心脏康复医学整体治疗理念一致。心脏康复医学涉及多个学科（包括心血管、营养、心理睡眠、运动医学等等），对患者心血管情况、运动能力、心理情况、睡眠质量、营养状况及烟草依赖性等方面做出综合评估，应用心脏康复五大处方（药物处方、运动处方、
心理睡眠心肺、营养处方及戒烟处方）技术整体干预及随访，提高患者生命质量，恢复身体、心理及社会功能，使患者真正回归家庭、回归社会。 一、药物处方 在为患者制定药物处方前，首先应明确患者是否有高血压，《中国高血压防治指南2018年修订版》将高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg。老年人收缩压≥140 mmHg 同时舒张压＜90 mmHg 称为老年人单纯收缩期高血压；既往诊断高血压，且目前正在使用降压药物的患者，即使测血压低于140/90 mmHg，仍诊断为高血压。我国将血压测量结果分为正常血压【收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg】、正常高值【收缩压120～139mmHg和（或）舒张压80～89mmHg】、1级高血压（轻度）【收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg】、2 级高血压（中度）【收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg】、3 级高血压（重度）【收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg】以及单纯收缩期高血压【收缩压＞140mmHg和舒张压小于90mmHg】。同时将高血压患者按其心血管风险水平又分为低危、中危、高危和很高危4 个层次。具体分级、分层及危险因素见附录1、2。
心肌梗死患者的心脏康复 心肌梗死发生后会对患者的身体及心理产生巨大的打击。心肌梗死后的患者需不需要静养？能不能运动？做什么样的运动？等都是困惑医务 人员、患者及家属的问题。 急性心肌梗死(acutemyocardial infarction , AMI)患者长期卧床会对机体产生不良影响。心脏康复可提高患者对治疗的依从性，提高心脏功能，改善生活质量，降低病死率。 心脏康复/二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，将心血管病预防管理措施系统化、结构化、数字化和个体化，通过五大核心处方[药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和戒烟限酒处方]的综合模型干预危险因素，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命。减轻心脏病的生理和心理影响，减少梗死和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态。本文结合2013年《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》，《中国心血管疾病康复/二级预防指南（－2015版）》、《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》及《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》对心肌梗死患者的心脏康复作出简明综述。
1、AMI心脏康复的内容 心肌梗死后心脏康复发展阶段分为住院期、恢复期、持续发展维持期和维持期等四期。药物、营养、心理、戒烟限酒贯穿始终。对于运动方面，住院期(I期)，急性心肌梗死发病后或心脏手术后住院阶段; 主要康复内容为低水平体力活动和健康宣教，一般为1－2周。恢复期(II期)，出院后回家或在疗养院; 主要康复内容为逐渐增加体力活动，继续接受宣教，以取得最佳疗效，并经职业咨询恢复工作，一般为8－12周。持续发展维持期(III期，监护阶段)，将患者依临床情况分低危、中危、高危3个组别，中、高度危险组列为必须监护和防止在康复过程中发生意外的重点对象，本期约持续4－12个月。维持期((III期，非监护阶段)，坚持冠心病的二级预防，进行合适的体育锻炼，是维持期康复疗效的主要内容。 2、AMI早期心脏康复对象 患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。 参考标准: (1)过去8h内无新发或再发胸痛; (2)心肌损伤标志物水平〔肌酸激酶( CK－MB和肌钙蛋自〕没有进一步升高; (3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性啰音); (4)过去8h内无新发严重心律失