《中医方剂学》学习笔记：辛凉解表之麻杏石甘汤

《中医方剂学》学习笔记：辛凉解表之麻杏石甘汤伤寒麻杏甘石汤，汗出而喘法度良，辛凉宣泄能清肺，定喘除热效力彰。

麻杏甘草石膏汤，四药组合有擅长，主治风热咳喘证，辛凉宣泄效力彰。

组成：麻黄6 克、杏仁9 克、生石膏24克、甘草6 克。

简称为麻杏石甘汤，出于《伤寒论》。

这个方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证。

全面地说是外感风邪，邪热壅肺证。

现在我们使用邪热壅肺是主要的了，所以主症现在作为肺热咳喘，是主要的了，应该是主症。

原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明。

由表入里过程当中，要化热，邪正斗争化热。

就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，郁而化热，导致邪热壅肺。

这个导致的邪热壅肺，从温病来讲也用麻杏石甘汤。

温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺。

但这个时候表邪未尽，就是说在这样的阶段邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里。

表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。

应该说不重，但运用这个方要针对表邪，有没有？有多少？还是要灵活运用的。

所以说麻杏石甘汤，虽然出在《伤寒论》，那实际上伤寒学派、温病学派都使用。

不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。

当然来的，起源的这个伤寒啦，寒邪也好，温邪也好, 它们程度和后来的病情影响、变化速度可以有一定的区别，但是从这种基本病机的形成，都是殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了，兼有表证。

但整方的用药，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合。

辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉。

同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主。

所以还是辛和凉的结合，所以把它归在这个辛凉解表剂里面。

从这个证的形成这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。

所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。

表邪未尽可以看得出浮脉了。

那总体上里热为主了，脉数了，所以浮数的脉。

邪热壅肺是这个方证主要的临床表现。

身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。

咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动。

热邪伤津产生口渴。

所以表里同病突出在里热，突出在肺热，突出在里热和肺热。

当然由于表可以有表邪未尽，里邪热壅肺形成，所以这里有个动态症状，而反映出由表入里不同的阶段，一些标志。

有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒还很清楚，很显著。

有汗汗越多就入里程度越重，热邪迫津外泄了。

苔薄白或者黄苔，也反映了邪在表的程度，和入里的程度，这个作为一种动态症状。

从功用来讲，这个方啊，辛凉疏表，清肺平喘。

清肺平喘这个方它是以此为主的，主要的应该说。

辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段。

这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成分，重视程度越来越少，主要是清肺平喘四大特点。

作为方义分析，这个方麻杏石甘四个药简单来讲，主要是掌握它的相互之间的组合关系，反映出了对后世很有指导意义的基本组合，很多基本组合，基本配伍的技巧。

这个君药，麻黄和石膏联合为君比较恰当。

麻黄之辛，石膏之寒，这种体现既合作，辛凉，有表邪，可以透表，又可以清肺热，宣肺气。

所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘。

石膏清热生津，解肌透邪，解肌透邪，透热。

石膏有散热、透热作用，解肌透热，同时清肺热，又能生津，生津是和甘草相配了。

杏仁这味药是降逆肺气，平喘咳的，这是多次碰到的。

甘草是既能益气和中，保护胃气不受大剂量的石膏影响。

避免寒凉伤胃了，又能够调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。

这个方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏、麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。

原方石膏、麻黄用量比例二比一，相辅相成指的是它的分工，一个宣肺散表；一个清热，就是解肌透热了。

麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。

相制相成啊，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。

得到石膏也不会助热了。

石膏得到麻黄不会过分凉遏，凉遏气机啊，这是它相制相成。

这种配伍在前面的我们说到，大青龙汤已经出现，麻黄二、石膏一这种配伍了。

这里麻黄一、石膏二，所以清宣当中以清为主，大青龙汤里又有清宣又有散表，但是以散表，治疗风寒表实为主。

麻黄、杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏了，一宣一降也反映一个基本组合。

石膏、杏仁相配何时常用它？肺热的咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。

石膏和甘草相配，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津啊，那石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来，实际上是一种间接生津。

人体津液的化生是在胃，饮入于胃嘛，胃为水谷之海。

胃中，肺胃有热，伤津很快。

这个津是后天以化生津液那个津了，伤津很快。

石膏清胃热可以保护津液，保护胃化生津液这个功能，所以这是一种间接生津。

历来就把这个作用从临床反映出来的结果归纳到石膏头上，说它既能清热，又能生津。

那石膏和甘草同用，那能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。

所以这个都是后世常用的一种基本组合了。

麻杏石甘汤和麻黄汤共同的药物相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤这个基础方的加味，或者麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。

因为作为两个方的主证来说，变化了，侧重点变化了，君药变化了，因为这个是麻黄、石膏联合为君，跟麻黄为君这个不一样。

从临床使用的一个基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用基本依据的，而且它的系列方剂，大青龙汤、三拗汤、华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其他方面侧重不同，随证加减组成一个方子。

而这麻杏石甘汤在临床使用的基本依据，应该以发热咳喘为主的，即使没有表证它也可以用的，所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。

所以这两个方的比较，就不能看它作为一个方是另一个方的相当于随证加减方一样，尽管就一味药之差，它是一种另组新方。

而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用侧重点也不同，在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，所以这个方从整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，这是它的突出功效，同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主了，它就不是以发散为主，所以麻黄的使用它功效发挥方向的侧重点也不同，这是这两个方从主治证候，整方这个功效和用药特点上的一个区别在运用方面来看，目前这个麻杏石甘汤主要使用基本依据是发热咳喘，苔薄黄，脉数。

那这里注意这个苔薄黄反映了它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据了。

一般来讲如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，即使有石膏和杏仁同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其他的药，或者另择新方了。

在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。

那么有汗无汗根据肺热的程度多少调整麻黄石膏的用量比例，同时现代使用应该说是多数情况下，不是以有没有表证作为依据了，发热咳喘是作为主要依据了。

因为一些方子经过从伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展，有变化。

我们方剂学它既要讲到原方的当时的治疗情况，也更要反映后来，后世直到现在普遍运用的情况。

在使用当中，当然这个风寒咳嗽，从整体这个证候来说风寒比较突出，热象不明显这个方是不适合用的，因为石膏量大，另一个方面痰热明显的，甚至痰热多的这个方都不适合。

在随证加减方面，麻杏石甘汤应该看作是一种基础方，它反映出来一种基本的治法，一宣一清一降，所以虽然四个药体现了很多基础的组合，运用当中很多要进行加味。

肺热如果重，以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏，而且肺热本身，咳喘比较厉害，咳喘反映得厉害，舌红，苔黄，脉数，桑皮、黄芩、知母这一类可以使用，直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热，但特别它侧重于清经热，解散经热。

如果外来的寒邪，外寒很明显，麻杏石甘汤，麻黄量增大，石膏量减少，比例上来讲。

但应该知道整个方来说还是以辛凉为主的，仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量，不可能这个方里麻黄用量里超过石膏，那就不对了，那应该另外找方子了，不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛，这就不适合了。

咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶苈子泄肺，同枇杷叶也能够降肺气，还能，这肺热，它还有一定润肺作用。

痰稠阻滞气机造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气又能清化痰热的药，结合起来，这是常用随证加减的一些方法。

后面附方有个越婢汤越婢汤中有石膏，麻黄生姜加枣草；风水恶风一身肿，水道通调肿自消。

金匮要略越婢汤，麻黄石甘与枣姜；发汗解表与利水，善治身肿风水伤。

组成：麻黄6两，石膏半斤，生姜3两，大枣15枚，甘草2两主治：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者当然从主治来说，和麻杏石甘汤相差还挺大，一个肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作都和一定外邪有关，但它这个风水挟热，从病机来说都和这种肺气失于宣降有关。

这个是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这是风水证。

而麻杏石甘汤，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证，所以在这个里边就体会这两个方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。

麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。

越婢汤，六两和八两的差别，四分之三；麻杏石甘汤一比二，那它只有二分之一，麻黄只有石膏量的二分之一。

前面大青龙汤往往麻黄是石膏的两倍，所以这三种配搭，比较完整的反映出来，麻杏石甘汤这麻黄杏仁相配不同比例以后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在此了。

因为在大青龙汤里，麻黄的主要作用方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证，在这个麻杏石甘汤里宣肺平喘，但整个方它是以清热为主。

这个方里面麻黄仍然有宣肺作用，宣肺目的应该说宣肺力量比这个麻杏石甘汤大。

因为它宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用，全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿, 治疗风水证。

由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大，还是这种基本结构。

所以一般麻黄石膏相配从三个方的用量比例来体会它，大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤。