博德的事故因果连锁论

事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。

一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。

海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。

这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。

事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。

尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。

尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。

博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

安全工程师《管理知识》知识点在当今复杂多变的生产环境中，安全管理成为了企业发展的重要保障。

作为安全工程师，掌握扎实的管理知识是确保工作有效开展的关键。

以下将为您详细介绍安全工程师在《管理知识》方面的重要知识点。

一、事故致因理论事故致因理论是研究事故发生原因和规律的理论。

常见的事故致因理论包括海因里希因果连锁理论、博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论等。

海因里希因果连锁理论指出，事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

该理论认为人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

博德事故因果连锁理论在海因里希理论的基础上，进一步强调了管理缺陷在事故致因中的重要作用。

他认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因，但管理失误才是根本原因。

亚当斯事故因果连锁理论则提出，事故是由人的不安全行为和物的不安全状态引起的，但造成人的不安全行为和物的不安全状态的深层次原因是管理上的失误。

二、安全管理的基本原理系统原理强调运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标。

整分合原理是指在整体规划下明确分工，在分工基础上进行有效的综合。

反馈原理要求管理过程中及时反馈信息，以便对管理活动进行调整和控制。

封闭原理则要求管理系统内部形成一个有效的封闭回路，使各环节相互制约、相互促进。

人本原理强调在管理中要以人为本，充分调动人的积极性和创造性。

动力原理认为管理必须有强大的动力，包括物质动力、精神动力和信息动力，以推动管理活动的持续进行。

三、安全管理计划安全管理计划是安全管理的重要环节。

制定安全管理计划时，需要明确安全管理的目标、任务、措施和步骤。

计划要具有针对性、可行性和可操作性。

在确定安全管理目标时，要结合企业的实际情况和法律法规的要求，制定具体、可衡量的目标。

事故因果论事故致因的重要理论之一。

事故因果类型有集中型、连锁型和复合型，还有多层次型。

几个原因各自独立，共同导致事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型”。

见图1。

图1 多因致果集中型有一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型”，见图2。

图2 因果连锁型某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型”。

单纯的集中型，或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的，见图3。

图3 集中、连锁复合型因果是继承性的，是多层次的。

一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，余类推。

见图4。

多米诺骨牌模型是事故因果论的模式之一。

图4 因果继承性示意图它是应用多米诺骨牌原理来阐述事故因果理论。

一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。

按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(设为A1)促成人为的过失(设为A2)；人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害(设为A3)；后者促成了意外事故A4(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡的事件A5。

五因素连锁反应构成了事故(A0)。

见图5。

图5 伤亡事故五因素伤害之所以产生是由于前面因素的作用。

在意外事件及伤害发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。

防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生(如图6)。

图6 移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例如P(A3)=0，则伤亡事故的概率P(A0)=0。

这时随机事件变为不可能事件，就可避免伤亡事故的发生。

由此可见，安全管理的中心应是防止人的失误造成的不安全动作或机械物质危害。

要防止事故，就应知道引起事故的本质原因。

为防止同类事故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。

明了事故原因的追踪系统，这对防止误作事故原因的结论，防止将预防措施引至错误的方向，都有着十分重要的意义。

博德事故因果连锁理论已有385 次阅读2014-9-1 05:50 |个人分类:安全管理| 连锁博德事故因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

博德事故因果连锁理论认为：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。

根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。

以下是博德理论的具体解释。

1 根本原因——控制不足/管理缺陷该理论的一个最重要的因素是安全管理。

在工业界，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故的发生既不经济，也是不现实的。

而通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力才能防止事故发生。

在安全管理工作中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。

它包括生产和安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任与职权范围的划分，职工的选择、培训、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修保养及设计，正常时及异常时的操作规程等等。

因此，安全管理者应明确在企业内部得到广泛承认的企业管理原则；安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则；控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能，安全管理中的控制主要是损失控制，其中包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，它是安全管理工作的核心。

安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。

由于管理上的缺陷,就能够使导致事故的基本原因出现。

企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性。

因此，安全管理是企业管理的重要一环。

2 基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。

6个常见事故致因原理（一）事故频发倾向理论（二）事故因果连锁理论（三）能量意外释放理论（四）轨迹交叉理论（五）系统安全理论（六）综合原因论（一）事故频发倾向理论少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。

如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。

通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。

（二）事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。

2.现代因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。

（三）能量意外释放理论1.能量意外释放理论概述1）能量意外释放理论的提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。

能量逆流于人体造成伤害分为两类：第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

3.事故防范对策（1）用安全的能源代替不安全的能源；（2）限制能量；（3）防止能量蓄积；（4）控制能量释放；（5）延缓释放能量；（6）开辟释放能量的渠道；（7）设置屏蔽设施；（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；（9）提高防护标准；（10）改变工艺流程；（11）修复或急救。

（四）轨迹交叉理论1.轨迹交叉理论的提出人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

2.轨迹交叉理论作用原理事故的发生发展过程：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。

（1）生理、先天身心缺陷。