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房颤心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。
房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80岁以上房颤患病率达7.5%。
此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。
[1]房颤分类的定义没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤；通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
按有无基础心脏疾病分为病理性房颤（房颤同时伴有其他基础心脏疾病）和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病），特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤，约占房颤患者的6%~15%。
疾病症状房颤常见的临床症状包括：（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
疾病危害房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。
房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。
房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。
栏目编辑：侯叔霞*****************房颤用药3大误区⊙蓬安县人民医院 林爱民房颤属于一种严重的心律失常，有人将其形容为“温柔的杀手”，因为它的症状并不十分明显，却是中风的罪魁祸首，应当得到我们的高度重视。
目前，临床主要采用药物治疗和电复律治疗、手术治疗3种方式治疗房颤。
其中，药物仍然是大多数房颤患者的最主要治疗手段，其目的包括预防血栓形成，控制心率，恢复窦性心律，以降低患者出现中风的风险。
但很多患者对药物治疗不重视，或存在一些认知误区，结果将自己置身于险境，应该加以纠正。
误区1：用阿司匹林抗凝房颤通常很少导致猝死，但危害却很大。
房颤发生时，心房有效的收缩功能消失，这导致心房内的血液淤积并可能形成血栓。
血栓脱落后，会随着血液流动，停在哪里，就可能会造成相应部位血管的堵塞，如脑栓塞和肺栓塞等。
在这些栓塞事件中，最常见的是脑栓塞，即人们常说的中风。
幸运的是，通过积极的治疗可以有效减少中风事件的发生。
目前，抗凝是国内外公认的预防房颤引发脑中风的最有效的治疗方式。
抗凝治疗是通过阻止心房中血液凝集成血块，达到预防脑中风的目的。
但很多房颤患者吃错了药——临床确诊房颤的中风患者中，多达7成人抗凝治疗时服用阿司匹林，仅2.7%的人使用华法林疗法，而前者对于房颤抗凝是基本无效的！阿司匹林抗凝抗栓，靠的是抗血小板凝结，因此可预防高血压、冠心病所导致的血管硬化、动脉血栓。
但是，房颤发作导致的血栓主要在心腔内的心房或是静脉内，是血液滞留淤积而形成，因此抗血小板凝结在此处无效。
事实上，在房颤抗凝治疗方面，华法林疗法才是目前公认最有效的，可使患者中风的危险性下降达68%。
误区2：因监测麻烦而放弃抗凝治疗华法林虽然可以大大降低中风发生的危险性，但其过量应用可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，故长期应用华法林需监测凝血指标（INR），并据此调整剂量，特别是用药初期，需要反复抽血化验。
许多患者因此不能长期坚持，甚至放弃抗凝治疗。
执业药师老年房颤患者抗凝治疗挑战与对策
执业药师在处理老年房颤患者抗凝治疗时可能会面临一些挑战。
以下是一些常见的挑战和相应的对策：
1. 高出血风险：老年人常常存在多种因素增加出血风险，如血管脆性增加、多用药和多种疾病的共同存在。
因此，对于这类患者，选择适当的抗凝药物和剂量是至关重要的。
执业药师应该密切监测患者的国际标准化比率（INR）或新型抗凝药物的效果，确保抗凝治疗在安全范围内。
2. 用药依从性问题：老年患者通常需要长期的抗凝治疗，并可能同时使用其他药物。
这增加了用药依从性的挑战。
执业药师可以通过教育患者和他们的家人，解释抗凝治疗的重要性，并提供一些简单易行的记忆辅助措施，如药物盒子标记或手机提醒。
3. 药物相互作用：老年人往往使用多种药物来治疗不同的疾病，这可能导致药物相互作用的风险增加。
执业药师应该仔细审核患者的药物清单，并与其他医疗专业人员合作，确保患者的治疗方案中没有潜在的相互作用。
4. 肾功能下降：老年人的肾功能往往会随着年龄的增长而下降，这可能会影响抗凝药物的代谢和排泄。
执业药师应该定期监测患者的肾功能，并根据需要调整抗凝药物的剂量。
5. 患者心理和认知问题：一些老年患者可能存在心理或认知问题，导致他们难以理解和遵循抗凝治疗。
执业药师可以与患者及其家人建立良好的沟通，并提供额外的支持和教育，以确保患者正确使用抗凝药物。
总之，执业药师在处理老年房颤患者抗凝治疗时需要面对多种挑战。
通过密切监测患者的治疗效果，提供药物依从性支持，并与其他医疗专业人员合作，可以帮助最大程度地减少这些挑战对患者的影响。
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
心房颤动抗凝治疗的误区_首都医科大学附属北京安贞医院_|马长生|_摘要心房颤动患者抗凝预防血栓栓塞非常重要，然而临床实践中出于对出血风险的担心以及频繁监测INR给患者带来的不便等原因，口服抗凝药（华法林）的临床应用严重不足。
抗凝策略不规范，甚至违背指南精神的情况仍时有发生，本文就临床中抗凝治疗的一些常见误区进行讨论。
SummaryWarfarin therapy reduces morbidity and mortality related tothromboembolism. Y et adherence to long-term warfarin therapy remains challengingdue to the risks of anticoagulant-associated complications and the burden ofmonitoring.Andinappropriate or even incorrect anticoagulation therapy is notuncommon. The present review will focus on some misunderstanding ofanticoagulation in AF in clinical practice.心房颤动（房颤）具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。
房颤患者发生卒中的风险是正常人的5～6倍，年发生率约为5％[1]。
口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使卒中的相对危险降低64％，疗效优于单用或双联抗血小板治疗。
三期临床试验结果表明新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）预防血栓栓塞的效果不劣于华法林[2-6]。
目前，房颤抗凝治疗的选择主要是基于卒中危险分层，详见表1。
但抗凝治疗不可避免会带来出血风险，华法林抗凝严重出血并发症发生率为1.3％/年～7.2％/年[7]。
临床实践中，对房颤抗凝重要性认识不充分、担心出血并发症、频繁监测国际化标准比值（internationalnormalized ratio，INR）等因素使得目前华法林的应用严重不足。
本文结合具体病例重点讨论房颤抗凝治疗中常见误区及危害。
1 误区一：卒中高危，视而不见患者，女性，62岁，持续性房颤，合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，曾发生过一次脑卒中。
直至最近一次术前心内科会诊，才开始用华法林抗凝。
该患者合并有多种卒中危险因素（脑卒中、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄）而未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因。
目前，大量临床研究为房颤患者抗凝策略的临床应用提供了坚实的证据。
一项荟萃分析[2]发现，相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中相对风险降低64％，抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22％，而调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险降低38％。
当前欧美房颤治疗指南[8-10]均推荐卒中高危患者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗。
临床实践中，房颤患者未采取抗凝治疗往往是由于医生对房颤血栓栓塞风险认识不足。
欧美注册研究发现，临床上约有40％～50％卒中的中高危房颤患者未接受华法林治疗[11-13]。
在我国，华法林应用率则更低，不到10％，约40％～60％的患者选择使用阿司匹林治疗，即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者，华法林使用率也仅20％[14]。
对出血并发症的担忧是华法林应用不足的主要原因之一，其他还包括：起效慢，安全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量，代谢受药物或食物影响等。
2 误区二：因华法林“麻烦”改服阿司匹林患者，男性，64岁，阵发性房颤，既往高血压病史，服用华法林1年后医生告之华法林需频繁抽血监测INR“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗，近1年内发生3次短暂脑缺血发作。
该患者的卒中高危因素为高血压，CHADS2积分和CHA2DS2-V ASc积分均为1分，指南建议首选华法林抗凝治疗，对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。
ACTIVE-W（AtrialFibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of V ascularEvents）试验[15]表明，在降低卒中风险方面，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40％）。
ACTIVE-A试验[16]表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28％。
但前者严重出血事件发生率增加，患者获益有限。
新近一项纳入132372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现，对于卒中风险高危者，阿司匹林治疗无效但出血风险并未降低[17]。
2006年日本的一项多中心随机对照研究入选低危非瓣膜病房颤患者接受阿司匹林治疗或无抗栓治疗，结果显示，阿司匹林组终点事件发生率3.1％/年，对照组终点事件发生率2.4％/年，该研究最终因阿司匹林不可能优于无抗栓治疗而提前终止[18]。
阿司匹林在房颤卒中预防中的地位还存在争议。
3 误区三：复律前未规范抗凝病例1：患者，男性，45岁，阵发性房颤，每次房颤发作持续2～3天，无危险因素，近一周房颤持续，拟行电转复前经食道超声发现左房血栓。
病例2：患者，男性，67岁，持续性房颤，高血压病史，2周前脑卒中后未留下严重后遗症。
经食道超声排除左房血栓后成功行房颤导管消融（术中电复律一次），术中活化凝血时间350～450s，从导管床移至平车时突然头昏，伸舌偏左，左侧肢体肌力降低；急诊磁共振排除脑出血，转外院治疗，脑血管造影示“小动脉栓塞”，治疗后未留下严重后遗症。
这两个病例强调了房颤复律前后抗凝的重要性。
RE-LY（Randomized Evaluation of Long-Term AnticoagulationTherapy）试验亚组[19]分析发现，复律前无论服用达比加群（150mg组：0.8％，110mg组：0.3％）还是华法林（0.6％）常规抗凝至少3周，复律后继续抗凝30天内卒中和体循环栓塞的发生率均很低。
Gallagher等[20]发现，复律前华法林持续抗凝3周后INR1.5～2.4者电复律时血栓栓塞发生率高于INR≥2.5者（0.93％vs0％，P=0.012），提示房颤复律前INR应维持在治疗范围内。
Berger等[21]对32项研究进行回顾分析，发现98％血栓栓塞发生在复律后的10天内，72h内发生风险最高，与心房机械功能尚未恢复有关。
2012年美国胸科医师协会第9版抗栓治疗与血栓预防指南（American College of Chest Physicians，ACCP-9）[8]建议：房颤持续时间未知或房颤持续＞48h，需要用药物或电复律患者，复律前应服用华法林(INR2.0～3.0)至少3周。
复律后继续抗凝至少4周，然后根据卒中风险分层决定是否长期抗凝。
复律前若明确房颤持续时间＜48h，使用普通肝素或低分子肝素后即可复律。
ACUTE（Assessment of Cardioversion UsingTransesophagealEchocardiography）试验[22]入选了1222例拟行电复律的房颤患者，随机对比了经食管超声介导下心脏电复律方案与常规抗凝的安全性，结果发现两组栓塞事件发生率（0.8％vs. 0.5％）并无差别，但经食管超声介导组复律前准备时间更短。
复律前经食管超声检查排除左房血栓可作为常规至少3周抗凝的替代方案。
4 误区四：INR达标剂量就是维持剂量患者，男性，79岁，体检时发现房颤，第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗（3mg/d）并告之3天后查INR。
该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3，患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR。
半月后，患者出现昏迷，磁共振证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后死亡。
ACCP-9建议[23]华法林抗凝者初始可给予负荷剂量10mg/d，2天后检测INR并调整用量。
但目前尚无研究证实这种给药方法是否适合亚洲人群。
2010年，我国心房颤动-目前的认识和治疗建议推荐的华法林初始剂量为2.5～3.0mg/d，2～4 d起效，5～7d可达治疗高峰。
因此，初始治疗时应每周监测INR1～2次，稳定后每月复查1～2次[24]。
该患者第3天INR即达标提示该剂量远高于其合适的维持剂量。
定期INR监测是预防出血的重要措施。
在美国，通常每4周门诊测定一次，而在英国可延长至3个月。
一些研究发现如果患者INR值稳定在治疗范围内（至少近3月INR值基本一致而不用调整华法林剂量），延长检测时间间隔至8周并不增加出血和血栓栓塞风险。
Schulman等[25]发现，对于近6个月未调整华法林剂量的患者，每12周检测一次INR与每4周检测一次的治疗窗内时间、严重出血、血栓栓塞、死亡等终点事件之间并无差异。
ACCP-9建议INR长期稳定者可将监测时间间隔延长至12周。
但需要强调的是，降低监测频率的前提是INR值长期保持稳定。
Schulman等[26]发现华法林剂量至少稳定3月时，INR偶尔超出治疗窗（波动在1.6～3.6之间）的患者调整华法林用量后第2周INR值与未调整者并无差异。
ACCP-9建议INR长期稳定者，INR偶尔波动在治疗窗外不超过0.5时可暂不调整华法林用量，但需在1～2周后复查INR。
既往研究提示，INR4.5～10而没有出血表现者，给予维生素K后INR可迅速降至正常范围，但严重出血与血栓栓塞发生率较安慰剂并无明显差异[27,28]。
一项队列研究入选了107例口服抗凝药后INR＞10但无出血表现者，停用华法林的同时口服维生素K 2.5mg，90天时严重出血发生率仅为3.9％[29]。
另一项同样观察INR＞10但无出血表现的干预研究中，停用华法林的同时口服维生素K2mg后至第3天，INR＞5者的比例小于仅停用华法林者(11.1％vs46.7％)，提示加用维生素K可能更为安全[30]。
ACCP-9建议，INR4.5～10时，若无出血，仅需停华法林，不建议常规用维生素K；INR≥10时，若无出血，停华法林同时加用维生素K。
若发生严重出血应首选凝血酶原复合物，维生素K5～10mg缓慢静注，并补充凝血因子。
另外需要注意的是，随年龄增大，抗凝治疗严重出血风险增加。
年龄大于85岁房颤患者抗凝后颅内出血风险是70～74岁者的2.5倍[31]。
AFFIRM（AtrialFibrillation Follow-up Investigation of RhythmManagement）试验中，严重出血者年龄平均为72.3岁，年龄每增加1岁，严重出血并发症的风险增加约5％[32]。
